Lambeaux du pouce. F. Brunelli

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1 Lambeaux du pouce F. Brunelli Les lésions pulpaires représentent l un des problèmes les plus fréquents auxquels les chirurgiens de la main ont à faire face, que ce soit en urgence ou en reconstruction secondaire. Les procédés proposés pour leur traitement sont innombrables, si l on considère les techniques de base et leurs modifications. En effet, l importance fonctionnelle des extrémités des doigts doit exiger une grande attention de la part des chirurgiens. Dans les cas des lésions complexes, nous devrions aussi prendre en compte le devenir de l appareil unguéal qui est un élément important, non seulement sur le plan esthétique, mais aussi sur le plan fonctionnel, car il assure à la pulpe un contre-appui efficace. Par ailleurs, les séquelles d ongles décollés, voire capotés, et les résidus matriciels ectopiques sont très handicapants et nécessitent des reprises ultérieures. Dans l idéal, le traitement devrait s efforcer de conserver à la fois la longueur du doigt, d apporter un recouvrement suffisamment épais et surtout sensible, permettant une cicatrisation rapide avec le minimum de séquelles. Une expérience chirurgicale suffisante est nécessaire pour utiliser sans danger certaines de ces techniques qui, entre des mains moins expertes, peuvent considérablement et définitivement aggraver les lésions initiales. Avant de nous engager dans des procédés compliqués, n oublions donc pas les techniques les plus simples. Dans les cas où, malgré des pertes de substance cutanée importantes, la phalange distale reste étoffée par un tissu sous-cutané de bonne qualité, la cicatrisation dirigée apportera le meilleur résultat possible. Les lésions avec exposition osseuse nécessitent au contraire un traitement chirurgical. La plupart des chirurgiens sont actuellement d accord sur le fait qu il ne reste plus beaucoup de place pour les greffes cutanées qui apportent des résultats médiocres. Il vaut donc mieux faire appel aux lambeaux cutanés. Par rapport au type de la lésion et aux exigences du patient, on peut considérer les lambeaux locaux, les lambeaux en îlot et les lambeaux à distance. Nous prendrons en considération dans ce chapitre seulement les deux premiers groupes, leur description sera limitée aux lambeaux les plus utiles, du moins dans notre expérience, qui permettent de restaurer au mieux l unité fonctionnelle de la phalange distale dans la grande majorité des cas. La connaissance de l anatomie vasculaire nous aidera dans le choix du lambeau le plus fiable. En effet, si les lambeaux locaux sont utilisables indifféremment aux doigts longs et au pouce, les indications changent sensiblement lors de l utilisation des lambeaux en îlot.

2 120 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts Enfin, n oublions pas que, si des efforts considérables sont justifiés pour conserver l apparence d une pulpe chez une jeune fille, un travailleur manuel serait mieux traité par un simple raccourcissement digital qui aura dans la plupart des cas le maximum de chances d apporter un doigt souple, sensible et indolore dans de plus courts délais. Lambeaux locaux Les lambeaux locaux trouvent leur indication dans les pertes de substance limitées, représentées par des amputations transversales ou légèrement obliques emportant moins d un quart de la longueur de la pulpe (capital osseux maintenu). Ils prévoient le soulèvement d une zone cutanée en continuité avec la perte de substance à recouvrir, sans décollement étendu de pédicules vasculaires. Les plus utiles sont : le lambeau en V-Y, le lambeau quadrangulaire d avancement-rotation, le double lambeau latéral d avancement. Lambeau V-Y Appelé aussi lambeau de Tranquilli-Leali (8) ou d Atasoy (1), ce lambeau est très utile dans la reconstruction des amputations transversales ou légèrement obliques, palmaires ou dorsales. La région cutanée palmaire de la phalange distale qui reste intacte est soulevée jusqu au plan osseux, emportant dans son épaisseur les terminaisons vasculaires et sensitives qui permettront au lambeau de garder presque intact son capital vasculonerveux. Son potentiel d avancement