L evaluation en oncologie par l imagerie : ou en sommes-nous?

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1 Dossier thematique L evaluation en oncologie par l imagerie : ou en sommes-nous? Yves Menu H^opital Saint-Antoine, service de radiologie, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, Paris, France <yves.menu@sat.aphp.fr> doi: /hpg L imagerie est certainement un outil essentiel pour faire le diagnostic, le bilan d extension et le suivi therapeutique de la grande majorite des tumeurs. En pathologie, l imagerie est partout. Inversement, de nombreux facteurs concourent a augmenter la part de l oncologie dans une pratique d imagerie. D abord, la frequence spontanee des cancers digestifs puisque le cancer colorectal est dans le peloton de t^ete des tumeurs les plus frequentes, que le cancer du pancreas semble augmenter en frequence, de m^eme que le carcinome hepatocellulaire. Dans le m^eme temps, les tumeurs s sont parmi celles qui ont le plus beneficie d une augmentation significative de la duree moyenne de survie et donc du temps pendant lequel il faudra surveiller ces patients par des examens d imagerie. Les tumeurs s sont parmi celles qui ont le plus beneficie d une augmentation significative de la duree moyenne de survie et donc du temps pendant lequel il faudra surveiller ces patients par des examens d imagerie & Quelle est l importance de l activite d evaluation par imagerie en oncologie? Evidemment, la proportion est differente en fonction des centres, mais dans toutes les structures qui ont une pratique importante de la cancerologie, plus de la moitie des examens sont faits chez des patients qui reviennent de façon iterative, soit parce que l effet d un traitement palliatif est evalue, soit parce que la recidive d un traitement a visee curative est cherchee. Cela a plusieurs consequences pour le patient, pour le radiologue et pour le clinicien. Pour le patient, le fait de venir de façon iterative dans une structure lui permet de mieux connaître les lieux, les procedures et les personnes, il est mieux identifie et cette proximite permet d etablir un dialogue plus proche, notamment avec le personnel paramedical. Il n est donc pas etonnant qu il y ait une forte demande de la part des patients d avoir des informations loyales et claires, qu il n est evidemment plus possible aujourd hui de lui refuser. Il n est plus possible au radiologue de refuser des informations loyales et claires aux patients Une seconde consequence est que les patients ont parfaitement compris la part tres significative et m^eme preponderante des examens d imagerie dans l evaluation des traitements et la decision therapeutique. Les patients ont parfaitement compris Il y a une realite tout a fait frappante. Il y a quinze ans, lors la part tres significative et m^eme d une vacation d echographie ou de scanner, 80 % des preponderante des examens d imagerie patients venaient pour la premiere fois et ne seraient vus dans l evaluation des traitements et la qu une fois. Aujourd hui, la situation est presque inverse. decision therapeutique Pour citer cet article : Menu Y. L evaluation en oncologie par l imagerie : ou en sommes-nous? Hepato Gastro 2012 ; 19 : doi : /hpg

2 Dossier thematique En resume, d un c^ote le patient connaît mieux les structures et les procedures, il s y sent plus a l aise, mais d un autre c^ote, cela ne fait que renforcer l anxiete comprehensible, qui entoure la realisation des actes d imagerie. Pour le radiologue, la donne a change egalement. Il ne lui est plus possible de se retrancher derriere une procedure technique et de s en remettre uniquement au medecin referent. Finalement, il appartient au medecin referent de prendre acte de cette situation et d etablir avec le radiologue des regles de partage de l information. Il s agit d un veritable travail collaboratif et en reseau. Il est important que cette cooperation s etablisse pour que la parole ne soit pas ambigu e ou m^eme contradictoire. Bien s^ur, le radiologue n a qu une vue partielle du dossier et il n est pas question qu il substitue son message a celui du clinicien. Mais un partage bien compris prepare parfois adroitement la consultation du clinicien. Un partage bien compris de l