DEMANDE DE RÉDUCTION DE MINERVAL A transmettre au Service Social le plus rapidement possible et AU PLUS TARD le 1 er novembre 2010

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1 DEMANDE DE RÉDUCTION DE MINERVAL A transmettre au Service Social le plus rapidement possible et AU PLUS TARD le 1 er novembre 2010 PRESENTATION DE L ETUDIANT(E) Nom Prénom Date de naissance Matricule Université de Mons Faculté Nationalité Domicile légal N de Tél/GSM de l étudiant(e) N de Tél/GSM des parents.... SITUATION ACADÉMIQUE DE L ÉTUDIANT Inscription en Faculté Année Section Année de fin d études secondaires ).. Études accomplies après la fin des études secondaires Année académique Type(*) et année d études Résultats (*) supérieur universitaire ou supérieur non universitaire ETAT CIVIL ET SITUATION DE FAIT DE L ÉTUDIANT Célibataire. Marié(e). Oui Non Oui Non si oui, depuis le.. Séparé(e) Divorcé(e).. Veuf(ve). En concubinage avec déclaration de co-habitation légale à la commune Oui Non Si oui, date de la déclaration :. REDUCTION DES DROITS D INSCRIPTION.001 MISE A JOUR LE vendredi 7 mai

2 1. Si vous avez introduit une demande d allocation d études supérieures auprès de la Communauté Française pour INDIQUER le n de votre dossier du Service des Allocations d Études : (voir formulaire de demande de bourse) JOINDRE une copie du récépissé de la poste prouvant l envoi de votre demande de bourse par recommandé 2 Complétez obligatoirement le point A et, le cas échéant, le point B. A. Votre situation familiale et professionnelle n a connu aucun changement DEPUIS le 1 er janvier 2009 Composition de ménage de l étudiant (cochez la situation qui vous concerne) Etudiant isolé OU Etudiant + père mère frère(s) / sœur(s) nombre : conjoint autre(s) préciser :. JOINDRE : une composition de ménage récente Autres membres du ménage suivant un enseignement supérieur en (université ou haute école) père mère frère(s) / sœur(s) nombre : conjoint autre(s) préciser :. JOINDRE : preuve(s) d inscription ou indiquer le(s) n de matricule(s) si inscription(s) à l Université de Mons REMARQUES EVENTUELLES Revenus du ménage en 2008 (cochez la rubrique qui se rapporte à votre situation) revenus revenus de RIS Autres professionnels remplacement étudiant père mère conjoint autre(s) JOINDRE : une copie complète de l avertissement extrait de rôle (revenus 2008 exercice d imposition 2009) - 2 -

3 B. S il y a eu changement de situation APRÈS le 1 er janvier 2009 (précisez ci-dessous la nature de ce changement et cochez la situation qui vous concerne) date - séparation des parents de l étudiant(e).. - divorce des parents de l étudiant(e). - pension du père de la mère.. - prépension du père de la mère.. -perte d emploi du père de la mère de l étudiant du conjoint.. -décès du père de la mère du conjoint.. -mariage du père de la mère de l étudiant.. REMARQUES EVENTUELLES... DANS CE CAS JOINDRE une attestation de séparation, de divorce, de décès, de perte d emploi, de mise à la pension/prépension, de mariage, cohabitation légale. JOINDRE tout document officiel permettant d évaluer le revenu du ménage pour l année civile 2010 Date : Signature : Nombre d annexe(s) : Vous recevrez une réponse par courrier dans les meilleurs délais CICO/SERVICE SOCIAL Ruelle du Cerf Blanc, 4, 7000 MONS Tél : 065/ ou 065/ ou 065/ Fax : 065/ Service.Social@umons.ac.be PERMANENCES DES ASSISTANTES SOCIALES Matin Après-midi de 8h30 à 11h30 Lundi Mme LEBAILLY et Mme LALLEMAND Sur rendez-vous (*) Mardi Mme LEBAILLY et Mme BRUMAGNE Sur rendez-vous (*) Mercredi Mme LEBAILLY et Mme LALLEMAND Sur rendez-vous (*) Jeudi Mme LEBAILLY et Mme BRUMAGNE Sur rendez-vous (*) Vendredi Mme LEBAILLYet Mme LALLEMAND ou Mme BRUMAGNE Sur rendez-vous (*) FERMETURE DU SERVICE : du 15 juillet au 31 juillet 2010 inclus (*) Pas de rendez vous l après-midi du 1 er septembre au 31 octobre

