Insuffisance rénale aigue par obstacle

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1 Insuffisance rénale aigue par obstacle Pr Cécile Vigneau, Rennes Séminaire CUEN Février 2016 Gérard G, 73 ans Consulte aux Urgences le pour insuffisance rénale avec une hyperkaliémie à 6 mmol/l bilan fait car intervention chirurgicale du genou prévue la semaine prochaine 1

2 Antécédents personnels: Chirurgicaux: colectomie droite (sur polype en dysplasie sévère) cure d'éventration secondaire adeno K prostate : radiothérapie il y a 10 ans chimiothérapie en aout 2012 il y a 15 jours RAU-< SU nouvel épisode de RAU puis decision d'intervention RTUP le 28/11/2012 ( à priori présence de cellules néoplasiques) sorti le 2/12/2012 Médicaux: HTA Insuffisance veineuse Extrasystoles ventriculaires de critères bénin rupture de coiffe et néo arthrose acromio claviculaire en 95 ostéotomie de valgisation genoux G et D (indication prothèse totale) Histoire Récente Sortie d'hospitalisation le pour RTUP devant un adenocarcinome de prostate évolutif Bilan biologique fait en ville dans le cadre d'une consultation d'anesthesie pour intervention des genoux: Creat à110mg/l soit 994 µmol/l 2

3 créatinine antérieure : 12/7/12: 10.4 mg/l 02/8/12: 9.1 mg/l 20/11/12: 50 mg/l 29/11/12: 6.8 mg/l Examen clinique pas d'oligourie pas de douleur abdo pas de modification de ttt pas de scanner injecté pas de sd infectieux notion de diarrhées 1 selle toutes les 2 heures molles chez un patient traité par Fortzaar 3

4 Examen clinique aux urgences TA 162/101mmHg FC 108bpm Tre 36.5 C Sat 96%AA patient orienté, coopérant Cardio : bruits du coeur réguliers sans souffle entendu OMI pas de RHJ pas de crépitants Pneumo : MV bilat symétrique sans bruits surajoutés pas de dyspnée Abdo : souple dépressible indolore hernie flanc gauche? pas de trouble du transit vascu : pas de douleur des mollets uro : pas de sfu neuro : orienté Bilan biologique à l entrée 11/12 0h42 Na: 136 mmol/l Potassium 6,0 mmol/l Chlore97 mmol/l Bicarbonates15 mmol/l Glucose5,6 mmol/l Urée34,0 mmol/l Créatinine1 211 µmol/l Protides73 g/l Calcium2,45 mmol/l Phosphore2,37 mmol/l 0h30: Furosemide 80 mg PSE insuline 50/50 Bricanyl: 1 bouffée 11/12/2012 à 01:44: se plaint d'une douleur abdominale a droite IDE prévenue 4

5 Evolution 11/12 6h46 Na: 135 mmol/l Potassium5,4 mmol/l Chlore97 mmol/l Bicarbonates16 mmol/l Glucose5,2 mmol/l Urée33,5 mmol/l Créatinine µmol/l Protides67 g/l Calcium2,33 mmol/l Phosphore2,36 mmol/l ECHO URINAIRE demandée le 11/12/ :14 Traitement??? 5

6 11/12/2012 à 08:21: sonde urinaire 16CH posée: 600cc clampé. urine claire. 11/12/2012 à 08:56: sonde déclampée urines hématuriques, vidé 1.6 L, BU faite perfusion perméable 11/12/2012 à 10:06: urines toujours hématuriques, vidé L 11/12/2012 à 13:02: urines hématuriques, SU vidé 1,600 L appel Dr C. car 4,450 litres vidé prescription G5% 1litre T6h URGENCE!!!!!!! 6

7 Présentation Clinique Environ 10% des IRAs Parfois contexte: Lithiase Cancer petit bassin ou digestif Vessie neurologique Chir petit bassin Prolapsus! IR anurique (mais attention aux mictions par rengorgement) Examen Clinique Douleur colique néphrétique abdo Agitation, confusion Globe vésical? Touchers pelviens: blindage pelvien? 7

8 Examens paracliniques Echographie vésicale et rénale: URGENTE Confirme la dilatation des cavités pyélocalicielles Parfois simple hypotonie voire voies urinaires normales si obstacle très brutal et patient anurique Visualise le globe (obstacle sous vésical) La lithiase La tumeur Des caillots 8

9 Examens paracliniques Scanner Sans injection de produit de contraste, confirme l obstruction et la dilatation des CPC Peut permettre de visualiser l obstacle: lithiase, tumeur. Attention, la visualisation précise de l obstacle: nécessite souvent une injection de produit de contraste! À différer si IRA! [ UIV.] 9

10 Traitement URGENCE!! Drainage des urines Sonde vésicale si obstacle sous vésical Sonde JJ, sonde urétérale, néphrostomie si obstacle urétéral Surveillance: reprise de diurèse, syndrome de levée d obstacle, récupération de la fonction rénale Traitement de la cause, le plus souvent dans un second temps Sonde JJ Sonde urétérale droite Sonde de néphrostomie JJ 10