information entre cliniciens et radiologues prepare parfois adroitement la consultation du clinicien Il doit donc s etablir un dialogue entre le radiologue et le clinicien, non seulement sur les themes proprement medicaux comme l optimisation des examens et des comptes rendus, mais aussi sur la mise en place d un circuit optimal. La programmation des examens, le delai entre l examen radiologique et la consultation sont des elements essentiels a considerer. Trop long, le patient pourrait ressentir une sorte d abandon s il sent que des decisions importantes sont a prendre. Trop court et la necessaire mecanique de la production d images et du compte rendu optimal et valide devient impossible. & Revenons a l evaluation proprement dite. Peut-on considerer aujourd hui qu il y a des standards partages par tous? Il y a un standard, partage par tous, mais qui n est pas exempt de reproches. Comme en cancerologie generale, les criteres RECIST se sont imposes dans l immense majorite des cas. Il n y a aujourd hui pas de meilleure methode pour evaluer le suivi des metastases des cancers colorectaux par exemple ou m^eme d un cancer du pancreas, m^eme si cette tumeur est assez difficilement mesurable. La version 1.0 des criteres RECIST stipulait qu on devait mesurer, de façon unidimensionnelle, jusqu a dix lesions, avec un maximum de cinq lesions cibles par organe. Il n est pas possible de choisir huit lesions hepatiques chez un m^eme patient. Un point tres important, parfois oublie, est que les tumeurs, qui peuvent ^etre mesurees selon RECIST, m^eme si on ne pratique que la mesure du plus grand diametre, doivent ^etre mesurables de façon bidimensionnelle. Pourquoi? Les criteres RECIST ont ete institues a partir d une base de donnees de patients qui avaient ete mesures selon la methode OMS, c est- a-dire en prenant le plus grand axe et le plus «grand petit axe» qui lui etait perpendiculaire. Selon OMS toujours, on multipliait entre eux ces deux axes, ce qui permettait en realite de calculer la surface du rectangle dans lequel la tumeur etait inscrite. Avec le temps, les criteres OMS se sont diversifies et ont donc en m^eme temps perdu de leur caractere standardise. Par exemple, selon les protocoles, la mesure de dependait, soit de la somme des surfaces de ces rectangles, soit de chacun des rectangles pris isolement. Cela signifie qu un patient pouvait ^etre declare progressif si une seule des cibles augmentait de plus de 25 %, alors que le m^eme patient pouvait rester stable ou en reponse partielle si la somme des surfaces etait consideree. En reprenant cette base de donnees de patients mesuree de façon bidimensionnelle, il est apparu que l absence de la mesure du petit axe ne modifiait pas significativement les resultats, ce qui voulait dire qu on pouvait se passer de la mesure du petit axe, du calcul de surface et considerer uniquement le plus grand axe. Mais, comme cette base de donnees ne contenait que des lesions bidimensionnelles selon la definition OMS, les cibles mesurees selon la methode RECIST ne peuvent elles-m^emes ^etre que bidimensionnelles. Pas question en principe de mesurer une nappe epiploïque d infiltration peritoneale. Parce que les criteres RECIST etaient plus simples a appliquer et aussi parce qu un cadre plus rigide a ete fourni, la quasi-totalite des protocoles s est rangee sous cette banniere. Plus tard, il est apparu que la mesure de dix lesions n etait peut-^etre pas necessaire. En reevaluant a nouveau les bases de donnees, il est apparu que, sans changer fondamentalement les resultats, il etait possible de ne mesurer que cinq lesions au maximum, en choisissant au maximum deux par organe. Seuls les cas ou le taux de reponse etait un critere majeur d evaluation pouvaient donner lieu a une mesure de trois cibles par organe, mais c est maintenant de moins en moins le cas. La mesure de cinq lesions au maximum est possible, en choisissant au maximum deux par organe 208 -

