Tabagisme : épidémiologie, prévention, dépistage, morbidité, co-morbidité, complications

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1 06/12/2013 MUNOZ Manon L3 Appareil Respiratoire Laurent Greillier Relecteur 10 6 pages Tabagisme : épidémiologie, prévention, dépistage, morbidité, co-morbidité, complications Plan : A. Tabac B. Epidémiologie C. Prévention D. Dépistage E. Morbidité F. Principes de l'aide au sevrage Objectifs : Expliquer les éléments de prévention et de dépistage des conduites à risques pouvant amener à une dépendance vis à vis du tabac. Diagnostiquer une conduite addictive au tabac. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient tabagique. Décrire les principes de la prise en charge au long cours du fumeur. A. Tabac Le tabac est une plante avec des larges feuilles qui sont séchées ce qui permettra la fabrication de cigarettes, cigares... Ce qui est toxique c'est la combustion des feuilles séchées, la fumée de tabac. Quand quelqu'un fume il y a 3 grands types de courant : Le courant principal primaire qui correspond à la fumée inhalée par le fumeur. Dans cette fumée il y a une phase gazeuse et une phase particulaire, ces particules sont nombreuses et très petites (95% ont une taille inférieure à 1 micron, elles vont donc pénétrer dans tout l'arbre respiratoire et peuvent même traverser les membranes et altérer les tissus en profondeur). Le courant latéral secondaire, c'est la fumée qui s'échappe du cône de combustion au bout de la cigarette, vecteur du tabagisme passif, la fumée est plus toxique que le courant primaire du fait que la combustion ne se fait pas complétement. Le courant primaire va se distribuer dans les poumons du fumeur (surface réduite) alors que le courant secondaire va se répandre dans l'air extérieur, il va être dilué. Le courant tertiaire est la fumée exhalée par le fumeur. Dans la fumée de tabac il y a plus de 4000 composés identifiés, dont de très nombreux sont toxiques et plus de 60 sont reconnus comme cancérogènes (donc très toxique) : Substances cancérogènes : essentiellement les goudrons (qui constituent une part importante de la phase sèche de la fumée de cigarette, le plus connu est le benzopyrène) et les nitrosamines (présents dans le tabac avant sa combustion et vont se retrouver dans la fumée). 1/6

2 Dans la fumée de tabac il y a de la nicotine qui n'est pas toxique mais c'est l'agent principal de la dépendance physique. Elle va se retrouver rapidement dans le sang après inhalation et va se fixer au niveau du cerveau sur des récepteurs de la zone de récompense ce qui va apporter le bien être au fumeur. Responsable du syndrome de sevrage. La quantité est variable selon le type de cigarette et la façon de fumer Le CO (monoxyde de carbone) va prendre la place de l'o2 (car plus d'affinité pour l'hémoglobine que l'oxygène), la quantité d'oxygène diminue ce qui entraîne une hypoxie tissulaire et donc des complications cardio-vasculaires notamment une ischémie. Les métaux lourds vont s'accumuler pendant des décennies (plomb, mercure, cadmium, polonium...) B. Épidémiologie En France, il y a entre 25 et 30% de la population adulte qui fume régulièrement, notamment les jeunes. Cela fait environ 13 millions de fumeurs en France et 1 milliard de fumeur sur la population mondiale. La proportion relative de fumeur est plus importante chez les sujets jeunes. Le tabagisme commence globalement à l'adolescence, or plus on commence tôt plus la dépendance est importante (le nombre de récepteurs cérébraux à la nicotine augmente beaucoup plus sous l'effet du tabac à l'adolescence). Il y a autant de fumeurs chez les hommes que chez les femmes. C. Prévention La prévention doit s'axer de manière privilégiée chez les jeunes donc il faut commencer tôt dès l'enfance. Plus le tabagisme est initié tôt plus la dépendance sera forte donc il faut éviter l'initiation ou du moins la retarder le plus possible. On commence par la prévention primaire dès l'école primaire par de l'information et dès le collège on essaye d'éviter les initiations. Pour cela on informe sur les méfaits du tabac. A l'adolescence les messages sont plus difficiles à faire passer. Au lycée, on est toujours dans la prévention primaire mais surtout dans la prévention secondaire (car beaucoup ont déjà commencé à fumer) pour essayer que ceux qui sont initiés ne deviennent pas des fumeurs occasionnels et encore moins des fumeurs réguliers et s'ils le sont devenus on va leur donner des informations sur l'aide au sevrage. Il faut également détecter les co-addictions qui sont fréquentes (alcoolisme, cannabis) car elles freinent les capacités de sevrage au tabac. D. Dépistage Le dépistage doit être systématique. Tout professionnel de santé doit pratiquer le conseil minimal, il va poser à tout le monde les questions suivantes : Fumez vous? Si oui, voulez-vous arrêter? Le simple fait de poser ces questions et de remettre ensuite une brochure d'information multiplie par 2 le nombre d'arrêt spontané. Il faut essayer de quantifier le tabagisme : la durée, l'intensité et le nombre de paquets années (nombre de paquets par jour x le nombre d'années de tabagisme). 2/6