est limité à environ 7 mm. Technique opératoire (simple) Elle est relativement aisée. Après parage adéquat de la plaie, une incision en V (nous préférons une incision en U) est effectuée jusqu au pli digital distal. Le lambeau pivote sur une charnière de tissu sous-cutané pulpaire, son avancement est obtenu en libérant sa face profonde du périoste de la phalangette sous-jacente, tout en respectant les terminaisons vasculaires et nerveuses qui sont incluses dans l épaisseur du lambeau. Après avoir libéré le pédicule à la base du lambeau et soulevé la palette cutanée, le lambeau est glissé jusqu à la région apicale et fixé avec une aiguille intradermique dans la phalangette. Deux fils cutanés stabilisent latéralement le lambeau, et la région proximale est laissée à la cicatrisation dirigée; la guérison est complète deux ou trois semaines plus tard. Il n est en effet pas souhaitable de suturer les berges proximales du lambeau (comme dans la description originale) pour éviter toutes rétractions secondaires ou strangulation du pédicule. Fiabilité vasculaire (excellente) La richesse de la vascularisation de la région rend ce lambeau extrêmement fiable. L arcade pulpaire et ses terminaisons sont soulevées en bloc avec le lambeau et glissent dans le même sens que le déplacement de la palette cutanée.

3 Récupération sensitive (excellente) Lambeaux du pouce 121 Il s agit de l un des lambeaux qui reconstituent au mieux la sensibilité pulpaire. Les terminaisons sensitives des deux nerfs digitaux palmaires propres sont emportées intactes dans la palette cutanée, et la tension au niveau du pédicule est modeste et n entraînera pas de douleurs ou d intolérance au froid, si l on respecte la limite de déplacement distal du lambeau qui est d environ 7 mm. Lambeau quadrangulaire d avancement-rotation Décrit par Hueston en 1966 (4), ce lambeau est particulièrement utile dans les amputations en léger sifflet latéral. Il prévoit le soulèvement «en drapeau» de la région pulpaire restée intacte qui est transposée pour recouvrir la perte de substance ; la palette cutanée reste nourrie par un seul des deux pédicules vasculonerveux. Son potentiel d avancement est d environ 1 cm. Technique opératoire (simple) Il s agit d un lambeau quadrangulaire délimité par une incision en L dont la branche verticale est à l union entre les peaux palmaire et dorsale. La dissection commence au niveau de la branche verticale d une façon assez superficielle, pour laisser en place l un des deux pédicules collatéraux (le pédicule opposé à la charnière sur laquelle pivote le lambeau). La branche transversale est ensuite incisée, en prenant garde de ne pas abîmer la gaine du tendon long fléchisseur. La dissection se fait progressivement plus profonde, au ras de la phalange, pour emporter toutes les terminaisons vasculaires et sensitives provenant du pédicule opposé à la branche verticale qui seront responsables de la vascularisation et de l innervation du lambeau. Une fois la palette cutanée soulevée en drapeau, elle est stabilisée par transfixion à la phalangette avec une aiguille hypodermique et quelques fils. En fonction de sa taille, la région donneuse peut être laissée en cicatrisation dirigée ou bénéficier d une petite greffe de peau. Fiabilité vasculaire (excellente) Les branches distales du pédicule collatéral incluses dans la charnière et celles provenant de l arcade pulpaire assurent une excellente vascularisation à ce lambeau. Par ailleurs, la direction du glissement du lambeau correspond au sens dans lequel sont orientés les vaisseaux, ce qui rend la technique encore plus fiable. Récupération sensitive (moyenne) La dissection sacrifie obligatoirement tous les rameaux nerveux issus du pédicule collatéral qui est laissé en place (celui opposé à la charnière). La partie du lambeau qui avance le plus, celle qui assure la couverture du défaut pulpaire, est donc aussi celle qui sera la moins sensible. Il est donc essentiel de privilégier l hémipulpe dominante lors du dessin du lambeau. Ainsi, pour

