Dr Frédérique Canis CH Valenciennes Paris 19 juin 2015

Transcription

1 Dr Frédérique Canis CH Valenciennes Paris 19 juin 2015

2 ACNBH ODPC N 1495 XX ème Journée du COL.BVH Les infections urinaires Paris 19 juin 2015 DECLARATION D INTERET DANS LE CADRE DE MISSIONS DE FORMATION REALISEES POUR L ACNBH Aucun conflit d Intérêt

3 Processus ECBU Patient Pré analytique Critique Processus Analytique Complexe Ensemencement manuel ensemenceur Cytologie microscope -automatisée Examen microscopique coloration manuelle - colorateur Lecture des milieux de culture (24h, 48h) Dénombrement bactérien Identification : galerie- automate milieu liquide-sm Antibiogramme: milieu liquide-milieu solide Post analytique Compétence d un biologiste qualifié Résultat validé, interprété communiqué

4 Domaine Biologie Médicale Sous domaine Microbiologie Famille Bactériologie BACTH SH INF 50 ECBU=BA1+BA2+BA3+BA5+BA6

5 Examen de biologie Médicale (EBM) et NABM Code 5201: ECBU Code 0219: Cytologie urinaire Code 0214 : Identification d une bactérie Code 0269: Antibiogramme d une bactérie

6 Accréditation Microbiologie 1 Les référentiels et les outils La norme ISO EN 15189, les SH REF 02, 04, 08 (opposables) SH GTA 04, SH GT 06 SH FORM 43 SH INF 50 Publications - documents fournisseurs

7 2 ANALYSE DES RISQUES EN MICROBIOLOGIE Matière première Respect des conditions préanalytiques (Prescription, recueil, délai d acheminement, conservation, critères d acceptation, renseignements Cliniques) Enregistrement Conservation des souches Echantillon primaire Milieu Consignes de sécurité, Environnement de travail (température d ambiance Stockage des réactifs) Matériel Raccordement métrologique Vérifications / Validations Réactifs et consommables, PSM, microscope, automates, colorateur Connexions automates-sil Gestion du SIL Main d œuvre Qualification, Formation Habilitation Réhabilitation Evaluation Maintien des compétences Communication- Conseil Méthode Respect des Instructions Inoculum standardisé Durée d incubation Dénombrement Identification Interface J0/J1/J2 CIQ/EEQ Réalisation et interprétation des d antibiogrammes Rapport d analyse Satisfaction du client Préanalytique Analytique Post analytique

8 Indice de criticité (Ic) A chaque risque identifié: attribution d un indice de criticité Ic permettant de prioriser les actions à réaliser en fonction de la valeur Ic. Fréquence (F) = 1 < 1 an, 2 2x/an, 3 >3/an Gravité (G)= 1 (sans incidence), 2 (incidence probable), ou 3 (incidence certaine) Détectabilité (D)= 1 (facilement détectable), 2 (détection possible), ou 3 (indétectable) Ic= F x G x D

9 3) Phase Pré analytique: CRITIQUE 1)Prescriptions Identito-vigilance, grossesse en cours, TT ATB ou ATF Signes cliniques d infection urinaire: fièvre, frissons, douleurs fosses lombaires Notion d hospitalisation récente, vie en institution, anomalie fonctionnelle ou anatomique (sonde de Bricker, ID,..) Patient ambulatoire: grille de questions pertinentes, confiées au patient Mode de recueil: miction de 1 er jet, milieu de jet, SAD, sondage, dispositif collecteur (poche collecteur, collecteur pénien, urétérostomie, KT sus pubien à demeure) Urgence

10 Phase Pré analytique 2)Prélèvements Méthode et dispositif adapté à l âge et au patient Désinfection adaptée Tube de prélèvement(s) avec ou sans conservateur/ niveau remplissage manuel de prélèvement, fiches d instructions préleveurs, fiches d informations aux patients, bon de prescription Traçabilité des RC obtenus

11 Phase Pré analytique: 3)Conservation -Transport au laboratoire Respecter les délais et températures de conservation avant analyse Heure de prélèvement 2 h Température ambiante (15-25 C) et 24h entre 2-8 C (SC) 48 h sur conservateur (AB)? Niveau de remplissage (AB) Maitrise et Evaluation des récipients Prestation Conseil

12 4) Phase analytique Cytologie urinaire M/A Examen microscopique après coloration Gram Ensemencement M/A sur gélose chromogène, BCP, GS, durée incubation-dénombrement bactérien Identification bactérienne Antibiogramme D/A Dossier de Vérification des méthodes (Portée A)

13

14 Bon sens Utiles Argumentés Pertinents Réfléchis

15 Dossier de Vérification de Méthode DEFINIR CES OBJECTIFS Cytologie automatisée (MA): Vérifier les données fournisseurs, standardisation, résultats plus reproductible qu une technique manuelle Absence de différence d interprétation de l ECBU entre les méthodes utilisées (surtout autour du seuil décisionnel 10 GB/µL) Concordance clinique (méthodes avec des seuils ) Cytologie microscope (MM) Variation cliniquement non significative des résultats inter opérateur Evaluation des discordances inter opérateurs autour de la valeur seuil décisionnelle