3 Le tabagisme est une addiction, il entraîne donc : Un désir compulsif de consommer du tabac Une perte de la capacité à contrôler sa consommation Des symptômes de sevrage après période d'abstinence (humeur dépressive, insomnie, agressivité, difficultés de concentration) Une tolérance Un temps croissant consacré à la recherche ou à la consommation de tabac Une consommation malgré la connaissance des effets nocifs. Cette dépendance a 3 volets : Une dépendance physique liée à la nicotine, elle entraîne plaisir, relaxation, stimulation intellectuelle. Une dépendance psychologique : recherche des effets selon les situations (stress) Une dépendance comportementale : habitudes qui entraînent des situations dans lesquelles la personne a automatiquement envie d'une cigarette Pour aider les gens à réussir leur sevrage il faut travailler sur les 3 dépendances. Elles sont toujours présentes chez quelqu'un de façon plus ou moins importante. On doit mesurer la dépendance On utilise le test de Fagerström. Le fumeur doit répondre à 6 questions auxquelles sont attribuées des scores. Combien de temps après votre réveil fumez-vous votre 1ère cigarette? Dans les 5 minutes 3 De 6 à 30 minutes 2 De 31 à 60 minutes 1 Plus de 60 minutes 0 Trouvez-vous difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit? Oui 1 Non 0 A quelle cigarette de la journée vous serait-il le plus difficile à renoncer? La première 1 N'importe quelle autre 0 Combien de cigarettes fumez-vous par jour? 10 ou moins 0 De 11 à 20 1 De 21 à ou plus 3 Fumez-vous à un rythme plus soutenu le matin que l'après-midi? Oui 1 Non 0 Fumez-vous quand vous êtes si malade que vous devez rester au lit presque toute la journée? Oui 1 Non 0 Outil pour la prise en charge du sevrage. Plus le score est élevé plus la dépendance est forte. Mesure du CO expiré pour mesurer l'intoxication. Corrélation entre l'intensité du tabagisme et le taux de CO. Le non fumeur a un taux de CO expiré de 3 ppm. Quelqu'un qui fume 1 paquet par jour, cela va monter à ppm. Utilisé dans les consultations de suivi au sevrage. Utile aussi pour savoir si les gens disent la vérité. 3/6

4 E. Morbidité Toute cigarette est nocive. Au bout de 2 bouffées : altération de la membrane alvéolaire (qui devient plus perméable) Après 1 cigarette : diminution des mouvements des cils bronchiques, accélération du pouls et augmentation de la pression artérielle. Après 3 cigarettes : le risque de thrombose augmente (altération de l'endothélium). Le tabac est la 1e cause de mortalité évitable en France. Il y a plus de décès par an en France dus au tabac. Cancer (responsables de presque la moitié des décès dus au tabac): poumons, vessie, ORL, œsophage (ce sont les 4 plus liés au tabac), rein, sein,col utérin, pancréas. Complications cardio-vasculaires : pathologies coronariennes (angor, infarctus du myocarde), AVC, anévrisme de l'aorte abdominale, artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Maladies respiratoires : BPCO, aggravation de l'asthme, augmentation des risques d'infections, de fibrose pulmonaire et de Syndrome d'apnée obstructive du sommeil. Conséquences gynécologiques et obstétriques : Facteur de risque de Placenta praevia (localisation anormale du placenta), de retard de croissance intra utérin, de mort subite du nourrisson et d'infections respiratoires de la petite enfance. Digestif : œsophage (oesophagite, reflux gastro-oesophagien), estomac (ulcère), pancréas. Autres : notamment kératite, acné, retard de cicatrisation, retard de consolidation osseuse après chirurgie Aussi : le tabagisme passif multiplie par 2 le risque de cancer du poumon et augmente de l'ordre de 25% les maladies cardio-vasculaires notamment les infarctus. F. Principes de l'aide au sevrage Le cycle de Prochaska 4/6