4 122 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts l index, la branche verticale sera tracée du côté ulnaire pour préserver au mieux la sensibilité de l hémipulpe dominante du côté radial ; l inverse sera proposé pour le cinquième doigt. Pour ces raisons, hormis les cas exceptionnels, nous n utilisons pas ce procédé pour le pouce, car tous nos efforts doivent alors être mis en œuvre pour conserver une sensibilité proche de la normale. Double lambeau latéral d avancement Deux triangles cutanés sont dessinés sur la face latérale de la phalange distale et glissés jusqu à la région apicale où ils sont suturés l un à l autre. Nous n utilisons cette technique, décrite par Kutler en 1947 (5), que pour des indications exceptionnelles (cf. infra). Technique chirurgicale (simple) La base du triangle correspond au niveau de l amputation. Cette base doit mesurer environ un tiers de la longueur de la pulpe. La pointe de chaque triangle est dessinée à l extrémité latérale du pli digital de l IP ou, si plus de tissu est nécessaire, un peu plus proximal. Les deux triangles sont incisés au bistouri et décollés du plan osseux, tout en gardant la continuité du pédicule sous-cutané proximal qui maintiendra en vie les lambeaux. Quelques fils cutanés réunissent la base des deux lambeaux sur la ligne médiane et les régions donneuses sont laissées en cicatrisation dirigée. Les fibres du ligament de Cleland sur la face latérale de l articulation interphalangienne rendent difficile le déplacement des deux triangles, et le glissement distal est inférieur à 5 mm. Fiabilité vasculaire (moyenne) La région où les deux lambeaux triangulaires sont prélevés est vascularisée par des branches provenant des artères collatérales palmaires. Elles sont très fines, profondes, la plus importante d entre elles passant au-dessous du ligament interosseux de Flint. Par ailleurs, leur parcours est transversal et ne correspond pas à la direction de glissement longitudinal des lambeaux (fig. 1). Il n est donc pas exceptionnel d observer une souffrance distale des lambeaux qui peut provoquer une désunion de la suture avec, comme conséquence inévitable, l exposition de la phalangette. Fig. 1 Dissection anatomique montrant la vascularisation de la face latérale de la pulpe.

5 Récupération sensitive (moyenne) Lambeaux du pouce 123 Les terminaisons nerveuses ne sont que partiellement prises dans l épaisseur des lambeaux et la cicatrice au milieu de la pulpe peut gêner la récupération sensitive qui reste donc sensiblement inférieure à celle fournie par le lambeau d avancement palmaire. Lambeaux en îlot pour la pulpe du pouce Les lambeaux en îlot que l on décrit pour les doigts longs ne trouvent que des indications exceptionnelles pour la reconstruction pulpaire du pouce. En revanche, d autres procédés pourront être utilisés pour le pouce, mais seront extrêmement risqués au niveau des doigts longs. Les différences fondamentales sont les suivantes : le pouce est environ 30 % plus court que les doigts longs. Cela représente un avantage, car sa pulpe peut être plus facilement rejointe par des lambeaux qui ne pourront pas être utilisés dans les doigts longs, comme par exemple le lambeau cerf-volant. En revanche, c est un handicap quand il s agit d obtenir un glissement distal en disséquant le pédicule, comme dans les lambeaux en îlot direct, ou d effectuer un lambeau à contre-courant qui se trouvera trop près de la région traumatisée ; en règle générale, les artères digitales palmaires propres du pouce ne sont dissécables que jusqu au pli de flexion digital proximal, point où elles prennent leur origine à partir de la division de l artère principale du pouce (fig. 2). La marge de manœuvre se trouve donc encore plus restreinte par cette limite, alors que les artères des doigts longs peuvent être suivies facilement jusqu à l arcade palmaire superficielle ; Fig. 2a, b Préparation anatomique illustrant la disposition des artères digitales palmaires du pouce et leur origine de la division de l artère principale du pouce. a) Avant ouverture de la gaine du tendon fléchisseur ; b) Après le soulèvement du tendon pour montrer l anastomose sous-tendineuse au niveau du col de la phalange proximale. a b