11 Syndrome de levée d obstacle Le système tubulaire 11

12 Gradient osmotique corticopapillaire Arret du débit de filtration glomérulaire IRA anurique Obstacle hyperpression perte du gradient corticomédullaire perte de l action de l ADH 12

13 Arret du débit de filtration glomérulaire IRA anurique Obstacle hyperpression perte du gradient corticomédullaire perte de l action de l ADH polyurie hypotonique: sel et eau++++ Deshydratation IRA Diurèse abondante: Perte de la réponse à l ADH Diurèse osmotique à l urée Altérations cellulaires? Accumulation de facteurs natriurétiques? 13

14 Compensation. Ce qui est sûr: Patient le plus souvent avec IRA hyperkaliémique Perte de sel et d eau: urines souvent 100 mmol/l NaCla Perte de K Ce qui n est pas sûr. Quantité d eau? Quantité de sel? Quantité de K? Le premier jour. Commencer par du salé isotonique ou du bicar 14%o pdt les 2 premières heures Apres 2h: Quantifier la diurèse ++++ Iono U sur échantillon Iono sg Adapter les apports toutes les 4 à 6h en compensant à 100% (souvent G5% + 4gNaCl + 2gKCl) La diurèse La natriurèse 1g NaCl = 17 mmol La Kaliurèse 1g KCl = 13 mmol 14

15 Les jours suivants. Iono toutes les 12 à 24h: sang + Urines À réadapter à chaque iono U 24 à 48h: compensation 100% Puis diminution progressive: 75%, 50% jusqu à 2 à 3l/ 24h En cas d insuffisance cardiaque et/ou de surcharge majeure Attendre la reprise diurèse pour commencer la compensation Compenser à 50 ou 75% en fonction de la surcharge Surveillance +++ Guidage écho pour la volémie? 15

16 Fonction rénale. Surveillance +++ dans les jours et parfois semaines suivantes Plusieurs évolutions possibles Régression complète de la fonction rénale: obstacle aigu, levée obstacle bien compensée Régression partielle Transformation IRA obstructive en IRA fonctionnelle puis NTA par sd levée obstacle mal compensé Obstacle chronique: régression très lente (le plus souvent pas de levée d obstacle) avec IRC par fibrose tubulointerstielle 16

17 11/12/12 à 12h Iono sang Na 138 mmol/l K 5.3 mmol/l Cl 96 mmol/l Urée 31 mmol/l Creat 1062 mmol/l Prot: 80 g/l Iono U Na 109 mmol/l K 14 mmol/l Urée 86 mmol/l Creat 4.4 mmol/l 18h25 Na 138 mmol/l Iono sang K 4.3 mmol/l Cl 97 mmol/l Bicar 23 mmol/l Urée 23.9 mmol/l Creat 592 mmol/l Ca 2.56 mmol/l P 1.44 mmol/l Prot: 77 g/l Iono U Na 87 mmol/l K 28 mmol/l Urée 149 mmol/l Creat 7.9 mmol/l 17

18 22h20 Iono sang Na 137 mmol/l K 4.8 mmol/l Cl 98 mmol/l Bicar 25 mmol/l Urée20.5 mmol/l Creat 441 mmol/l Ca 2.47 mmol/l P 1.20 mmol/l Prot: 71 g/l Na 90 mmol/l K 27 mmol/l Urée 147 mmol/l Creat 7.5 mmol/l Iono U 12/12/12 12h12 Iono sang Na 139 mmol/l K 4.3 mmol/l Cl 100 mmol/l Bicar 24 mmol/l Urée 12 mmol/l Creat 189 mmol/l Ca 2.38 mmol/l P 0.94 mmol/l Prot: 71 g/l Na 97 mmol/l K 24 mmol/l Urée 169 mmol/l Creat 7.3 mmol/l Iono U 18

19 17h Iono sang Na 138 mmol/l K 4.7 mmol/l Cl 96 mmol/l Bicar 27 mmol/l Urée 9.8 mmol/l Creat 120 mmol/l Ca 2.47 mmol/l P 0.78 mmol/l Prot: 78 g/l Na 89 mmol/l K 34 mmol/l Urée 203 mmol/l Creat 6.1 mmol/l Iono U 13/12/12 Iono sang Na 138 mmol/l K 3.9 mmol/l Cl 97 mmol/l Bicar 26 mmol/l Urée 5.4 mmol/l Creat 91 mmol/l Ca 2.42 mmol/l P 0.7 mmol/l Prot: 73 g/l Na 78 mmol/l K 25 mmol/l Urée 127 mmol/l Creat 3.5 mmol/l Iono U 19

20 Et l hémorragie à Vacuo? Hémorragie vésicale Vessie tres distendue Drainage rapide Interet d un clampage tous les 500 ml?? IRA obstructive URGENCE Diagnostic Dériver les urines SURVEILLANCE Reprise de diurèse Levée obstacle Fct rénale immédiate et résiduelle 20

21 Gradient osmotique corticopapillaire 21

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