DOSSIER La pleurésie : symptômes, diagnostic, étiologie et traitement. FICHE INFORMATIVE La pleurésie (épanchement liquidien de la plèvre)

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1 Mai 2007 ; N 4 ACTUALITE DE RESPIR.COM Activités et chiffres clés DOSSIER La pleurésie : symptômes, diagnostic, étiologie et traitement FICHE INFORMATIVE La pleurésie (épanchement liquidien de la plèvre) FORMATION MEDICALE Cas clinique Editeur / GERI-Communication 4 voie romaine Canéjan info@respir.com

2 ACTUALITE DE RESPIR.COM : Activités et chiffres clés Webconférences Périodiques L équipe de Respir.com organise périodiquement des webconférences ayant pour objectif la discussion de cas et la formation. Ces réunions virtuelles sont adaptées à l exercice professionnel quotidien, ciblées sur un thème précis et ne nécessitent ni compétence informatique ni matériel particulier. Cancérologie La prochaine webconférence (WEB RCP) aura lieu le jeudi 21 juin à 15h (HF). Pour participer Vous pouvez d ores et déjà vous inscrire sur le site (rubrique «webconférence») ; nombre de places limité. Pour tout renseignement, vous pouvez contacter la société GERI-Communication : +33 (0) ou info@respir.com. A la demande L équipe de Respir.com inaugure les webconférences à la demande. Elles ont pour objectif de permettre aux praticiens de discuter, dans des délais les plus brefs possibles (réactivité), un cas ou une situation qui pose problème, avec un ou plusieurs «expert(s)». Pour tout renseignement, vous pouvez contacter la société GERI-Communication : +33 (0) ou info@respir.com. Audiences du site Les chiffres (Source «Webtrends») - nombre de visites* : , - nombre de visiteurs* : , - nombre de pages vues* : , - Revue de Respir : exemplaires distribués au mois d avril ; dont 899 pneumologues français. * audiences cumulées sur les 12 derniers mois. Régie publicitaire Pour tout renseignement, vous pouvez contacter la société GERI-Communication : +33 (0) ou info@respir.com. 26

3 DOSSIER : La pleurésie A. Taytard Définition La pleurésie est une inflammation de la plèvre, avec épanchement de liquide dans la cavité pleurale. Elle se manifeste par une douleur thoracique localisée synchrone de la respiration. Elle nécessite une ponction sauf si elle est minime ou liée à une insuffisance cardiaque gauche. Rappels La pleurésie est toujours secondaire. Il est nécessaire de trouver sa cause. Il est important de déterminer s il s agit d un exsudat ou d un transsudat. Après l examen clinique, le diagnostic repose sur l imagerie et l exploration de la plèvre. Les gaz du sang peuvent être mesurés pour préciser le retentissement fonctionnel. Une exploration de la plèvre doit être réalisée devant toute pleurésie nouvelle ou inexpliquée, sauf exception. La ponction est réalisée s il y a suffisamment de liquide pour que l acte soit sans risque. On peut s abstenir de ponctionner, en première intention, devant une insuffisance cardiaque congestive (équivalent d œdème aigu du poumon) bien tolérée, un contexte viral, une chirurgie abdominale ou thoracique récente. Au total, trois questions se posent : - Faut-il ponctionner? En général, oui. - S agit-il d un exsudat ou d un transsudat? - La pathologie pleurale étant secondaire, quelle est son étiologie? Signes d appel Les signes fonctionnels évoquant une pleurésie sont : - la douleur thoracique, - la toux sèche, - la dyspnée : elle est fonction de l importance de l épanchement et de la qualité du poumon sous-jacent. Les signes généraux sont fonction de l étiologie. La pleurésie peut être découverte lors d une radiographie thoracique systématique. Diagnostic Examen Clinique Un examen physique thoracique recherche une matité «de bois», une baisse des vibrations vocales, et une baisse du murmure vésiculaire : «trépied pleurétique». Si la pleurésie est enkystée, les signes sont fonction de la localisation. Un frottement pleural peut être entendu au début du processus. Imagerie La radiographie thoracique (F+P) Avant ponction, elle met en évidence, dans la forme typique, une opacité dense et homogène dont la limite supérieure est nette (courbe de Damoiseau), masquant le cul de sac et non systématisée. Elle peut être localisée. Après ponction, on examine le parenchyme (sous-jacent et contro-latéral), le médiastin et la plèvre. La tomodensitométrie thoracique (TDM) Elle est réalisée en seconde intention, habituellement après la ponction. Ponction pleurale Le diagnostic est confirmé par la ponction pleurale qui permet de vider la plèvre, d observer le liquide (quantité, aspect) et de faire les prélèvements. C est le point de départ de l enquête étiologique. Malgré un bilan attentif, environ 20% des pleurésies restent sans étiologie. On doit alors discuter une exploration chirurgicale de la plèvre. 27

