COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION POLYCLINIQUE DU SIDOBRE. Chemin Saint-Hippolyte CASTRES

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1 COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION POLYCLINIQUE DU SIDOBRE Chemin Saint-Hippolyte CASTRES Octobre 2006

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ... p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION... p.10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL... p.11 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé... p.14 II.2 Modalités de suivi... p.14-2 / 15-

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION» Le «compte-rendu de certification» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées cidessous. I. QU EST-CE QUE LA CERTIFICATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE? La certification est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure de certification est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS LA CERTIFICATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3 / 15-

4 QU APPORTE LA PROCEDURE DE CERTIFICATION? La procédure de certification favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITE DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ETABLI LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? La procédure de certification d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* de certification proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel de certification est disponible sur le site Internet de la HAS -4 / 15-

5 LES REFERENTIELS DE CERTIFICATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite de certification») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure de certification, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport de certification» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu de certification est élaboré à partir du rapport de certification. -5 / 15-

6 DEROULEMENT D UNE PROCEDURE DE CERTIFICATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport de certification par la HAS. Élaboration du compte-rendu de certification -6 / 15-

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? Le compte-rendu de certification contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure de certification, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRECIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITES DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus de certifications des établissements de santé ayant conclu leur procédure de certification sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS -7 / 15-

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Polyclinique du Sidobre Situation géographique Ville : Castres Département : Tarn Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, hôp. local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu Privé Établissement à but lucratif -8 / 15- Région : Midi-Pyrénées 124 lits et 12 places répartis comme suit : - 42 lits de médecine et 3 places ; - 82 lits de chirurgie et 9 places ; - 8 lits d Unité de proximité, d accueil, de traitement et d orientation des urgences (UPATOU). Monosite La chirurgie générale, dont la chirurgie cancérologique, est le pôle d activité principale. 8 lits d UPATOU, accueille les urgences médicochirurgicales et traumatologiques Réseau de cancérologie avec ONCOMIP Réseau de soins palliatifs AC-COORD 81 Observatoire régional des urgences ORUMIP Centre de coordination de lutte contre les infections nosocomiales (CCLIN) du Sud-Ouest Conventions et contrats de relais dans le cadre de l UPATOU La majorité des patients proviennent de Castres, Mazamet et du département du Tarn La polyclinique du Sidobre est issue du regroupement de deux cliniques castraises. Celle-ci a été autorisée à fonctionner le 17 décembre 1990, dont sa capacité d alors était de 125 lits. En juin 1992, l établissement a

9 obtenu par arrêté, le classement de 6 lits en soins particulièrement coûteux. Par la suite 9 places de chirurgie ambulatoire et 3 places de chimiothérapie sont venues compléter la capacité d accueil. En février 1997, la clinique du Sidobre et la clinique des Lices décident de se rapprocher en créant la société des cliniques de Castres. Une transformation et des échanges d activité s effectuent entre les deux établissements. En février 2000, la polyclinique du Sidobre obtient l autorisation d un service d urgence UPATOU comprenant 8 box d UHCD. Par décision de l Agence régionale de l hospitalisation (ARH) du 1 er juillet 2003, les deux cliniques sont autorisées à se regrouper sur le site du Sidobre, l activité sera alors uniquement médicochirurgicale. La capacité actuelle de la polyclinique du Sidobre de 136 lits et places sera portée à 168 lits et places à l issue du regroupement. Les travaux d extension engagés, sont en cours d achèvement pour juin / 15-

10 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION La présente procédure de certification concerne : - La Polyclinique du Sidobre sise Chemin Saint-Hippolyte Castres. Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure de certification en date du 27 décembre Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 30 mai au 2 juin 2006 par une équipe multiprofessionnelle de 3 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en octobre Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, La Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure de certification. -10 / 15-

11 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient Les principes de la charte du patient hospitalisé sont pris en compte par l établissement. Les professionnels sont sensibilisés au respect de ces droits. Le patient reçoit les informations nécessaires concernant l évolution de son état de santé. Le recueil du consentement doit être systématisé. La recherche de l avis du mineur doit être développée. Des mesures sont en place afin de respecter l intimité du patient. Des mesures concernant le respect de la confidentialité au niveau des banques d accueil doivent être développées. Les locaux, y compris les locaux à risque, sont accessibles à tous. Des mesures afin de les sécuriser doivent être prises. Les réclamations font l objet d un suivi, les questionnaires de sortie sont analysés. La Commission de relations avec les usagers et la qualité (CRUQ) n est pas en place. I.2 Dossier du patient Il existe une politique du dossier du patient effective dans tous les secteurs d activité. Les modalités de tenue du dossier sont formalisées de la constitution à l archivage. Les règles de confidentialité sont rappelées aux nouveaux employés. Le rappel de celles-ci à l ensemble des salariés reste à être généralisé. Le contenu des supports d information du dossier hétérogène ne garantit pas la coordination optimale de la prise en charge du patient. La tenue du dossier est assurée de manière inégale concernant la traçabilité notamment au niveau des prescriptions médicales et de la réflexion bénéfice-risque. Celle-ci n est pas systématisée. La traçabilité des informations contenues dans le dossier du patient n est pas généralisée. L accès aux informations du dossier du patient est organisé, mais la sécurisation de l accès aux informations n est pas actuellement pas totalement garantie. Des actions permettant d évaluer et d améliorer le dossier du patient sont entreprises. -11 / 15-