16 Sous-processus Cytologie Cytologie automatisée: Hématies et Leucocytes Quantitatif Modalités de vérification : Eléments à vérifier (argumentation) Répétabilité E Essai sur site Fidélité intermédiaire E CIQ fournisseur / commercialisé Variabilité inter-opérateurs Justesse Non Adapté Exactitude E Résultat EEQ Sensibilité et spécificité analytique Incertitudes B E Non adapté sauf si (CIQ externalisé) Bibliographie SH FORM 43 A évaluer autour du seuil ou à calculer CIQ+EEQ Etendue de mesure B Qualification (données fournisseurs) Comparaison de méthodes Interférences E Essai sur site Contamination E Essai sur site Robustesse et fiabilité des réactifs E Méthode précédente /miroir/ Back up + analyse des discordances et interprétation avec la culture Non pertinent portée A Intervalle de référence B Valeurs seuils automate

17 Sous-processus Cytologie Cytologie automatisée: Cylindres, cellules, cristaux,, bactéries Qualitatif Modalités de vérification : Répétabilité Fidélité intermédiaire Variabilité inter-opérateurs Justesse Exactitude Sensibilité et spécificité analytique Incertitudes Etendue de mesure Comparaison de méthodes Eléments à vérifier (argumentation) SH FORM 43 B B E Non pertinent (sauf qualification de l automate) Pas de CIQ Non Adapté Non adapté Pas d EEQ Bibliographie Analyse de la Maitrise des risques Qualification (données fournisseurs) Interférences E Essais sur site Contamination E Essais sur site Robustesse et fiabilité des réactifs Méthode précédente /miroir/ Back up + analyse des discordances Non pertinent Intervalle de référence B Valeurs seuils automate

18 Sous-processus Cytologie Modalités de vérification : Eléments à vérifier (argumentation) Cytologie Microscope Répétabilité Fidélité intermédiaire Variabilité interopérateurs E Essai sur échantillons, CIQ commercialisé Justesse Non adapté QUAMIC: Qualitatif Exactitude E Résultat EEQ Sensibilité et spécificité analytique Incertitudes Etendue de mesure Comparaison de méthodes Interférences B E E Bibliographie Evaluation Inter opérateur autour de la valeur seuil Non pertinent portée A Méthode précédente /miroir/ Back up + analyse des discordances et interprétation avec la culture et SC Non adapté Contamination X Instruction -Habilitation Personnel Robustesse et fiabilité des réactifs Intervalle de référence Non pertinent portée A Non pertinent

19 Qualitatif: Comparaison 2 opérateurs n échantillons Opérateur 1 GB/µl POS >10 NEG <10 Total Opérateur 2 POS > 10 a b n 1. NEG < 10 c d n 2. Total n.1 n.2 n

20 Vérification des concordances

21 Sous-processus Cytologie Modalités de vérification : Eléments à vérifier (argumentation) Cytologie Microscope Répétabilité E GR et GB Fidélité intermédiaire Variabilité inter-opérateurs E Echantillons, CIQ commercialisé Justesse Non adapté CH Valenciennes Quantitatif: GR/GB Exactitude E Résultat EEQ Sensibilité et spécificité analytique Incertitudes Etendue de mesure Comparaison de méthodes E Interférences B E Bibliographie Evaluation Inter opérateur autour de la valeur seuil Non pertinent portée A Méthode précédente /miroir/ Back up + analyse des discordances et interprétation avec la culture et SC Non adapté Contamination +/- Habilitation Personnel Robustesse et fiabilité des réactifs Intervalle de référence Non pertinent portée A Non pertinent

22 SHGTA04 Quantitatif : Variabilité Inter-opérateurs Comparaison de la variabilité inter opérateurs (CV) et celui d un référent (CV de la répétabilité) Un rapport proche de 1= bonne concordance entre les opérateurs (robustesse) Analyse de la variance appliquée aux résultats obtenus par n opérateurs (test Anova)

23 Détermination d une zone d incertitude autour de la valeur seuil 10 GB/µL CHV 40 échantillons sélectionnés GB situés entre 8 et 15 éléments/µl -Comparaison technique 1 et 2 -Comparaison opérateur 1 et 2 Technique Manuelle GB<10/µl GB 10/µl Echantillons Méthode automatisée GB<10/µl GB 10/µl Echantillons Discordance inter techniques = 27% Discordance Interopérateurs = 26% Zone d incertitude (zone grise) entre 8 et 10 GB/µL

24 Dossier de Vérification de Méthode DEFINIR CES OBJECTIFS Ensemencement et culture Utilisation des milieux de culture : adaptés au patient, cytologie (gélose chromogène, BCP, GS), Respects des durées et atmosphère d incubation Obtention de colonies bien différenciées Variation non significative du dénombrement inter opérateur (log) Identification et Antibiogramme Inoculum mono microbien et standardiser Absence de discordances dans l Interprétation des ATBg (S,I,R)