4 Etiologie On distingue trois grand types de pleurésie : les pleurésies à liquide clair, les pleurésies hémorragiques et les pleurésies purulentes. Pleurésies à liquide clair Il existe deux grands cadres dans les pleurésies à liquide clair : soit le liquide est un exsudat, soit c est un transsudat. - Dans le cas d un exsudat, la protidopleurie est supérieure à 50% de la protidémie. Les deux causes principales de ces pleurésies sont les infections et le cancer. - Dans le cas d un transsudat, la protidopleurie est inférieure à 50% de la protidémie. La cause principale (et la plus fréquente) est l insuffisance cardiaque gauche. Dans le cas d un exsudat, quatre possibilités : 1/ Infections non tuberculeuses Bactériennes L infection pulmonaire est homolatérale (pleurésie parapneumonique). La cytologie est dominée par les polynucléaires. Les causes les plus habituelles sont les pneumopathies, les suppurations pulmonaires et les exacerbations de bronchopathie. Virales et apparentées : légionelles, mycoplasmes, rickettsies, chlamydiae 2/ Cancers Toute pleurésie chez un cancéreux n est pas forcément une pleurésie cancéreuse. 3/ Tuberculose Le foyer initial est le plus souvent pulmonaire. La pleurésie peut s observer à tous les stades. Dans les pays développés, la pleurésie tuberculeuse est plus une forme de réactivation de la tuberculose qu une manifestation de primo-infection. Elle touche donc des sujets plus âgés et les diagnostics différentiels sont différents (cancer). Le diagnostic est obtenu par la découverte de : - BK dans les crachats, dans les prélèvements fibroscopiques ou dans la plèvre, - granulome caséeux à l examen de la biopsie pleurale. La cytologie pleurale est à prédominance lymphocytaire (80-90%). La bactériologie est peu informative (direct : négatif, culture : liquide, avec un faible rendement). On est souvent amené à réaliser une biopsie pleurale afin de pouvoir obtenir une histologie et une culture. Au total, la sensibilité de : - culture du liquide pleural = 10 à 30% - biopsie pleurale = 60 à 80% - culture de la biopsie = 40 à 70% - PCR sur liquide pleural = 70% (spécificité : 100%) On cherche aussi d autres critères de tuberculose : - IDR (un test cutané tuberculinique négatif n exclut pas une pleurésie tuberculeuse), - BK dans d autres sites. Les pleurésies tuberculeuses peuvent régresser spontanément. L objectif thérapeutique est une guérison sans séquelles. Le traitement est fondé sur une polychimiothérapie identique à celle de la tuberculose pulmonaire. On peut s aider : - de cortisone, mais les corticostéroïdes, en traitement adjuvant des chimiothérapie modernes, ne semblent pas modifier l évolution des pleurésies tuberculeuses, - d une kinésithérapie de rééducation à la fin de la période exsudative. Au total : - essayer de vider le plus possible le liquide pleural, - initier le traitement antituberculeux. 4/ Divers - sous-diaphragmatiques, - amiante (en cas d exposition à l amiante, on peut observer des pleurésies à liquide clair), - connectivites. Pour en savoir plus : Pleurésies hémorragiques Trois diagnostics sont possibles : un cancer, une embolie pulmonaire ou un traumatisme (hémothorax). En cas de cancer, la pleurésie est liée à cette pathologie et à son extension. Elle est douloureuse et récidivante. Pour en savoir plus : 28