12 I.3 Organisation de la prise en charge des patients La politique d organisation de la prise en charge des patients est déclinée dans les orientations stratégiques du contrat d objectifs et de moyens. L accès à l établissement est organisé et une politique d accueil du patient est mise en œuvre. La traçabilité de l évaluation initiale et régulière de l état de santé du patient est hétérogène selon les secteurs d activité. Sa généralisation n est actuellement pas assurée. Les besoins spécifiques du patient sont identifiés et pris en compte en particulier, la prise en charge de la douleur par l intermédiaire d un Comité de lutte contre la douleur (CLUD) actif. Les professionnels se coordonnent afin d apporter une prise en charge optimale et personnalisée du patient. La continuité des soins est assurée par la présence sur place d un médecin urgentiste et par un système d astreinte de l ensemble des spécialités. Si l organisation du bloc opératoire est effective, des règles de fonctionnement communes doivent être mises en place afin d assurer un fonctionnement sécurisé. Le bloc opératoire et l unité de surveillance continue doivent être coordonnés. Si le circuit du médicament est organisé, il reste à coordonner et sécuriser les règles de fonctionnement entre la pharmacie et les secteurs d activité en particulier en ce qui concerne la gestion des stupéfiants. Les règles de fonctionnement sont établies entre les services et les secteurs d imagerie et d analyse médicale. La sortie du patient est planifiée et coordonnée par les cadres des services, au besoin avec les services sociaux. La prise en charge des patients décédés est prise en charge et coordonné. Les professionnels utilisent couramment des protocoles thérapeutiques en particulier aux urgences, en cancérologie et en hygiène. Cette réflexion sur la création de protocoles diagnostiques doit être poursuivie. Les évaluations des pratiques professionnelles ont porté jusqu'à présent sur l hygiène. Elles ne sont pas encore ni développées, ni généralisées à l ensemble des secteurs d activité de l établissement. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité La polyclinique du Sidobre dispose d un projet d établissement déterminé dans le cadre de la restructuration sur son site des deux cliniques castraises. Le rôle et les missions du Conseil d administration (CA), de la Commission médicale d établissement (CME) et les instances représentatives du personnel sont en place. L établissement a défini une politique de communication interne et externe gérée par la direction. La polyclinique dispose d une stratégie financière pluriannuelle dans la perspective du projet d agrandissement structurel. Les outils nécessaires au contrôle de gestion permettant l implication des secteurs d activité restent à définir. Les relations intersecteurs d activité favorisant l amélioration continue de la prise en charge des patients doivent être formalisées. La structure organisationnelle des secteurs d activité de la polyclinique est en place. Les responsables de secteur d activité doivent être associés dans la formalisation et le suivi des objectifs. Les orientations stratégiques de l établissement sont évaluées annuellement au moyen d indicateurs définis dans le contrat d objectifs et de moyens. -12 / 15-