5 La plupart du temps le fumeur est satisfait et quand il est en dehors du cycle (satisfait) quoi qu'on fasse on aura aucun impact dessus. On peut commencer à faire quelque chose quand le fumeur va envisager de s'arrêter. C'est plus fréquent de rechuter que de rester sevré. Si les gens rechutent ce n'est pas très grave, on va recommencer car le taux de succès du sevrage augmente proportionnellement à chaque tentative d'arrêt. Les principes : Éducation thérapeutique Agir sur les 3 composantes de la dépendance : médicaments (physique), psychothérapies (psychologique), thérapies cognitivo-comportementales (comportementale). Contrôler la prise de poids : le fumeur dépendant qui arrête va grossir. Le tabagisme augmente le métabolisme de base donc quand il arrête de fumer son métabolisme de base va moins consommer de calories mais le fumeur va garder les mêmes habitudes alimentaires. En plus, le fumeur a tendance à passer son manque sur la nourriture. Traitements pharmacologiques : Les substituts nicotiniques : En vente libre. Ils contiennent seulement de la nicotine, l'idée est de remplacer la cigarette très toxique par la nicotine non toxique mais responsable de la dépendance. 2 grands types : Les timbres (patchs) : ils vont diffuser de la nicotine de façon continue sur une période de temps. Cela va entraîner une dose de nicotine mais qui ne correspond pas au taux d'une cigarette (quand on fume on a un pic de nicotine) pour être le plus possible au dessus du seuil de dépendance. On a plusieurs dosages possibles sur les timbres. Les formes orales qui vont donner un pic (mais moins rapide que la cigarette), utiles pour les moments où le fumeur a un besoin important de fumer. Le plus souvent on associe les 2 formes. Fume < 10 cig/j cig/j cig/j > 30 cig/j Pas tous les jours Rien ou forme orale Rien ou forme orale Pas le matin Rien ou forme orale Rien ou forme orale Forme orale < 60 min après le lever < 30 min après le lever < 5 min après le lever Rien ou forme orale Forme orale Timbre forte dose Timbre forte dose +/- forme orale Timbre forte dose Timbre forte dose +/- forme orale Timbre forte dose +/- forme orale Timbre forte dose + forme orale Efficacité des substituts nicotiniques : On multiplie par 2 le taux de sevrage par rapport au placebo avec ces substituts. Timbre forte dose + forme orale Timbre forte dose + timbre moyenne dose +/- forme orale Buproprion (Zyban*) sur prescription Traitement antidépresseur initialement. Augmentation progressive puis 150 mg x 2 pendant 2 mois. Moins utilisé actuellement. Contres-indications : épilepsie, troubles du comportement alimentaire, antécédents de convulsion fébrile dans l'enfance, prise d'inhibiteurs de la monoamine oxydase. 5/6

6 Varénicline (Champix*) sur prescription Inhibiteur des récepteurs α2β4 de la nicotine. Il va saturer les récepteurs au niveau des zones de la récompense du cerveau. C'est un inhibiteur compétitif ce qui fait que la cigarette ne va plus faire d'effet, donc le fumeur ne prend plus de plaisir ainsi il aura tendance à arrêter. Multiplie par 3 les arrêts. Augmentation progressive puis 1 mg x 2 pendant 3 mois. Effets Indésirables : nausées, troubles du sommeil. Prévention des rechutes (50%) Valoriser les bienfaits de l'arrêt. Identifier et anticiper les situations à risque : thérapies cognitivo-comportementales. Quit-line (numéro à appeler quand on est sur le point de recommencer). Suivi avec 5 consultations de rappel. Conclusion Le tabagisme est un problème majeur de santé publique Il faut donc faire de la prévention primaire (pour éviter de s'initier au tabac) et de la prévention secondaire (pour faire augmenter le nombre d'arrêt). C'est une addiction avec 3 composantes : physique, psychologique et comportementale. On utilise la méthode des 5 A : Ask (on demande si il fume), Advice (conseiller d'arrêter), Assess (évaluer la dépendance), Assist (aider), Arrange follow-up (organiser le suivi pour prévenir les rechutes). Le prof nous a dit d'aller voir le site : 6/6