Pose mini-invasive d implants en oxyde de zirconium Étude clinique avec des exemples de cas

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1 ISO 9001 et Certification SWISS MADE La technique mini-invasive (sans lambeau) de pose d implants endo-osseux 1,2,3,4,5,6,7,8 est de plus en plus courante. Ses avantages sont indéniables: du fait de l absence de dénudation de l os sur la crête alvéolaire, la perturbation trophique inévitable lors du détachement du périoste dans la procédure conventionnelle, est exclue avec cette technique. 9,10,11 Le bénéfice pour le patient est important : la cicatrisation des tissus mous est plus rapide lorsque la structure anatomique physiologique est préservée, la durée de l opération est réduite, aucun œdème ne se forme et la douleur au niveau de la cicatrice est moindre. Pour les patients à risque, notamment ceux ayant une prédisposition hémorragique, l insertion transgingivale mini-invasive est souvent la seule option possible pour une restauration sur implant. Dans le même temps, l intervention s avère aussi plus difficile pour le chirurgien, car il doit en quelque sorte opérer à travers un «trou de serrure» et la planification peut parfois être plus fastidieuse. 12,13,14,15,16 Le champ opératoire étant réduit, le guidage sûr du foret n est pas possible sous contrôle visuel. Lorsque l intervention est réalisée par un praticien inexpérimenté, les perforations de l os et des tissus mous peuvent être des complications indésirables possibles, qui peuvent avoir des répercussions médico-légales. Dans les cas où une procédure mini-invasive est programmée, la prise de décision est simplifiée par la tomographie volumique numérique (TVN) ou la tomographie dentaire assistée par ordinateur. Lors de la planification de l intervention, ces modalités permettent de quantifier objectivement l étendue du déficit osseux, parfois difficilement identifiable cliniquement et de déterminer la dimension optimale de l implant ainsi que l axe d insertion avec toute la sécurité nécessaire. La transposition correcte sur le modèle de planification préalablement fabriqué permet de mettre au point un guide avec des douilles de forage. Pour la planification de l axe de l implant, la fabrication d un modèle en coupe sagittale sans l aide de l imagerie complémentaire ne suffit pas à elle seule en cas de déficit osseux attendu. Malgré toutes les réticences, l implantation mini-invasive d implants-vis est possible même dans les situations a priori délicates, et son avantage ne se résume par à l aspect marketing. Les résultats à long terme des implants en titane sont comparables à ceux obtenus avec la procédure conventionnelle. 17 On ne sait pas encore, en revanche, si cela est aussi vrai pour les implants en céramique. Matériaux et méthodes Dans le cadre d une étude longitudinale prospective (période d observation à ce jour : 6/2006 à 5/2008) dont nous allons évoquer les résultats préliminaires dans la suite de cet article, 22 implants Z-Look3 en oxyde de zirconium (Z-Systems, Constance, Allemagne) ont été mis en place selon une technique mini-invasive dans les groupes d indications suivants : 1. Remplacement d une à deux dents en cas de petite lacune, insertion immédiate après l extraction ou insertion en deux temps au plus tôt 4 à 6 mois plus tard. 2. Remplacement d une à deux dents en cas d arcade réduite (édentement terminal), insertion en deux temps seulement. Les patients traités sont 5 hommes (tranche d âge ans, âge moyen : 22,8 ans) et 10 femmes > 1

