Cours intensif FFCD Orléans le 2 octobre L. Dalmasso - CHU Tours

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1 Cours intensif FFCD Orléans le 2 octobre 2008 L. Dalmasso - CHU Tours

2 Généralités Indications La chirurgie est le traitement de référence pour les tumeurs œsophagiennes T1-T2 No/N1 et T3No Elle est une alternative thérapeutique pour les tumeurs Tis - T1m1 -T1m2 T3-T4 No Chez les patients opérables En cas de contre-indication à la Radio-chimiothérapie En cas d inefficacité de la Radio-chimiothérapie

3 Généralités Critères de non opérabilité Absolus Relatifs Insuffisance Respiratoire (PaO2<6o mm Hg, PaCO2 > 45 mm Hg, VEMS <1ooo ml/sec) Cirrhose décompensée (ascite, ictère, VO) Insuffisance rénale (créatininémie > 1,25 N) IDM < 6 mois, cardiopathie évolutive Age > 75 ans OMS > 2 Amaigrissement > 10% Artériopathie sévère

4 Oesophagectomie transthoracique subtotale avec curage ganglionnaire et plastie gastrique Décrite en 1946 par Ivor Lewis puis en 1947 par P. Santy, elle est la technique de référence Principes fondamentaux de la chirurgie: Carcinologiques: Résection tumorale oesophagienne (1/3 moy., 1/3 inf.) Curage ganglionnaire abdominal et médiastinal > 6 ggls > 15 ggls UICC 2002 Siewert, conférence de consensus, Munich 1994

5 Lewis-santy principes fondamentaux carcinologiques

6 Sécurité: Lewis-santy principes fondamentaux du taux de fistule œsogastrique du taux de complications pleuro-pulmonaires (chylothorax,.) Mortalité de 20% à 3-10% aujourd hui Morbidité de 25 à 30% utilisation des nutriments oméga 3 en pré-opératoire (P.O)et de compléments nutritionnels chez les patients avec amaigrissement de >10% Fonctionnels: Éviter les troubles de la vidange gastrique taux de sténose anastomotique (9 %)

7 Lewis -Santy positionnement du patient

8 Laparotomie : Lewis-Santy Temps opératoires(1) par médiane ou bi sous-costale, elle permet: Exploration de la cavité abdominale à la recherche d une C ind. Opératoire (méta. Hépatiques, ggl coeliaques) Gastrolyse en préservant l art. gastro-épiploïque droite Curage ganglionnaire (coeliaque, petite courbure) Pyloroplastie (non systématique mais les troubles de la vidange gastrique) Jéjunostomie (selon les équipes)

9 Lewis-Santy temps opératoires (2)

10 Lewis-Santy temps opératoires (3) Gastroplastie Rétablissement de continuité

11 Lewis-Santy temps opératoires (4) Voie d abord laparoscopique: Variante de la voie d abord : les temps opératoires sont les mêmes qu en chirurgie conventionnelle. Plusieurs techniques: Temps abdominal par coelio et thoracotomie «classique» avec anastomose intrathoracique mécanique. Le «Tout coelioscopique» (abdominal et thoracique) en décubitus ventral avec anastomose cervicale systématique Faisabilité Centres experts

12 Oesophagectomie totale sans thoracotomie (recommandation grade A) avantages inconvénients si contre-indication respiratoire à la thoracotomie Mortalité quasi nulle durée intervention de la gravité des fistules (anastomose cervicale) Exérèse totale de l œsophage Pas ou peu de curage ggl Hémostase non contrôlée Risque lésion récurrentielle

13 Oesophagectomie sans thoracotomie temps opératoires Gastrolyse par médiane ou bi sous-costale Dissection oeso. thoracique par voie abdo. jusqu à la crosse de l Ao. par voie abdominale Abord cervical G et dissection oeso. jusqu à la crosse de l Ao. Exérèse en monobloc de l œsophage par voie abdominale Rétablissement de la continuité par gastro ou coloplastie par voie rétrosternale ou médiastinale post.

14 Oesophagectomie sans thoracotomie voies d abords/ temps opératoires

15 thoracotomie avec curage extensif temps opératoires (2) Pédiculisation plastie colique Indications coloplastie Atcdts de: Gastrectomie pour ulcère Gastrostomie chirurgicale (witzel) Chirurgie pour mécanisme anti-reflux Plaie per-opératoire des vx gastro-épiploïques droits

16 Oesophagectomie par thoracotomie avec curage extensif temps opératoires (3)

17 thoracotomie avec curage extensif généralités Décrite en 1973 par Akiyama (plastie rétrosternale) et par Mc Kéown (plastie médiastinale post.) les cancers du 1/3 sup. de l œsophage Curage ganglionnaire 3 champs (cervical,thoracique et abdominal)

18 Oesophagectomie par thoracotomie avec curage extensif (accord d experts) avantages survie de 7,6% à 5 ans Améliore le stagging (taux de survie corrélé au degré d envahissement ggl) Ttt carcinologique locorégional à visée curatrice par des marges de sécurité par oesophagectomie subtotale systématique inconvénients morbidité (pneumopathies, paralysies récurrentielles, fistules anastomotiques) mortalité Wagner, Br.J. Surg,1991 Elias, Ann.Chir survie non formellement démontrée Nishihira, Am J Surg,1998 Sélection soignée des patients (patient en bonne santée )

19 thoracotomie avec curage extensif temps opératoires (1) Temps thoracique : Thoracotomie 6 ème EIC Après un bon stagging abdominal (imagerie pré-opératoire, coelio explo.ière ) Libération totale de l œsophage thoracique Curage ggl thoracique Drainage thoracique

20 Oesophagectomie par thoracotomie avec curage extensif temps opératoires (2) Temps abdominal: Médiane ou bi sous-costale Gastrolyse et gastroplastie selon technique habituelle Curage ganglionnaire abdominal Phrénotomie Jéjunostomie d alimentation Temps cervical G: Curage cervical Rétablissement de la continuité par ascension gastro ou coloplastie en rétrosternal ou médiastinal post. Anastomose manuelle

21 Conclusion Oesophagectomie transthoracique subtotale avec curage ggl (Lewis-Santy) est la technique la plus utilisée pour des patients sélectionnés survie à 5 ans de 30% après résection Ro (40% pour des équipes spécialisées). Avenir de la coelioscopie (centres experts) nécessité d études prospectives randomisées.