6 124 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts le pouce présente une vascularisation dorsale autonome et indépendante des artères palmaires (fig. 3). Cela permet de séparer complètement la peau palmaire du reste du doigt (comme prévu dans le soulèvement du lambeau de Moberg) sans risque de nécrose distale, complication qui peut se rencontrer au niveau des doigts longs. Cette vascularisation dorsale est, par ailleurs, à la base du lambeau dorso-ulnaire qui sera décrit par la suite ; Fig. 3 Radiographie de la peau dorsale d un doigt long (à gauche) et d un pouce (à droite) après injection par matériel radioopaque On peut remarquer la situation fragmentaire du circuit artériel dorsal du doigt, dépendant des artères palmaires, par rapport à celui du pouce, où il existe un axe continu sur le côté ulnaire. * Fig. 4 Comme pour les doigts longs, il peut y avoir au niveau du pouce une différence de calibre entre les deux artères, et c est l artère collatérale ulnaire (repère noir) qui est dominante.

7 Les petites pertes de substance pulpaires seront ici traitées par les lambeaux locaux déjà décrits au début de ce chapitre, sans différences substantielles par rapport aux doigts longs. Trois lambeaux dédiés au pouce nous aident à reconstruire les défauts plus importants et nous permettent de recouvrir la plus grande majorité des lésions. Bien sûr, d autres options sont possibles et trouvent leurs indications dans des cas particuliers. Nous pensons en particulier au lambeau «cross-finger», aux lambeaux en îlots hétérodigitaux et aux lambeaux pulpaires libres, pour lesquels nous renvoyons le lecteur aux autres chapitres de l ouvrage. Lambeau d avancement palmaire Ce lambeau aurait pu être classé dans les lambeaux locaux, mais nous avons préféré le décrire dans ce cadre, car il est particulièrement dédié au pouce et parce qu il demande, dans certaines circonstances, une vraie dissection de son pédicule. Recommandé par Moberg en 1964 (7), il permet de restaurer une anatomie pulpaire proche de la normale, grâce à l avancement de la peau palmaire restée intacte. Cette peau palmaire est complètement détachée du reste du pouce jusqu à l émergence de l artère principale du pouce à la racine du doigt. Les risques de nécrose digitale distale sont pratiquement inexistants et cela grâce à l autonomie du système artériel dorsal et à la relative brièveté du doigt. C est, à notre avis, le meilleur lambeau pour la reconstruction des pertes de substance de petite et moyenne taille et nous tendons à l utiliser même pour les cas qui pourraient être traités par des lambeaux de type Atasoy, cela pour éviter les cicatrices palmaires. Son avancement peut atteindre, voire légèrement dépasser, les 2 cm, à condition de libérer l origine de l artère principale du pouce et de mettre le pouce en flexion. Les risques de raideur sont moins importants qu aux doigts longs, du fait de la majeure souplesse de la peau commissurale et de la nonextériorisation du pédicule. Nous ne trouvons pas plus d avantages à utiliser la modification apportée par O Brien, qui prévoit la transformation de ce lambeau en îlot bipédiculé disséquant les artères et les nerfs au niveau de la région métacarpophalangienne, puisque la libération de l artère principale du pouce, tout en gardant intact le revêtement cutané, permet davantage de glissement distal. Technique chirurgicale (simple) Lambeaux du pouce 125 L incision est latérale, à l union des peaux palmaire et dorsale, des deux côtés, jusqu au niveau du pli de flexion digitopalmaire et au-delà, si cela est nécessaire. Tous les tissus sont disséqués avec soin à partir de l os et de la gaine du tendon long fléchisseur, en coagulant à la pince bipolaire les petites branches des artères pour prévenir un hématome. Les deux pédicules collatéraux sont aisément reconnaissables dans le tissu sous-cutané et ils sont suivis jusqu à la naissance de l artère principale du pouce. Elle peut, en cas de besoin, être libérée des adhérences aux tissus avoisinants dans le premier espace intermétacarpien pour obtenir plus de mobilité. Le lambeau ainsi libéré est glissé distalement, où il est fixé à la phalange distale avec une aiguille hypodermique, la suture cutanée sur les deux côtés stabilise définitivement le lambeau (fig. 5).