2 (tranche d âge ans, âge moyen : 42 ans). Les patients référés ont exprimé eux-mêmes le souhait de bénéficier d un implant en céramique ou cette option leur a été vivement conseillée. Il a été conseillé aux patients non référés chez lesquels les implants en céramique étaient tout particulièrement indiqués dans la région antérieure esthétique d opter pour ce type d implants. Dans 4 cas, il y avait une agénésie des dents 12 et 22, et dans un autre cas, de la dent 15. Les lacunes ont été ouvertes par un traitement orthodontique et restaurées avec une restauration temporaire. Quatre patients présentaient un édentement terminal dans les premier, deuxième, troisième et quatrième sextants en position distale de la deuxième prémolaire. Chez 6 patients, l une des incisives ne méritait pas Os inséré prélevé dans l alvéole de forage Os prélevé de l alvéole de forage Dent Implant Fig. 1 :: représentation schématique de l incongruence de l alvéole d extraction et de l implant. L espace crestal présent est rempli d os prélevé dans l alvéole de forage. d être préservée et a dû être extraite : l implant a été posé immédiatement dans 2 cas, et après 4 à 6 mois dans les 4 autres cas. Tous les patients étaient non-fumeurs, et aucun n était atteint de diabète ou d un déficit immunitaire (Tab. 1). Aucune sélection des risques n a été effectuée. La durée d observation après la restauration permanente des implants était d au moins 3 mois. Les restaurations sur implant de grande taille, et notamment les implantations réalisées après une augmentation du plancher sinusal ou les ostéoplasties avec onlay avec de l os autologue, n ont pas été incluses dans cette étude car la durée d observation semblait être trop courte pour cela (c est du moins ce que les résultats recueillis à ce jour laissent supposer). Comme la nature de la surface des implants céramiques en oxyde de zirconium actuellement commercialisés est fondamentalement différente de celle des implants en titane couramment employés, et étant donné que seuls les implants monoblocs sont actuellement autorisés, nous nous sommes méticuleusement pliés aux recommandations du fabricant, qui stipule que les implants doivent être protégés pendant la phase de cicatrisation. Tous les implants ont été protégés pendant 6 mois dans la mâchoire supérieure et pendant 3 mois dans la mâchoire > 2 Fig. 2a :: patiente âgée de 51 ans : la dent 21 ne mérite pas d être préservée, carie secondaire dans le canal radiculaire. Fig. 2b :: situation immédiatement après l extraction de la dent 21 et insertion immédiate d un implant Z-Look. Fig. 2c :: dent 21 provisoire longue durée après 4 semaines in situ.

3 Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Peter Stoll/Fribourg en brisgau inférieure contre les forces masticatoires d occlusion et d articulation avec surtout une déviation transversale des dents adjacentes ou contre la pression des tissus mous. Cette protection a été assurée par des barres embouties individualisées ou des dents provisoires longue durée sorties de l occlusion et évidées. En cas d implantation immédiate après l extraction d une dent ne méritant pas d être préservée, la direction du forage était généralement prédéfinie. Il était très important de sélectionner une longueur et un diamètre d implant permettant de préserver une stabilité primaire fiable. Le pré- Fig. 3a :: patient âgé de 18 ans : dent 21, ne méritant pas d être préservée, après un traumatisme frontal, réimplantation et traitement radiculaire à l âge de 9 ans, résorption radiculaire et ankylose, perte osseuse labiale, occlusion ouverte. Fig. 3b :: situation immédiatement après l extraction de la dent 21 et insertion immédiate d un implant Z-Look. Fig. 4a :: patiente âgée de 65 ans : lacune de la dent 21, 4 mois après l extraction, aplatissement des papilles déjà présent, perforation de la gencive. taraudage a généralement été évité. Du fait de l incongruence de l alvéole d extraction et de l implant, un espace est presque systématiquement observé entre l os et l implant dans le tiers coronaire. Cet espace a été comblé par l insertion d os spongieux prélevé de l alvéole de forage (Fig. 1). Pour soutenir l os transplanté, une suture en bourse a été réalisée sur le bord gingival. Dans les implantations en deux temps, l intervention a été réalisée sous anesthésie locale par Ultracain DS forte (Aventis) après un diagnostic et une planification préopératoires Fig. 3c :: dent provisoire longue durée avec épaulement d implant exposé en labial après 21 jours in situ. Si l implant était en titane, ce résultat aurait été une catastrophe. Fig. 4b :: retrait du punch gingival avec un porte-empreinte tranchant. Fig. 3d :: couronne définitive en oxyde de zirconium. La récession gingivale due à l absence de lamelle osseuse buccale s est améliorée sans aucune intervention. Fig. 4c :: insertion de l implant Z-Look après préparation du canal de forage. >3

4 > 4 Fig. 4d :: exposition non traumatique de l épaulement de l implant et préparation du moignon avant l insertion de la dent provisoire longue durée Fig. 4e :: dent provisoire 21 longue durée in situ Fig. 4f :: couronne permanente 21 en oxyde de zirconium in situ. Après le début de l anesthésie, une surface muco-périostée d un diamètre de 4 mm a été perforée pour chaque implantation conformément à l analyse préopératoire. Après détermi nation de l épaisseur de la muqueuse et pénétration de l os alvéolaire, le lit de l implant a été préparé selon une technique mini-invasive avec des forets pour céramique d oxyde de zirconium correspondant à l épaisseur de l implant. Toutes les implantations ont été effectuées sous traitement préventif périopératoire courte durée (une injection 45 min avant l opération) par Penicillin V oral. Aucun autre traitement n a été administré, sauf l analgésique usuellement administré après toute opération (paracétamol) (bien qu il n ait pas toujours été nécessaire). Un premier contrôle radiologique a été effectué immédiatement après la fin de l intervention. Puis, pour 20 implants (lacunes et édentement terminal), la dent provisoire longue durée évidée (en coquille d œuf) a été remplie de Trim (Bosworth Company, Illinois, États-Unis), adaptée au moignon, à nouveau retirée après polymérisation et mise en place avec Temp Bond (Kerr) après l élimination du surplus. Pour éviter tout contact avec les dents adjacentes, la dent provisoire longue durée a été légèrement sousdimensionnée au niveau occlusal et proximal. Enfin, une barre en résine emboutie a été mise en place, préalablement évidée au niveau de la dent provisoire. Pour deux implants (édentement terminal 1 x dans la mâchoire inf., 1 x dans la mâchoire sup., en distal par rapport à la 2e prémolaire), la dent provisoire longue durée a simplement été fixée temporairement sur la prémolaire, tandis que l élément d extension a été laissé évidé. Aucune barre emboutie n a été mise en place. Les visites de suivi clinique ont été effectuées une fois par semaine au cours du premier mois suivant l implantation, puis toutes les 3 à 4 semaines jusqu à la restauration définitive. Après un contrôle radiologique et après la préparation de l épaulement d implant conformément à la notice d utilisation du fabricant (contre-angle à vitesse rapide sous refroidissement suffisant à l eau, pression minime et nouveau (!) foret diamanté à bague rouge), les couronnes définitives en oxyde de zirconium ont été mises en place après 3 mois dans la mâchoire inférieure, et après 6 mois dans la mâchoire supérieure.

5 Résultats Dans ces conditions, aucun échec n a été observé pendant la période d observation, bien que nous ayons conscience qu il serait prématuré d émettre des affirmations sur la réussite à long terme de cette technique. Après le recours à la technique mini-invasive, aucun œdème ou saignement n a été rapporté, et les éventuelles douleurs postopératoires se sont manifestées seulement le soir de l opération ; aucun des patients n a dû être placé en incapacité de travail. Dans 2 cas, la barre emboutie mise en place pour la cicatrisation sans mise en charge de l implant a dû être remplacée, et dans un cas, le membre d extension évidé d une dent provisoire longue durée a dû être une nouvelle fois polymérisé. Dans 2 autres cas (un cas d implantation en présence d une agénésie de la dent 12 et un cas d implantation immédiate après l extraction de la dent 12 fortement angulée au niveau labiale), un détachement transitoire (léger «effet ressort») est survenu après environ 4 semaines. Dans les deux cas, la gencive ne présentait aucune inflammation, et il n y avait pas non plus de sécrétion purulente. Le contrôle radiologique n a pas non plus révélé d ostéolyse, c est pourquoi le retrait de ces implants n a pas été jugé nécessaire. Un resserrement progressif des deux implants a pu être observé au cours des semaines suivantes. Les deux implants ont été restaurés définitivement avec des couronnes en oxyde de zirconium et se sont avérés stables pendant la phase de suivi. Quelques cas sont présentés cidessous : Exemple 1 La patiente âgée de 51 ans a perdu la couronne à tenon 21. Un nouveau scellement n était pas envisageable à cause de caries radiculaires profondes. Comme la radiographie ne montrait aucune altération péri-apicale, la dent a été extraite et un implant en oxyde de zirconium a immédiatement été mis en place (Fig. 2a-c). Exemple 2 À l âge de 9 ans, le patient aujourd hui âgé de 18 ans a subi une luxation de la dent 21. Cette dent a été réimplantée et un traitement radiculaire a été effectué. Elle présente maintenant une résorption complète de la racine et une perte d os crestal. La dent a présenté un détachement de degré II. Le retrait du produit d obturation radiculaire étant nécessaire dans tous les cas, la décision a été prise de pratiquer une implantation immédiate selon une technique mini-invasive afin de ne pas aggraver l état de la crête déjà compromis. Exemple 3 Chez cette patiente âgée de 65 ans, la dent 21 a été extraite en raison d un kyste radiculaire important. Quatre mois plus tard, l alvéole d extraction présentait une structure osseuse suffisante et un implant Z-Look3 a pu être posé. À ce moment, un aplatissement des papilles avait déjà commencé. Indication classique d une implantation mini-invasive (Fig. 4a-f). Exemple 4 Cette patiente âgée de 17 ans présente une agénésie des dents 12 et 22 ; la fixation du bridge collé mis en place pour combler cette lacune dentaire a dû être renouvelée. Les lacunes avaient une largeur d à peine 6 mm, c est pourquoi des implants à diamètre réduit (3,25 mm) ont été choisis. Comme les dents adjacentes sont légèrement dysplasiques, le diastème médian n a pas été corrigé par un traitement > 5

6 Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Peter Stoll/Fribourg en brisgau orthodontique et l élargissement des dents 11 et 21 a été préféré pour des raisons esthétiques (Fig. 5a-f). Exemple 5 Cette patiente de 42 ans présente un édentement terminal distal au niveau de la dent 15, avec toutefois une quantité osseuse suffisante. Les deux prémolaires 14 et 15 nécessitaient une couronne et ont été restaurées avec une dent provisoire longue durée solidarisée avec une extension distale en 16. L élément d extension a été évidé et sorti de l occlusion. Après l implantation mini-invasive d un implant molaire Z-Look3, la dent provisoire longue durée a été à nouveau fixée sur la 14 et la 15 avec du ciment temporaire. Une barre emboutie n était pas nécessaire pour la cicatrisation sans mise en charge de l implant (Fig. 6a et b). >6 Discussion Les résultats de notre étude ont montré que la technique d implantation mini-invasive, et ce même pour des implants en oxyde de zirconium, est un avantage certain pour le patient en termes de confort et n entraîne pas d inconvénient durant la cicatrisation. Fig. 5a :: patiente âgée de 17 ans : agénésie des dents 12 et 22, lacunes très étroites. Fig. 5b :: état clinique après le retrait des dents provisoires collées. Fig. 5c :: contrôle radiographique immédiatement après la pose de l implant 12 et 22. Fig. 5d :: mise en place des dents provisoires longue durée immédiatement après l insertion de l implant. Fig. 5e :: préparation des moignons d implant avant l intégration des couronnes définitives. Fig. 5f :: restauration définitive avec des couronnes en céramique d oxyde de zirconium, fermeture adhésive du diastème médian.

7 > 7 Fig. 6a :: patiente âgée de 42 ans : édentement terminal distal de la dent 15, quantité osseuse suffisante, implant Z-Look sur l ancienne dent 16. Fig. 6b :: dents provisoires longue durée in situ sur les dents 14 et 15, soutenues par un élément d extension 26 évidé sorti de l occlusion. Une barre emboutie n a pas été mise en place. Cette méthode est adaptée lorsque la quantité osseuse verticale et transversale est suffisante et en présence d une zone large de gencive kératinisée. Le raccourcissement de la durée d intervention, la réduction des douleurs postopératoires, la prévention d un œdème et la reprise immédiate d une vie normale sont des paramètres que tout patient peut apprécier et juger agréables. La peur de l implant, présente chez de nombreux patients et bien souvent attisée par les récits négatifs des proches, peut ainsi être réduite. Nous pensons également que la préservation des structures parodontales physiologiques, notamment en cas d implantation immédiate, peut influer positivement sur l esthétique du résultat final. Cette technique permet de plus d exclure largement la rétraction de la gencive marginale recouvrant l épaulement d implant. Mais si ce phénomène devait toutefois se produire, l épaulement de l implant pourrait être réagencé avant l intégration de la couronne définitive en céramique, un avantage à ne pas sous-estimer sur les implants en titane. Au départ, nous pensions que la demande pour des implants en céramique était motivée essentiellement par des considérations esthétiques. Mais cela ne semble pas être le cas. Environ la moitié des patients référés, notamment par des dentistes d orientation holistique, était des patients sensibles, des patients atteints d allergies multiples, des personnes «intoxiquées aux amalgames» ou des «patients écologiques» qui, pour des raisons certes pas toujours rationnelles, sont réticents à recevoir des implants en titane et souhaitent un traitement sans métal. Souvent, ces patients ont été conseillés de la sorte et ont adhéré à l opinion de leur médecin ou dentiste référant. Le médecin compréhensif abordera ces réticences. Dans le même temps, il évoquera aussi les avantages et les inconvénients des différents matériaux d implants, et notamment l expérience longue de plusieurs dizaines d années déjà acquise avec un très grand nombre d implants en titane, et leur tolérance. En revanche, il n existe pas à ce jour de résultats à long terme avec des implants en oxyde de zirconium.