3 Dossier thematique Entretien avec l expert La deuxieme raison pour laquelle les criteres RECIST 1.1 ont ete mis en place est la difficile question des adenopathies. Pour RECIST 1.0, la situation etait simple : la m^eme regle etait appliquee aux adenopathies que pour les autres tumeurs, c est-a-dire que la mesure du plus grand axe etait realisee et il etait possible de dire qu il s agissait d une cible si la lesion mesurait plus de 1 cm. Chacun sait que de nombreuses adenopathies de plus de 1 cm de grand axe ne sont pas s et inversement. Depuis de nombreuses annees, les radiologues ont pris l habitude de mesurer le plus petit axe du ganglion, qui paraît un peu plus fiable que le grand axe. C est pourquoi dans la version 1.1 de RECIST, il a ete decide que les ganglions seraient des cibles differentes des autres. Le petit axe etait mesure en stipulant que si le petit axe etait egal ou superieur a 10mm,il s agissait d un ganglion probablement tumoral. Le choisir comme cible est possible si le petit axe est egal ou superieur a 15 mm, comme lesion non cible si le petit axe est compris entre 10 et 14 mm. En dessous de 10 mm, le ganglion est repute non tumoral. Il faut observer que lorsque par exemple un patient a comme unique cible un ganglion de 17 mm de petit axe et que sous l effet du traitement, ce ganglion passe a 8 mm de petit axe, le patient sera declare ^etre en reponse complete, mais il conservera 8 mm de taille. Mieux vaut s habituer a ce petit paradoxe! Il faut mesurer le petit axe des ganglions en stipulant que s il est egal ou superieur a 10 mm, il s agit d un ganglion probablement tumoral Bien s^ur, on objectera que le critere de taille est un bien pietre indicateur de la nature ou non de l adenopathie. Toutefois, ce n est pas si important car en matiere d evaluation, on ne cherche pas la caracterisation, mais d abord le suivi. En admettant qu une adenopathie de 18 mm en realite inflammatoire ait ete definie a tort comme cible, il n y aura pas de consequence puisque ce ganglion ne changera pas sous l effet du traitement et n influera donc pas sur. Ce qui serait ennuyeux serait de decider une chimiotherapie sur ce seul signe de taille d un ganglion, mais il est evidemment de regle en cancerologie d avoir une confirmation histologique avant tout traitement palliatif, en dehors des cas ou l atteinte multimetastatique est evidente. Une troisieme raison pour laquelle les criteres RECIST 1.1 ont ete mis en place est la difficile question des progressions s sur des lesions de tres petite taille. RECIST fixe la progression a une augmentation de la taille des cibles de plus 20 %. Une augmentation de 20 % d une cible de 4 cm correspond a un diametre qui augmente de 8 mm. En general, il n y a pas trop de risque d erreur. En revanche, une lesion de 10 mm serait declaree en progression si elle etait mesuree a 12 mm. Or, on approche les limites de la precision de la mesure et il y a un grosrisquededeclarer a tort les patients en progression uniquement sur «l epaisseur du trait». Dans la version RECIST 1.1, il a ete tres sagement decide que pour declarer un patient en progression, il fallait que deux conditions soient reunies concernant les cibles : d une part, que la cible ait augmente d au moins 20 %, comme auparavant ; et, d autre part, que la valeur absolue de l augmentation soit superieure a 5 mm. Cela permet de s affranchir des «petites progressions», qui n ont souvent aucune justification. Au total, l apprentissage de RECIST n est pas tres complique et cette culture se repand aujourd hui dans le milieu radiologique, d autant plus vite que le clinicien estime que ces mesures lui sont utiles. C est certainement le cas lorsque le patient est inclus dans un protocole therapeutique, puisqu il doit y avoir une revue formelle de ces dossiers et une quantification obligatoire. C est un peu moins evident lorsque le patient est soumis a un traitement de routine dont les effets sont bien connus. Il faut observer que, aujourd hui, l echographie n est pas consideree comme un outil acceptable pour effectuer des mesures s fiables et reproductibles dans les protocoles. Or, il y a un certain nombre de tumeurs qui peuvent ^etre suivies par echographie, sans qu il y ait d atteinte veritable a la qualite de l evaluation. On peut parfaitement admettre que certains patients traites, suivant un protocole tres standard et ayant des lesions faciles a mesurer en echographie, cet examen soit la base de l evaluation. C est meilleur en termes de co^ut et de confort