13 I.5 Gestion des ressources humaines Le projet social prend en compte le regroupement des deux établissements. Les besoins en personnels sont anticipés et les priorités de recrutement définies afin d intégrer le personnel du second site. Une personne assure la gestion des ressources humaines et ses missions sont définies. La gestion prévisionnelle des effectifs est assurée notamment pour la période estivale. Des fiches de fonction sont en cours de rédaction et le circuit de validation doit être défini. Un livret d accueil est remis au nouvel embauché. Des entretiens annuels d activité ont débuté au second semestre 2005 et sont à systématiser. Les professionnels bénéficient de formations et leur évaluation est informelle. L élection de nouveaux membres du Comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) en juin 2005 devrait permettre de renforcer les compétences de cette instance. Des évaluations ponctuelles sont réalisées et sont à développer. I.6 Gestion des fonctions logistiques La politique d approvisionnements et d équipements est définie au sein de l établissement. L organisation afin d assurer la sécurité et la maintenance des bâtiments, des équipements et des installations doit être renforcée. Le circuit restauration est organisé et doit être finalisé jusqu au chevet du patient. Le Comité de liaison alimentation et nutrition (CLAN) n est pas en place. La norme RABC est assurée entre l établissement et le prestataire de service. Le nettoyage des locaux et des équipements est organisé. Celui-ci doit être assuré dans son suivi. La fonction transport des patients est coordonnée dans l établissement par les brancardiers. Leurs compétences doivent être renforcées sur les connaissances à la qualité, à la sécurité et l hygiène. Le circuit des déchets est défini. La politique d évaluation du tri des déchets doit être mise en œuvre. La sécurité des biens et des personnes est coordonnée. Celle-ci doit être renforcée dans la prise en charge des patients en service médecine. La commission de sécurité a émis un avis favorable de fonctionnement en février Les professionnels sont insuffisamment sensibilisés à la sécurité incendie. Il n existe pas de politique d évaluation des prestations logistiques. I.7 Gestion du système d information Le schéma directeur du système d information est uniquement développé sous l angle de l informatisation. Celui-ci doit être généralisé dans son ensemble. Deux systèmes existent, mais ne communiquent pas entre eux. Un médecin est chargé du département d information médicale. L objectif de la T2A a permis de mener une réflexion sur les circuits des éléments du dossier du patient et doit permettre une évaluation de l exhaustivité des données du dossier du patient. Un projet de renouvellement du parc informatique est en cours. L institut national du cancer a répondu favorablement au projet de la clinique et accorde un financement pour le développement de la visioconférence dans le cadre des réunions de concertations pluridisciplinaires. -13 / 15-

14 I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques L établissement a défini la politique qualité de l établissement au travers d auto-évaluations successives définissant ses plans d actions qualité échéancés. La satisfaction des besoins des patients est recherchée au moyen d un questionnaire de satisfaction. Les statistiques mensuelles de satisfecit patients sont communiquées par la direction aux responsables de secteurs d activité. La gestion de la qualité permettant la maîtrise des processus, des métiers et des documents doit être renforcée dans son organisation. Des thèmes de prévention des risques sont identifiés dont il reste à les structurer dans un programme. La politique d évaluation du programme de gestion de la qualité et de prévention des risques doit être mise en œuvre. I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle Les vigilances sanitaires sont en place, les référents désignés. Le comité des vigilances n est pas établi. Des protocoles sont rédigés, diffusés, connus des professionnels. Des formations ont été dispensées. Le personnel médical a bénéficié d une sensibilisation à la déclaration d événements indésirables. Des évaluations sont réalisées en interne et par le biais du comité régional des vigilances. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux L établissement dispose d un Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN), formalisé depuis 2000, et d une équipe opérationnelle d hygiène. Les compétences des professionnels concernés sont connues dans l établissement. Une politique et un programme de maîtrise du risque infectieux chez les patients et les professionnels sont initiés et formalisés. Une stratégie de surveillance ciblée sur les secteurs à risque est organisée ; la surveillance et les actions de prévention du risque infectieux sont en place. Il existe un suivi de la consommation des antibiotiques dont les résultats sont partiellement analysés. La prise en charge des Accidents d exposition au sang (AES) est organisée avec la médecine du travail. Les protocoles de prise en charge sont à la disposition des salariés. Un système d assurance qualité est en place à la stérilisation ; une traçabilité complète est assurée. Le risque infectieux lié à l environnement est pris en compte, mais n est pas totalement maîtrisé. Il n existe pas de carnet sanitaire en ce qui concerne le réseau d eau à usage sanitaire. Le système d assurance qualité lié à la restauration est en place. Néanmoins l application de la méthode Hazard analysis control critical point (analyse des risques et maîtrise des points critiques)(haccp) jusqu au lit du patient n est pas assurée. Une politique d évaluation du programme du risque infectieux est effective et organisée. La hiérarchie de ses objectifs demande à être précisée. -14 / 15-

15 II DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé - Généraliser la traçabilité des évaluations de l état du patient, de son consentement et de la réflexion bénéfices-risques ; - Assurer le respect de la confidentialité des informations concernant le patient ; - Généraliser les prescriptions écrites, datées, signées ; - Formaliser les règles de fonctionnement du bloc opératoire ; - Généraliser les entretiens d évaluation à tout le personnel ; - Formaliser et évaluer le programme de prévention des risques et renforcer la gestion de la qualité. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure de certification. Considérant la dynamique qualité de l établissement, la Haute Autorité de santé décide qu il fait l objet des recommandations mentionnées ci-dessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure de certification. -15 / 15-