8 126 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts a b c d e f Fig. 5a-f a) Séquelles d un traumatisme au niveau de l interphalangienne, traumatisme ayant abouti à une pulpe douloureuse et peu sensible ; b) Dissection du lambeau d avancement palmaire jusqu à l artère principale du pouce ; c) Glissement distal du lambeau pouvant facilement atteindre deux centimètres ; d) Stabilisation du lambeau ; e-f) Résultat à deux ans lors d une intervention pour canal carpien. Une ou deux plasties en Z latérales peuvent aider à combler la différence de longueur entre la peau palmaire et la peau dorsale. Fiabilité vasculaire (excellente) Les deux pédicules collatéraux étant englobés dans le lambeau, sa fiabilité vasculaire est excellente. Par ailleurs, la richesse vasculaire de la région et la présence des branches artérielles provenant de la région palmaire de la main, souvent de l arcade superficielle, assurent une vascularisation satisfaisante, même en cas d étirement de l artère principale. Récupération sensitive (excellente) Le lambeau de Moberg restitue à l extrémité du pouce une sensibilité très proche de la normale. Bien sûr, la discrimination se voit légèrement diminuée

9 par rapport à une pulpe normale, mais ce défaut est très bien toléré par le patient et l adaptation est, en règle générale, excellente. L absence de cicatrice pulpaire, la topographie sensitive maintenue et la texture cutanée similaire permettent d obtenir un meilleur résultat qu avec les autres procédés actuels, et nous privilégions cette technique, quand cela est possible. Lambeau dorso-ulnaire Lambeaux du pouce 127 Ce lambeau, décrit en 1993 (2), utilise la peau de la face ulnaire de la région métacarpophalangienne du pouce. Les artères digitales dorsales propres du pouce sont, contrairement à celles des doigts longs, indépendantes du réseau artériel palmaire. Des deux artères, c est celle qui est située sur le côté ulnaire qui est la plus importante et à la base de la vascularisation du lambeau. Le point de pivot principal pour nourrir ce lambeau à contre-courant est représenté par l arcade du repli proximal de l appareil unguéal (fig. 6). Un point de pivot supplémentaire est fourni par l anastomose entre les artères dorsales et palmaires au niveau du col de la phalange proximale. Ce lambeau peut être utile pour la reconstruction des pulpes gravement endommagées et non recouvrables avec le lambeau de Moberg. * * * Fig. 6 Dissection anatomique de la face dorsale du pouce. La vascularisation artérielle est constituée par deux axes localisés sur les côtés des tendons extenseurs (repère blanc). L axe ulnaire est dominant ; sont visibles, de bas en haut, deux repères blancs indiquant respectivement (repère gauche) l origine de l artère dorso-ulnaire et (repère droit) l anastomose avec le réseau dorsal. L arcade du repli proximal de l ongle, point de pivot du lambeau à contre-courant, est aussi clairement visible. Technique opératoire (difficulté moyenne) Le lambeau est dessiné, de la taille appropriée, en regard de l articulation métacarpophalangienne, sur sa face dorso-ulnaire, et centré sur le prolongement proximal de l artère digitale dorsale ulnaire qui est tracée à 1 cm en dedans du grand axe du pouce. L intervention commence par une incision à la limite distale du lambeau, elle est superficielle pour respecter le tissu sous-cutané et l artère qu il contient. Une autre incision, elle aussi superficielle, est effectuée sur le dessin de l artère digitale dorsale ulnaire. Deux volets cutanés dermoépidermiques sont soulevés en direction dorsale et palmaire à partir de cette dernière incision. La dissection emporte une languette de tissu sous-cutané, centrée sur l axe de l artère, d une largeur équivalente à la largeur du lambeau. Aucune recherche de l artère ne doit être faite ; elle risquerait d être blessée, surtout lorsqu elle est très fine. La dissection du pédicule doit s arrêter à 1,5 cm du repli proximal de l appareil unguéal. À ce stade, le lambeau peut être soulevé de proximal en distal, en commençant par cliver l îlot cutané du plan