pour le patient, mais cela laisse de c^ote les metastases pulmonaires, qui sont tres frequentes dans les cancers digestifs. Un certain nombre de tumeurs peuvent ^etre suivies par echographie, sans qu il y ait d atteinte veritable a la qualite del evaluation mais cela laisse de c^ote les metastases pulmonaires, qui sont tres frequentes dans les cancers digestifs Toutefois, il faut observer que l utilisation systematique des criteres RECIST est un point structurant pour un service de radiologie et un puissant moteur pour ameliorer la qualite et la standardisation des comptes rendus radiologiques. En ce qui me concerne, je suis tres favorable a ce que les comptes rendus radiologiques soient structures selon RECIST 1.1, car il y a un double benefice : pour le clinicien, la lisibilite est meilleure ; - 209

4 Dossier thematique pour le radiologue, la creation de comptes rendus structures est un gain de temps. Il est necessaire que les comptes rendus radiologiques soient structures selon RECIST 1.1 & Y a-t-il des obstacles aujourd hui a une application plus large de RECIST? L obstacle le plus important n est pas l acceptation par les radiologues, car la plupart sont attentifs a cette methode et on voit se developper dans l offre industrielle des outils d aide a la mesure ainsi qu au suivi. La principale difficulte aujourd hui est certainement l organisation des reseaux d images. Prenons un exemple. Lorsque la maladie est decouverte, il est tres frequent qu un scanner soit fait au plus proche du domicile du patient. Si ce patient necessite d ^etre inclus dans un protocole particulier, il y a de grandes chances qu il soit ensuite suivi dans un centre plus specialise, ou les examens suivants seront realises. Or, s il y a un examen important pour servir de base de comparaison pour toutes les evaluations, c est l examen initial, denomme Baseline. Si l examen n est pas disponible pour le radiologue lorsqu il pratique son evaluation, il ne peut tout simplement pas savoir si le patient reste stable, s ameliore ou se deteriore. S il y a un examen important pour servir de base de comparaison pour toutes les evaluations, c est l examen initial! De la m^eme façon, chez un patient qui a repondu positivement au traitement, il est tres important d identifier l examen appele le Nadir, c est-a-dire la meilleure reponse. C est aussi a cette meilleure reponse que tous les examens suivants vont ^etre compares et pas seulement a la Baseline. La reponse objective (reponse partielle ou reponse complete) s evalue par rapport a BASELINE, tandis que la progression s evalue par rapport au NADIR. Encore faut-il l avoir identifie, ce qui est assez peu facile chez des patients dont le traitement est prolonge sur des periodes de plus en plus longues, et ou il est impossible pour le radiologue de consulter a nouveau l integralite des cinq, six ou parfois douze examens prealables afin de determiner a nouveau quelle etait la meilleure reponse. Il est tres important d identifier l examen qu on appelle le Nadir, c est-a-dire la meilleure reponse Un autre point important est la nature du traitement. Le radiologue a besoin de connaître la nature du traitement administre, car il y a certaines lesions assez specifiques de chaque substance : epanchements des sereuses et docetaxel, steatose et irinotecan, dilatation sinusoïdale et oxaliplatine, necrose et bevacizumab, par exemple. Le radiologue a besoin de connaître la nature du traitement administre car il y a certaines lesions assez specifiques secondaires a l utilisation de chaque substance Il y a donc beaucoup de travail a faire pour ameliorer la circulation et le partage des images, le partage des informations et la formalisation des resultats. En ce sens, la generalisation d un plan personnalise de soins (PPS) serait une innovation interessante, car elle permettrait au radiologue, sur le document que possede le patient, de connaître la nature du traitement et les dates importantes comme la date de debut de traitement, informations qui ne sont pas toujours transmises sur une demande classique. Bien s^ur, cela pourrait ^etre resolu par l amelioration des dossiers medicaux partages, mais cela est une autre histoire. & RECIST, dans sa version 1.1, est-il l outil universel? Universel, certainement non, largement utile, certainement oui. Pourquoi n est-ce pas universel? Pour deux raisons : RECIST n explore que la taille totale des lesions et ne considere aucunement les remaniements de la structure lesionnelle. Par exemple, une lesion totalement necrosee, mais qui ne change pas de taille, sera declaree comme une maladie stable par RECIST, alors qu on sait tres bien que de temps en temps si le chirurgien enleve cette lesion, il arrive qu aucune cellule ne soit presente. Inversement, certaines lesions disparaissent en apparence, mais a laverification histologique de la region des cellules s encore actives peuvent tres souvent ^etre detectees ; pire encore, certaines lesions, comme principalement les GIST et a un degre moindre le carcinome hepatocellulaire, lorsqu elles sont soumises a une therapie ciblee, peuvent commencer par augmenter de volume de façon paradoxale, parce qu elles passent par une phase d œdeme associee a lanecrose. Les evaluations suivantes rectifieront le tir, mais il serait vraiment deletere de decider sur la premiere evaluation que le patient est en progression tout simplement parce que la taille a augmente, alors que c est presque au contraire un signe d efficacite therapeutique

5 Dossier thematique Entretien avec l expert Certaines lesions, comme principalement les GIST et, a un degre moindre, le carcinome hepatocellulaire, lorsqu elles sont soumises a une therapie ciblee, peuvent commencer par augmenter de volume de façon paradoxale, parce qu elles passent par une phase d œdeme associee a lanecrose Chaque fois que, pour une tumeur particuliere, les criteres RECIST fonctionnent mal, on aura envie d explorer de nouveaux criteres morphologiques ou fonctionnels. Une des avancees importantes de RECIST est de fournir un outil relativement universel. Mon sentiment est que la promotion de RECIST doit ^etre continuee, mais qu il faut ^etre conscient de ses limites et pour certains cas particuliers, comme les tumeurs precedemment nommees, explorer d autres criteres dont aujourd hui l efficacite n est pas completement prouvee. Deux exemples : pour les GIST, il a ete proposee une modification de l evaluation morphologique par CHOI. Cet auteur a propose de s interesser, d une part, a la taille de la tumeur et, d autre part, a la densite apres injection de produit de contraste. C est une façon de s interesser a la perfusion de façon tres indirecte. Selon elle, peut s observer, soit parce que la tumeur a diminue, un peu comme cela s observe dans les criteres RECIST, soit parce que la densite a diminue, ce qui serait en lien avec une diminution de l angiogenese. Inversement, la reapparition d un foyer vascularise est un signe de progression, m^eme si le diametre total de la masse n a pas change ; La reponse peut s observer parce que la taille de la tumeur ou la densite a diminue. Inversement, la reapparition d un foyer vascularise est un signe de progression, m^eme si le diametre total de la masse n a pas change le probleme du carcinome hepatocellulaire (CHC) est plus frequent et presque plus difficile. L evaluation par imagerie du carcinome hepatocellulaire est longtemps restee confidentielle, en l absence de traitement systematique efficace. Une somme considerable de travaux a ete faite depuis l arrivee des therapeutiques ciblees. & Comment peut-on faire le point aujourd hui sur l evaluation du CHC? Les criteres RECIST gardent leur place pour l evaluation du carcinome hepatocellulaire en sachant toutefois dejouer les pieges, c est-a-dire ^etre prudent quant a l affirmation d une progression sur une augmentation moderee de volume tumoral a la premiere evaluation apres le debut du traitement. Par ailleurs, les etudes initiales evaluant l efficacite du sorafenib pour le traitement du carcinome hepatocellulaire ont montre que le taux de reponse objective etait extr^emement faible (2 %) et ne rendait pas compte de l augmentation prouvee de la survie. RECIST sous-estime probablement les reponses et n est probablement performant que pour evaluer la progression. Toutefois, c est exactement la question qui est posee dans la majorite des protocoles. Pour aller plus loin dans l exploration de criteres de reponse, l inter^et s est porte sur l analyse des zones «actives» de la tumeur, definies comme etant les zones vascularisees, donc se rehaussant apres injection de produit de contraste, par comparaison avec les zones de necrose qui ne se rehaussent pas. Depuis tres longtemps, les criteres EASL avaient ete mis en place pour juger de l efficacite de la chimioembolisation. Il s agissait a l epoque d evaluer la surface de tumeur viable, en contourant les zones rehaussees apres injection et en appliquant les seuils des criteres OMS (car il s agit de surfaces). Toutefois, ces criteres n ont pas ete appliques en routine, car ils necessitent, soit une evaluation semiquantitative, soit des mesures precises avec contourage sur une console, ce qui consomme beaucoup de temps. Il a ete propose, de façon un peu similaire au passage d OMS a RECIST, de passer des criteres EASL aux criteres «modified RECIST» (mrecist). Ces criteres, recemment proposes, sont une mesure unidimensionnelle de la taille, mais en mesurant uniquement la tumeur viable. Le caractere tres recent de ces criteres ne permet pas encore d ^etre tout a fait au clair sur la robustesse et sur l absence de variabilite interobservateur, car la mesure de zones de tumeur active parfois anfractueuses, toujours irregulieres, peut ^etre difficile et on peut s attendre a des variations importantes entre differents observateurs. En resume, les criteres RECIST restent une base incontournable, mais n emp^echent pas d explorer des pistes nouvelles qui donnent des informations sur la structure. & L imagerie fonctionnelle a-t-elle un r^ole a jouer dans l evaluation? Le vocable imagerie fonctionnelle regroupe un certain nombre de methodes qui vont plus loin que la seule evaluation de la morphologie et des mesures de taille. Il s agit d abord de l etude de la perfusion faisable par echographie, par tomodensitometrie ou par IRM. Dans les trois cas, l etude de la courbe de rehaussement apres injection d un traceur permet d avoir - 211

6 Dossier thematique des informations directes ou indirectes sur le volume sanguin tumoral, la vitesse du flux tumoral, la permeabilite capillaire (sauf en echographie) et le temps de transit tumoral. Une therapeutique antiangiogenique doit avoir comme effet de faire baisser ces differents parametres. La faisabilite technique de ces methodes est etablie. En echographie, il s agit d injecter des microbulles et d analyser le signal echographique apres cette injection. En scanner, il s agit de faire un examen iteratif sur le m^eme niveau de coupe dans le m^eme volume pendant les deux ou trois minutes apres l injection du produit de contraste et, de m^eme en IRM, des acquisitions rapides et iteratives sont faites sur le volume de mesures apres injection de chelates de gadolinium. Chaque methode a ses avantages et ses inconvenients. L echographie est simple et non invasive, mais il est difficile d examiner plus d un niveau a la fois, le scanner est la methode la plus facile et la plus objective, mais elle s accompagne d une dose de rayons X non negligeable. En IRM, l analyse du signal est assez complexe et necessite des logiciels tres avances, sans parler m^eme de l occupation des machines, qui ne laisse pas toujours la place pour de telles manœuvres de recherche. Le principal probleme est la standardisation d une machine a l autre. Il est tres difficile de comparer les resultats obtenus entre scanner et IRM, ce qui n est pas surprenant, mais aussi entre deux machines identiques, mais de constructeurs differents. En effet, les logiciels d analyse de la perfusion sont encore peu standardises. Le seuil au-dessus duquel les modifications des valeurs obtenues seront significatives est encore inconnu. Par exemple, on estime que les parametres de flux doivent baisser d au moins 30 a 50 % pour ^etre significatifs d une reponse therapeutique. Il est tres difficile de comparer les resultats obtenus entre scanner et IRM, ce qui n est pas surprenant, mais aussi entre deux machines identiques, mais de constructeurs differents Une deuxieme methode d imagerie, dite fonctionnelle, est l etude de la diffusion en IRM. Cette methode etudie le mouvement des molecules libres. Dans un tissu tumoral, la diffusion des molecules est assez restreinte a cause du stroma et de la densite cellulaire, ce qui correspond a un parametre «ADC» relativement bas. Ce coefficient facile a acquerir sans injection de produit de contraste, de façon assez reproductible, peut ^etre compare avant ou apres traitement. La tendance observee est en general que la valeur du coefficient ADC augmente avec therapeutique. La encore, il y a beaucoup de travail a faire sur les seuils, en sachant aussi faire la difference entre une tendance statistique et des resultats utilisables pour des decisions individuelles, ce qui n est pas encore acquis. Parfois, et un peu par extension, l imagerie TEP est incluse ou imagerie metabolique dans l imagerie fonctionnelle. Il est evident que la TEP donne une information differente de l information morphologique et explore la viabilite d une façon quantitative. D ailleurs, les criteres TEP sont rentres dans les criteres RECIST 1.1, principalement comme des elements permettant d affirmer une recidive, a condition que cet examen puisse ^etre fait de façon iterative. Il est exceptionnel que les patients soient suivis de façon reguliere par cette methode. En resume, il semble que les methodes d imagerie fonctionnelle, et plus globalement les methodes qui depassent l evaluation morphologique, doivent ^etre considerees comme des pistes de recherche, dont l application en routine clinique est encore difficile. Il faut progresser en standardisation, mieux definir les seuils de reponse ou de progression, mais c est un des moyens les plus prometteurs de depasser les seuls criteres morphologiques d aujourd hui et leurs limites. & Quels sont les mots cles qu il faudrait mettre en avant pour l evaluation de therapeutique par l imagerie? Les mots cles les plus importants sont les suivants. Le reseau Le reseau est compose de professionnels qui communiquent et collaborent. Ni les individus, ni les systemes ne fonctionnent ensemble si les regles ne sont pas definies. Les patients apprecient beaucoup d ^etre pris en charge non pas par des specialistes independants, aussi competents soientils, mais plut^ot par une equipe soudee et communicante. Une telle equipe se construit, notamment au cours des reunions de concertation pluridisciplinaire. Tout le monde s accorde a penser aujourd hui que la place du radiologue est evidente et primordiale. Les patients apprecient beaucoup d ^etre pris en charge non pas par des specialistes independants, aussi competents soient-ils, mais plut^ot par une equipe soudee et communicante L autre point critique est la circulation de l information et notamment des images. La standardisation La standardisation est parfois reductrice puisqu elle est parfois assimilee au plus petit commun denominateur. En 212 -

7 Dossier thematique Entretien avec l expert realite, c est un outil d amelioration de la qualite. Ces criteres rentreront un jour en ligne de compte dans les procedures de certification/accreditation des etablissements de sante ou des professionnels. Le partenariat La prise en charge du patient en oncologie, tout particulierement celui qui est soumis a un traitement chronique, est un probleme medical partage par le clinicien, le radiologue et toutes les specialites qui sont concernees par la maladie. Mais, il y a d autres personnes tres importantes a considerer : le patient est aujourd hui de plus en plus acteur et partenaire. Son exigence de participer et d ^etre informe est legitime ; les administrateurs et les economistes de la sante doivent aussi participer a la construction de circuits de prise en charge de grande qualite, facilitant l installation des reseaux humains et physiques, reflechissant a la circulation de l information, a la meilleure disponibilite des dossiers medicaux, y compris et peut-^etre surtout des images. Les contraintes financieres croissantes obligent a gagner en efficacite. Des initiatives de prise en charge multidisciplinaire integrees se developpent ou le patient peut rencontrer dans la m^eme unite de lieu et de temps tous ceux qui sont utiles a l etablissement d un diagnostic et/ou d un plan de traitement. Les tumeurs s sont un champ d application prometteur pour ce genre d organisation. Conflits d inter^ets : aucun. & - 213