8 Patients Implants Facteurs de risque* Implantation immédiate Sexe Âge Emplacement Durée d observation p.o. Mois Tableau 1 :: = agénésie = restauration antérieure = restauration des molaires *Tabagisme, diabète, déficits immunitaires > 8 Les expériences acquises avec les implants en oxyde d aluminium utilisés dès les années 1980 étaient certes positives en termes d ostéointégration, mais pas pour ce qui concerne la résistance à la rupture. De ce fait, ils n ont pas réussi à s imposer. Ce n est qu au terme d un conseil objectif que le patient peut opter pour l un ou l autre matériau. Si le patient souhaite un implant en céramique et si son cas est indiqué pour ce type d implant, la méthode est défendable. Les avantages esthétiques de la céramique d oxyde de zirconium sont indéniables. 18 Outre des critères psychologiques et esthétiques, il existe aussi de solides critères techniques : excellente biocompatibilité 19,22 et excellente résistance 21, l implant et la suprastructure défini tive sont en un seul matériau 22, les implants peuvent être préparés comme un moignon naturel, une restauration immédiate avec une dent provisoire longue durée est possible, la restauration provisoire amovible, avec des crochets inesthétiques, devient superflue. Et enfin, la coloration bleuâtre rencontrée avec les implants en titane qui n est pas toujours évitable notamment lorsque la muqueuse est fine, ne se produit plus. Or,il faut savoir qu une telle coloration pourrait compromettre même les couronnes parfaitement fabriquées. Les implants en oxyde de zirconium semblent particulièrement respectueux de la gencive. 23,24 Nous n avons constaté aucune altération de type péri-implantite, du moins durant la période d observation. Les implants en oxyde de zirconium ont toutefois des inconvénients, qui peuvent être des contre-arguments importants : d une part, ils nécessitent une phase de cicatrisation plus longue, car la structure de surface n est pas encore optimale, et d autre part, il faut assurer une protection parfaite de l implant pendant l ostéointégration, ce qui peut s avérer complexe. À ce jour, il n existe qu un nombre insuffisant de données scientifiques à ce sujet, mais les couples des implants en oxyde de zirconium ne semblent pas être sensiblement réduits après la cicatrisation osseuse par rapport à ceux des implants en titane. 19,20,21,25,26 Pour éviter le recours à une barre de protection emboutie, les implants peuvent dans certains cas être protégés pendant l ostéointégration par des dents provisoires longue durée évidées fixées sur les dents adjacentes. Mais cette solution réduit la possibilité de brossage et peut favoriser la formation d infections péri-implantaires dues à la «culture» bactérienne dans la cavité. Le rebasage de la cavité à l aide d un matériau qui reste élastique est toutefois possible. De plus, le dépôt de plaque sur le ZrO2 semble être considérablement réduit. Dans les cas dans lesquels nous avons procédé ainsi, nous n avons pas observé d infection.

9 > 9 CONTACT Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Peter Stoll Cabinet privé Prof. Dr. Dr. Stoll & Partner Clinique chirurgicale privée KOSMedics Wilhelmstr.1 d Friburg en brisgau (Allemagne) Tél. : +49 (0)7 61/ Fax. : +49 (0)7 61/

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