10 128 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts sous-jacent, en prenant garde de ne pas abîmer le péritendon de l extenseur qui devra, dans la plupart des cas, recevoir la greffe cutanée. Il est ensuite fixé par quelques points cutanés à la région receveuse (fig. 7). Il faut porter une attention particulière pour éviter toute tension ou compression au niveau du pédicule sous-cutané qui est retourné de 180 et qui est éventuellement laissé à la cicatrisation dirigée. Au moment de l incision proximale, on peut éventuellement disséquer le nerf digital dorsal ulnaire du pouce, s il s agit d une couverture de perte de substance pulpaire importante. Le nerf, situé entre 1 et 2 cm du grand axe du pouce, est sectionné à environ 2 cm de la limite proximale du lambeau (ou plus selon le cas) pour permettre le rebranchement à l un des nerfs digitaux palmaires propres (collatéraux). a b c d Fig.7a-d a) Pulpe dystrophique et douloureuse du pouce suite à un écrasement ; b) Dessin du lambeau dorsoulnaire ; c) Résultat à 15 jours ; d) Résultat à 12 mois. Dans certains cas, le lambeau a été utilisé comme un lambeau en «crossfinger» pour recouvrir les pertes de substance pulpaires des doigts longs (fig. 8). Le pédicule provisoire contenant l artère dans son épaisseur était alors constitué d une languette de tissu sous-cutané et de peau pour lui donner plus de stabilité. Le temps nécessaire pour l autonomisation était de deux ou trois semaines, le sevrage étant effectué seulement après un test de clampage. L immobilisation a été obtenue grâce à un simple pansement stabilisant le pouce et le doigt à recouvrir ; la position d immobilisation a été bien supportée et elle est relativement confortable grâce à la position en «intrinsèque plus» du doigt à recouvrir.

11 Lambeaux du pouce 129 a b c d Fig. 8a-d a) Avulsion pulpaire quasicomplète d un troisième doigt ; b) Couverture avec lambeau dorsoulnaire en version «cross-finger» ; c) Résultat à deux ans au niveau du site receveur ; d) Couverture avec lambeau dorso-ulnaire en version «cross-finger» ; d) Résultat du site donneur. Fiabilité vasculaire (moyenne) L artère nourricière du lambeau peut être, dans certains cas, extrêmement fine, ce qui la rend très sensible à toutes dissections traumatiques ou aux tractions, même minimes, sur le pédicule, dans le positionnement distal de la palette cutanée. Nous tenons encore à souligner l importance de ne pas rechercher, pendant la dissection, l artère du lambeau. Plus qu un vrai îlot, ce lambeau doit être considéré comme un «pseudo-îlot» et son pédicule sous-cutané doit être prélevé «en bloc» sans geste traumatisant, à l intérieur de son atmosphère cellulo-graisseuse. Malgré ces réserves, les bases assez solides de sa vascularisation artérielle justifient à notre avis l utilisation de ce procédé, surtout si nous tenons compte des séquelles relativement négligeables du site donneur. Récupération sensitive (décevante) La mauvaise récupération sensitive est sans doute le point faible de cette technique en cas de reconstruction pulpaire. Même si au bout de quelques mois, on récupère une sensibilité de protection satisfaisante, la discrimination des deux points descend rarement en dessous de 10 mm. Par ailleurs, aucune différence significative n a été observée entre les patients pour lesquels le nerf du lambeau avait été reconnecté et ceux pour lesquels nous n avions effectué aucune suture nerveuse. La qualité de la récupération sensitive semble être plutôt en rapport avec l âge du patient et la qualité du sous-sol du site receveur.