25 Sous-processus Modalités de vérification : Eléments à vérifier (argumentation) Ensemencement et culture Méthode manuelle Qualitatif Répétabilité Fidélité intermédiaire Variabilité inter-opérateurs Justesse XXX Essai sur site (dénombrement Log) Non adapté Exactitude E Résultat EEQ Sensibilité et spécificité analytique Incertitudes Etendue de mesure B Doc fournisseurs, bibliographie, REMIC Analyse de la Maitrise des risques Non pertinent Comparaison de méthodes E si ensemenceur Interférences Non adapté Contamination X Habilitation Personnel PSM Robustesse et fiabilité des réactifs Non pertinent portée A Intervalle de référence B Seuils cliniques REMIC

26 Sous-processus Modalités de vérification : Eléments à vérifier (argumentation) Identification (Automate, galeries, SM..) Qualitatif Répétabilité Non pertinent (sauf qualification) Fidélité intermédiaire E CIQ Souches ATCC Variabilité inter-opérateurs Justesse Non pertinent Non adapté Exactitude E Résultat EEQ Sensibilité et spécificité analytique Incertitudes B Bibliographie Analyse de la Maitrise des risques Etendue de mesure Non adapté Comparaison de méthodes E Autre méthode /Back up Interférences Non adapté Contamination xx Pureté de la culture Robustesse et fiabilité des réactifs E Essai sur site (milieux, âge des cultures) Intervalle de référence Non adapté

27 Sous-processus Modalités de vérification : Eléments à vérifier (argumentation) Antibiogramme Méthode Diffusion Répétabilité Non pertinent Fidélité intermédiaire E CIQ souches ATCC Variabilité inter-opérateurs E Essai sur site Justesse Non adapté Exactitude E Résultat EEQ Sensibilité et spécificité analytique Incertitudes Etendue de mesure Comparaison de méthodes Interférences B E Bibliographie Maitrise des risques: Inoculum, harmonisation des Interprétations Non adapté en diffusion Technique automate ou CMI/ interprétation des discordances et CAT Non adapté Contamination X Pureté de la culture Robustesse et fiabilité des réactifs E Essai sur site (âge des cultures) Intervalle de référence B CASFM EUCAST de l année

28 5) Phase post analytique Vérification des données saisies en mode manuel Validation biologique de tous les résultats avant diffusion (partiels et complets) Interprétation des résultats en fonction: Terrain, âge, Signes cliniques Non-conformité pré analytique (délai d acheminement) Leucocyturie /bactériurie/microorganismes («zone grise») Antibiogramme CASFM- EUCAST 2014 : amox-clav cystite Cc =32 mg/l, BMR Harmonisation des interprétations par les biologistes habilités Prestation Conseil Maîtrise de la diffusion des CR: Papier- Serveur-Fax-Tel

29 6) Contrôles Internes de qualité Contrôle de coloration (Gram) lames préparées ou commercialisées G+/G-/ Cytologie urinaire Automatisée (fournisseurs, CIQ externalisé): encadrer les séries/ période probatoire/av et ap maintenance (aiguille/calibration) Microscope :CIQ, comparaison inter opérateur Comparaison MA/MM sur échantillon avec des critères de concordance cliniques Ensemenceur CIQ fournisseur ou CIQ externe (à 10 3 UFC/ml ) Milieux de culture Certificat de conformité des lots/fiches de stress Identification et antibiogramme Souches ATCC ou de référence (E coli, S Saprophyticus a minima) Préconisation fournisseur, adapter à l ensemble des méthodes Intégrer test d orientation CIQ du système d ajustement de l inoculum Souches phénotypes sauvages et résistants, BLSE+ CAT en cas de CIQ Non Conforme/ ré analysé/ Etude d impact/ courrier clinicien etc..

30 7) Evaluation Externe de la Qualité Choisir un OCIL adapté aux techniques utilisées (groupe des pairs) Un EEQ peut contrôler plusieurs méthodes partageant le même point critique Un EEQ peut partager plusieurs points critiques AGLAE ASSOCIATION BIOLOGIE PRATICIENNE ASQUALAB BIOLOGIE PROSPECTIVE CTCB COLBVH EUROCELL ONERBA PROTOCOLES NATIONAUX Utiliser les EEQ dans le suivi et le maintien des compétences CAT en cas d anomalie des résultats des EEQ (Formaliser et tracer les mesures prises en cas de résultats discordants).

31 CONCLUSION Identifier et maîtriser les risques à chaque étape du processus DV: Définir des objectifs simples, pertinents et utiles Méthode automatisée: maitrise de l automate, en connaitre ces limites et définir des CAT adaptées. Méthode manuelle: variabilité inter opérateur Prioriser l interprétation et le conseil clinique en fonction des résultats analytiques ET des conditions Préanalytiques

32 Merci de votre attention