5 Pleurésies purulentes Leur fréquence est en baisse grâce à l antibiothérapie. Il existe diverses causes de pleurésies purulentes : - foyer septique pulmonaire : pneumonie, abcès, DDB suppurée, - infection de voisinage : sous-diaphragmatique, fistule trachéale, perforation de l œsophage, - traumatisme : plaie pénétrante, - iatrogène : ponctions, drainages, chirurgie, - idiopathique. Les conditions favorisantes sont : - mauvais état général, - tabagisme, éthylisme, - cancer de voisinage, - co-morbidités : 60-80% des cas. Clinique Le syndrome pleural s accompagne d un syndrome infectieux brutal (douleur, fièvre) et subaigu. Imagerie On peut observer : - un enkystement postérieur fréquent, - un niveau hydro-aérique (fistule pleuro-pulmonaire). La TDM permet de : - préciser la localisation, voir les cloisonnements, - distinguer plèvre et poumon. Ponction pleurale Le liquide prélevé est trouble, louche et épais. Il peut ne pas passer par le calibre d une petite aiguille. Les caractéristiques du liquide pleural sont : biochimie - ph < 7,2 - LDH > 1000 U/l - glycopleurie < 0,4g/l cytologie : polynucléaires ± altérés. bactériologie : positive. Il est essentiel de faire une recherche de foyer primitif (fibroscopie). Ces épanchements n ont pas de tendance spontanée à la guérison. Le traitement nécessite une antibiothérapie (d abord empirique, selon les probabilités de germes et les recommandations, par voie parentérale, sur au moins deux semaines) et quelquefois un lavage pleural. On a parfois recours aux fibrinolytiques ou à la chirurgie. Il existe des modèles d algorithmes thérapeutiques. (cf. La kinésithérapie peut être utilisée pour améliorer la récupération fonctionnelle du poumon sous-jacent. Pour en savoir plus : Cas particulier de pleurésies récidivantes Elles peuvent nécessiter un pleuro-talcage par thoracoscopie. Chez les patients en fin de vie, des ponctions périodiques sont souvent préférables à une hospitalisation pour drainage ou symphyse pleurale (talcage). PUBLICATION D ARTICLES Si vous souhaitez publier un article dans «la Revue de Respir», vous pouvez nous transmettre votre manuscrit sous format informatique à l adresse suivante : info@respir.com Vous avez une question? Vous souhaitez faire un commentaire?info@respir.com 29

6 Fiche informative : LA PLEURESIE (épanchement liquidien de la plèvre) cavité pleurale feuillet interne plèvre (2 feuillets) feuillet externe poumon La plèvre est faite de 2 feuillets ; l un recouvre la face interne de la cage thoracique, l autre recouvre le poumon ; ces 2 feuillets glissent l un sur l autre lors des mouvements respiratoires. Lorsque du liquide se glisse entre eux et les sépare, il y a pleurésie. La pleurésie est due, le plus souvent, à une inflammation de la plèvre. Une pleurésie nécessite presque toujours une ponction. Poumons, plèvre et cavité pleurale (structure normale) Quels sont les symptômes qui font penser à une pleurésie? 1. Douleur thoracique - point de côté, d apparition progressive, variant avec la respiration, - hoquet douloureux qui dure, quelquefois. 2. Toux sèche, au changement de position 3. Essoufflement - fonction de l importance de la pleurésie, - augmenté lorsque le malade se couche sur le côté malade. Quelquefois, on découvre une pleurésie sur une radiographie thoracique faite pour une autre raison. On pourra noter l existence de signes indirects tels que la fièvre, le mauvais état général et les signes abdominaux. Comment fait-on le diagnostic de la pleurésie? 1. Examen physique clinique On procède à un examen physique thoracique. 2. Examens complémentaires A/ Radiographie thoracique Elle est prescrite par le médecin après l examen clinique dès qu il soupçonne une pleurésie. B/ La tomodensitométrie thoracique (TDM) Elle est réalisée en seconde intention, habituellement après la ponction. C/ Ponction pleurale : confirmation du diagnostic Elle est presque toujours nécessaire devant une pleurésie. Elle permet de : - vider la plèvre, - voir l aspect du liquide, - analyser le liquide, - soulager le malade. 30

7 Quelles sont les principales causes et conséquences de la pleurésie? 1. Principales causes L aspect du liquide pleural oriente dans la recherche de la cause de la pleurésie. Lorsque le liquide est clair, il peut s agir de : - infection virale, bactérienne ou tuberculeuse, - insuffisance cardiaque (absence de douleur le plus souvent), - cancer. Lorsque le liquide est hémorragique, il peut s agir de : - cancer (la pleurésie est le plus souvent douloureuse et récidivante), - embolie pulmonaire, - traumatisme du thorax (hémothorax). Lorsque le liquide est purulent, il s agit d une infection bactérienne ou tuberculeuse. 2. Conséquences Hormis les pleurésies cancéreuses, si le diagnostic est précoce et le traitement bien mené, il n y a aucune conséquence. Le pronostic est fonction de la cause et du terrain. Quel est le traitement de la pleurésie? Le traitement est : - celui de la pleurésie elle-même, - celui de la cause de la pleurésie. 1. Méthodes A/ Repos B/ Evacuation du liquide pleural Elle est réalisée par : - aiguille, pour les petits épanchements, - drain, pour les épanchements plus importants. On peut quelqufois être amené à talquer les feuillets de la plèvre, ce qui permet de : - assécher la plèvre, - recoller les feuillets, - éviter la récidive. 2. Indications Le choix du traitement dépend : - de l importance de l épanchement, - de l état du poumon, - du fait qu il s agit d un premier épanchement ou d une récidive. Vous avez une question? Vous souhaitez faire un commentaire? info@respir.com 31

8 FORMATION MEDICALE Cas Clinique Recommandations : - les réponses aux questions figurent, individuellement, à la fin du cas clinique. Il n est, en principe, pas nécessaire de les consulter pour progresser dans le cas, - les «phrases en italique» permettent d introduire la question qui suit. Elles peuvent comporter des indications concernant la réponse à la question précédente, il est donc recommandé de ne pas les lire avant d y avoir répondu. Vous voyez en consultation une femme de 40 ans. Elle vous explique que, pendant ces dernières semaines, elle a vu apparaître une fatigue puis un essoufflement à l effort devenu progressivement un essoufflement de repos, enfin une douleur basi-thoracique gauche avec une fièvre, mesurée à 38 5, qui a conduit à une prescription d AUGMENTIN. Co-morbidités RAS. Antécédents médicaux Thromboses veineuses récidivantes des membres inférieurs. Embolie pulmonaire il y a 6 ans à la suite d une coelioscopie. Découverte, à cette occasion, d un syndrome des anti-phospholipides. Antécédents chirurgicaux RAS. Antécédents familiaux RAS. Habitus Pas de facteur de risque particulier ; aide-soignante dans un service de médecine hospitalier. Traitement actuel : PREVISCAN 2cp/j (pas de TP récent) ; LERCAN ; ALDACTONE. Examen clinique Signes généraux : asthénie ; 85 kg, stable ; 168 cm ; T : 36 8C ; RAS/ailleurs. Signes fonctionnels respiratoires : toux sèche aux changements de position ; douleurs thoraciques gauches augmentant à la mobilisation ; dyspnée estimée stade II-III. Signes physiques respiratoires : matité ; hypoventilation du champ thoracique gauche ; RAS/ailleurs. Question n 1 : Que pensez vous de la prescription d AUGMENTIN? Question n 2 : Comment résumez vous la situation au moment de votre consultation? 32

9 Question n 3 : Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous pour l épisode actuel? Sur quels arguments? Question n 4 : Quelle est votre démarche diagnostique en première intention? Examen des membres inférieurs : RAS. Radiographie thoracique : épanchement pleural gauche de moyenne abondance ; RAS/ailleurs. Biologie : INR : 5,3 ; D-dimères : modérément positifs ; RAS/ailleurs. Gaz du sang : saturation en air ambiant : 97%. Echo-Doppler des MI : RAS. Bilan lupique : négatif. Question n 5 : Que faites-vous maintenant? La ponction pleurale a pu être réalisée. Elle a permis de retirer 600 ml de liquide citrin, avec une protidopleurie à 46g/L, une prédominance de lymphocytes, sans germe. Question n 6 : Quelle est, selon vous, le diagnostic le plus probable? Sur quels arguments? Question n 7 : Que proposez-vous comme examen(s) pour confirmer votre hypothèse? IDR à la tuberculine : 20mm ; phlycténulaire. L expectoration provoquée n a pas permis de trouver de BK à l examen direct. La TDM thoracique a mis en évidence du liquide pleural résiduel ; aucune lésion pulmonaire n a été trouvée. La pleuroscopie a permis de retirer 700 ml de liquide citrin, exsudatif, sans germe banal et sans BK à l examen direct. Les plèvres pariétale et viscérale sont épaissies, nodulaires. Question n 8 : Quel est l examen essentiel que doit vous permettre de réaliser la pleuroscopie? La biopsie pleurale a montré l existence de granulomes épithélioïdes. La culture a été positive pour mycobacterium tuberculosis. Le bilan pré-thérapeutique que vous avez pratiqué dès la réception de ces résultats ne montre aucune autre anomalie que celles déjà connues. Question n 9 : Quelle est votre prise en charge? Question n 10 : Quelle est votre démarche pour les sujets-contacts? Vous avez une question? Vous souhaitez faire un commentaire? info@respir.com 33

10 Réponse n 1 : Que pensez-vous de la prescription d AUGMENTIN? Les signes présentés par la malade pouvait faire évoquer une infection respiratoire basse avec une dyspnée, une douleur basi-thoracique et de la fièvre ; dans cette hypothèse, une antibiothérapie pouvait être envisagée. Mais il n y avait alors aucune justification à une β-lactamine avec inhibiteurs de β-lactamases. De l amoxicilline pouvait suffire. Mais l histoire de l épisode actuel avec une asthénie puis une dyspnée comme premiers symptômes, suivis des manifestations infectieuses, aurait dû conduire au moins à une radiographie thoracique. Réponse n 2 : Comment résumez-vous la situation au moment de votre consultation? On est devant une femme de 40 ans, en surcharge pondérale, qui présente : - une toux sèche, une douleur thoracique gauche augmentée à la mobilisation, une dyspnée, une hypoventilation et une matité du champ thoracique gauche, - dans un contexte d asthénie (ou de dyspnée : diagnostic différentiel) avec un épisode fébrile pouvant faire évoquer un épisode infectieux dont une partie de la symptomatologie d origine peut avoir été modifiée par l antibiothérapie, - avec des antécédents de thrombo-phlébites et d embolies pulmonaires sur un syndrome des anti-phospholipides, - traitée par AVK (à dose élevée - résistance ; sans contrôle récent) et traitement anti-hypertenseur (inhibiteur calcique ; diurétique du tubule distal). Réponse n 3 : Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous pour l épisode actuel? Sur quels arguments? Epanchement pleural liquidien avec 3 étiologies possibles : - infectieux : épisode fébrile, - embolique : épisodes récidivants ; pas de contrôle récent ; dyspnée comme premier signe d appel actuel ; Ac anti-phospholipides ; mais posologie d AVK très élevée, - lupique : syndrome des anti-phospholipides. L asthénie aurait pu être en rapport avec un syndrome des apnées du sommeil chez cette femme en surcharge pondérale, mais cela ne peut pas expliquer la situation actuelle ; il faudra revoir cette question après le règlement du problème actuel. Réponse n 4 Quelle est votre démarche diagnostique en première intention? Pour l hypothèse : - pleurale : radiographie thoracique ; vérification de la coagulation avant une ponction pleurale si l hypothèse est confirmée, - embolique : examen attentif des membres inférieurs (MI) ; gaz du sang ; D-dimères pour éliminer l hypothèse mais peu de chances qu ils soient négatifs ; sinon, écho-doppler des MI. Si probabilité intermédiaire ou forte, on envisagera l angio-tdm. - lupique : recherche attentive d autres localisations ; anti-adn natif, anti-sm. 34

11 Réponse n 5 Que faites-vous maintenant? La ponction de l épanchement pleural est toujours d actualité. Il faut arrêter le PREVISCAN et mettre la malade sous héparine. Réponse n 6 Quelle est, selon vous, le diagnostic le plus probable? Sur quels arguments? On est devant une pleurésie exsudative à liquide clair, à prédominance lymphocytaire, avec un tableau clinique d asthénie depuis plusieurs semaines, avec poussées fébriles. On doit évoquer la tuberculose. Réponse n 7 Que proposez-vous comme examen(s) pour confirmer votre hypothèse? - IDR à la tuberculine On a peu de chances d obtenir du BK par voie endobronchique ; la toux est sèche et sans doute en rapport avec l épanchement pleural. On peut cependant proposer une expectoration provoquée (qui permettra, par l examen direct des expectorations, de répondre à la question de la contagiosité) ou une endoscopie bronchique avec LBA. - L examen clef devant une suspicion de pleurésie tuberculeuse qui ne fait pas sa preuve est la pleuroscopie. - Une TDM thoracique est indiquée après la ponction et avant la pleuroscopie pour préciser les images pleurales et l état du poumon sous-jacent : lésions évoquant une tuberculose? Réponse n 8 Quel est l examen essentiel que doit vous permettre de réaliser la pleuroscopie? Une biopsie des nodules sous contrôle de la vue avec examen anatomo-pathologique et mise en culture sur milieu de Löwenstein. Réponse n 9 Quelle est votre prise en charge? - Vérifier la sérologie VIH. - Discuter l isolement en fonction du résultat de l examen direct des sécrétions bronchiques obtenues. - Polychimiothérapie : ISONIAZIDE ; RIFAMPICINE ; PYRAZINAMIDE, ETHAMBUTOL éventuellement. - Exonération du ticket modérateur (prise en charge à 100%). - Examen des sujets-contacts. - Attention : déclaration de maladie professionnelle. - Attention : interactions médicamenteuses avec la RIFAMPICINE (AVK ; LERCAN ). Réponse n 10 Quelle est votre démarche pour les sujets-contacts? On pratiquera selon la méthode des cercles concentriques. On recommande : consultation médicale, IDR à la tuberculine, radiographie thoracique. On surveillera selon les recommandations : - pour les professionnels : l interprétation des résultats se fera en fonction des données des examens d embauche, - pour les autres : on appliquera les règles habituelles. Vous avez une question? Vous souhaitez faire un commentaire? info@respir.com 35