12 130 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts Au niveau du pouce, une sensibilité de protection semble assez bien tolérée par les patients qui retrouvent un usage correct de leur doigt. Cela semble surtout dû au fait qu ils sont obligés d utiliser leur pouce, et la rééducation fonctionnelle, essentielle à la récupération, constitue une aide précieuse. Lambeau cerf-volant La réalisation d un lambeau prélevé sur la face dorsale de l index comme lambeau neuro-vasculaire en îlot a été proposé par Foucher en 1978 (3). Dans notre expérience, le lambeau cerf-volant, utile pour la couverture d autres régions du pouce ou de la face dorsale de la main, trouve peu d indications dans les reconstructions complètes de la pulpe. En effet, sa richesse vasculaire ne permet pas toujours de nourrir un lambeau capable de rejoindre les régions apicales du pouce. Par ailleurs, son innervation, dépendant du nerf radial, pose des problèmes d intégration sensitive. Il peut toutefois être utile en cas d amputation en sifflet palmaire à un niveau plus proximal, par exemple, au niveau de l articulation interphalangienne (fig. 9). Le débranchement-rebranchement du nerf du lambeau à l un des deux nerfs digitaux palmaires peut être utile pour diminuer les inconvénients liés à la récupération sensitive (4, 5). a b c Fig. 9a-c a) Reconstruction d une amputation apicale du pouce en sifflet palmaire au niveau de la base de la phalange distale ; b) Résultat à 15 jours ; c) Résultat à six mois de l intervention. Technique opératoire (difficulté moyenne) Le lambeau est dessiné sur la face dorsoradiale de la phalange proximale de l index. Une incision sinueuse sur le côté radial du deuxième métacarpien prolonge proximalement le dessin du lambeau jusqu au tendon du long extenseur du pouce. Les deux volets cutanés de l incision sinueuse sont soulevés d une façon assez superficielle pour maintenir intact le tissu sous-cutané. Par la suite, une languette de tissu sous-cutané, emportant le fascia sous-jacent et

13 Lambeaux du pouce 131 d une largeur équivalente à la base du lambeau, est détachée du plan musculaire de la première commissure jusqu à l émergence de l artère nourricière. À ce stade, le lambeau peut être soulevé de distal en proximal, en commençant par cliver l îlot cutané du plan sous-jacent et en faisant attention de ne pas abîmer le péritendon de l extenseur qui devra, dans la plupart des cas, recevoir une greffe cutanée. La palette cutanée est alors complètement soulevée avec son pédicule constitué d une bandelette de tissu sous-cutané contenant l artère, les veines superficielles et les rameaux sensitifs du nerf radial destinés à l innervation de la face dorsale de l index. Le fascia est emporté pour faciliter la dissection et donner plus de stabilité au pédicule. Comme pour le lambeau précédent, il n est pas nécessaire de rechercher le pédicule vasculaire. Au contraire, nous conseillons de prélever le tout «en bloc» jusqu à l émergence de l artère nourricière du lambeau. Elle doit être identifiée à son émergence de l artère radiale, à la base du premier espace intermétacarpien. Ceci représente le point le plus délicat de la dissection, car toute blessure, dissection inappropriée ou tension au niveau de l origine de cette artère, risque de provoquer la nécrose du lambeau. Le «cerf-volant» ainsi prélevé est tunnelisé pour recouvrir la perte de substance. Fiabilité vasculaire (moyenne) La face dorsale du premier espace intermétacarpien est principalement vascularisée par deux artères provenant de l artère radiale à l endroit