4 DOCUMENTS A JOINDRE A VOTRE DOSSIER Veuillez joindre uniquement les photocopies de vos documents originaux Si vous êtes étudiant belge ou assimilé(*) Documents à joindre obligatoirement à votre dossier La composition de ménage (à retirer à l Administration Communale) La photocopie de la carte d identité recto-verso ou une copie recto-verso du CIRE (Certificat d Inscription au Registre des Etrangers) Une preuve d inscription de toute personne de la famille (l étudiant excepté) inscrite dans l enseignement supérieur (Université ou Haute Ecole) Si vous avez introduit une demande de bourse d études Une copie du récépissé de la poste prouvant l envoi de votre demande de bourse par recommandé Si vous êtes fiscalement à charge de vos parents L avertissement extrait de rôle des revenus des parents (exercice d imposition 2009 revenus de l année 2008) Tout document récent si vos parents ont connu un changement dans leur situation après le 1 er janvier 2009 (pension, chômage, CPAS, décès, séparation, divorce) Les attestations des revenus de remplacement ou du Revenu d Intégration Sociale (CPAS) doivent mentionner la date de début d indemnisation. Si vous êtes réfugié politique reconnu, joindre une attestation officielle du Haut Commissariat aux Réfugiés (HCR) Si vous êtes fiscalement indépendant de vos parents S il y a eu changement de situation APRÈS le 1 er janvier 2009 Attestation de séparation, de divorce, de perte d emploi, de mise à la pension/prépension, de mariage, de cohabitation légale. Les attestations des revenus de remplacement ou du Revenu d Intégration Sociale (CPAS) doivent mentionner la date de début d indemnisation. Tout document officiel permettant d évaluer le revenu du ménage pour l année civile Si vous êtes étudiant de l Union Européenne ou hors Union Européenne Documents à joindre obligatoirement à votre dossier (les documents réclamés doivent être complets et, traduits en français le cas échéant) La composition de ménage (faire compléter le document en page 5 ) La photocopie de la carte d identité recto-verso ou une copie recto-verso du CIRE (Certificat d Inscription au Registre des Etrangers) Une preuve d inscription de toute personne de la famille (l étudiant excepté) inscrite dans l enseignement supérieur (Université ou Haute Ecole) Si vous avez introduit une demande de bourse d études auprès du Service des Allocations d Études de la Communauté Française de Belgique Une copie du récépissé de la poste prouvant l envoi de votre demande de bourse par recommandé Si vous êtes fiscalement à charge de vos parents Si vous êtes fiscalement indépendant de vos parents S il y a eu changement de situation APRÈS le 1 er janvier 2009 Attestation de séparation, de divorce, de perte d emploi, de mise à la pension/prépension, de mariage, de cohabitation légale. Tout document officiel permettant d évaluer le revenu du ménage pour l année civile 2010 (*) Parents imposables en Belgique, étudiant(e) marié(e) à un(e) belge, réfugié(e) politique reconnu(e) - 4 -

5 COMPOSITION DE MENAGE A REMPLIR PAR L ADMINISTRATION DONT DÉPEND LE DOMICILE DE L ÉTUDIANT DOCUMENT CONFIDENTIEL RÉSERVÉ AU SERVICE SOCIAL ETUDIANTS DE L UMONS La présente attestation est destinée à compléter une demande de réduction des droits d inscription introduite au Service Social étudiants de l Université de Mons. Nom de l étudiant(e) : Matricule de l étudiant(e) : Adresse du domicile légal : Je soussigné(e), * * * * * Fonction Déclare ci-après l identité de toutes les personnes domiciliées à l adresse reprise ci-dessus. NOM, Prénom Date de naissance Nationalité Profession Etat civil Lien de parenté Fait à , le Cachet et adresse Signature Cico/Service Social, Ruelle du Cerf Blanc, 4, 7000 Mons 065/ ou 95 service.social@umons.ac.be - 5 -