où elle plonge entre la base du premier et du deuxième métacarpiens pour former l arcade palmaire profonde. De ces deux artères, l une est superficielle au fascia (et c est l artère du lambeau cutané), l autre est profonde et longe le corps du deuxième métacarpien (fig. 10). Ces artères ont un calibre variable et inversement proportionnel l une à l autre. Toute dissection ayant pour but de voir l artère, risque de la blesser quand elle est trop fine. Comme le lambeau précédent, le lambeau cerf-volant doit être considéré comme un pseudo-îlot à partir du moment où le prélèvement est fait «à l aveugle» jusqu à l émergence de son pédicule. Par ailleurs, nous avons constaté des souffrances de la palette cutanée dans certains de nos cas pour lesquels nous avons poussé le prélèvement au a b * Fig. 10a, b a) Disposition des artères du premier espace intermétacarpien dorsal ; en bas, avec le repère blanc, l artère superficielle du lambeau cutané, en haut l artère profonde qui longe le deuxième métacarpien sous la fascia ; b) Grossissement microscopique du point d origine des deux artères à partir de l artère radiale (point délicat de la dissection).

14 132 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts niveau de la face dorsale de la phalange proximale de l index. Nous conseillons de prélever le lambeau un peu plus proximal et plutôt sur le côté dorsoradial pour éviter ces inconvénients. Ce lambeau a donc du mal à être tout à fait fiable, s il est destiné à atteindre les régions apicales du pouce. Récupération sensitive (décevante) Comme pour le lambeau dorso-ulnaire, la récupération sensitive du lambeau cerf-volant est médiocre. Si l on maintient la continuité des branches originaires provenant du nerf radial, l intégration corticale est difficile ; si l on dénerve le lambeau, la récupération n est que partielle et dépend du tissu avoisinant, comme pour un lambeau «cross-finger». Si enfin, on procède au débranchement-rebranchement du nerf du lambeau avec l un des nerfs digitaux palmaires, la récupération n est que très partielle et similaire à celle obtenue, encore une fois, avec un lambeau «cross-finger» et dépassant difficilement la qualité d une sensibilité de protection. Nous tenons toutefois à souligner que, pour ce qui concerne la récupération sensitive, nous avons obtenu des différences substantielles avec d autres techniques plus lourdes et difficiles, telles que le lambeau en îlot hétérodigital ou le lambeau libre de pulpe d orteil. Paradoxalement, au niveau du pouce qui est le doigt le plus important, une sensibilité diminuée permet de retrouver un usage correct du doigt et il nous semble qu une récupération partielle soit mieux tolérée qu une sensibilité croisée. Références 1. Atasoy A, Ioakimidis E, Kasdat ML et al. (1970) Reconstruction of the amputated fingertip with a triangular volar flap. J Bone Joint Surg [Am] 52, Brunelli F (1993) Le lambeau dorso-cubital du pouce. Ann Chir Main 12: Foucher G, Braun FM, Merle M, Sibilly A (1978) Le lambeau cerf-volant. Ann Chir 32: Hueston JT (1966) Local flap repair of fingertip injuries. Plast Reconstr Surg 37: Kutler W (1947) A new method for fingertip amputation. JAMA 133: Littler JW (1953) Neurovascular pedicle method of digital transposition for reconstruction of the thumb. Plast Reconstr Surg 12: Moberg E (1964) Aspect of sensation in reconstructive surgery of the upper extremity. J Bone Joint Surg 46: Tranquilli-Leali E (1935) Ricostruzione dell apice delle falangiungueali mediante autoplastica volare peduncolata per scorrimento. Infort Traum Lavoro 1: