Web Hépato Session. 45 ème congrès EASL. Post-EASL : les messages pour la pratique. Vienne du 14 au 18 avril 2010

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1 Web Hépato Session 45 ème congrès EASL Vienne du 14 au 18 avril 21 Post-EASL : les messages pour la pratique

2 Web Hépato Session VHC VHB et CHC Cirrhose, complications Autres hépatopathies Conclusion Denis Ouzan (Saint-Laurent du Var) Corinne Castelnau (Paris) Michèle Pouteau (Epinay sur seine) Bertrand Hanslik (Montpellier) Président de la commission hépatologie du CREGG

3 45 e congrès EASL Vienne du 14 au 18 avril 21 Introduction Bertrand Hanslik Président de la Commission Hépatologie du CREGG (Montpellier)

4 45 e congrès EASL Vienne du 14 au 18 avril 21 Denis Ouzan (Saint-Laurent du Var) VHC

5 Détection de l AgHBs, de l antivhc, de l ARN du VHC sur papier buvard Sang capillaire Détection de l AgHBs et de l anti VHC Sensibilité et Spécificité > 95 % L ARN du VHC a été retrouvé sur buvard chez 6 des 62 (97 %) patients ARN du VHC+ et quantifié sur 55 (89 %) prélèvements EASL 21 Villar LM, Brésil, abstract 635 actualisé EASL 21 Tuaillon E, France, abstract 156 actualisé et HEPATOLOGY 21

6 PROPHESYS : cinétique de décroissance virale à S4 et S12 sous PEG-IFNα-2a + RBV % 8 7 RVR RVPc RVPp n = % 66 % % 31 % 25 % 31 % 27 % 16 % 11 % 7 % 17 % 11 % G1 (n = 3 387) G4 (n = 225) G2 (n = 74) G3 (n = 94) EASL 21 Ferenci P, Autriche, abstract 256 actualisé

7 Vitamine D et traitement de l hépatite C un intérêt à confirmer Etude randomisée, 67 patients G1, naïfs : 1 8 ARN indétectable (< 5 UI) Placebo + PEG-IFN 2b + RBV (n = 31) Vitamine D 2-4UI + PEG-IFN 2b + RBV (n = 36) 94 p <, S4 S12 S72 EASL 21 Abu-Mouch S, Israël, abstract 55 actualisé

8 Antiviraux à action directe NS3 PROTEASE NS5A NS5B POLYMERASE TELAPREVIR BI BMS 7952

9 RVS sous trithérapie avec Télaprévir (12 sem) chez les patients naïfs de génotype 1 RVS (%) 1 8 RVS /8 h : PEG-IFNα-2a /8 h : PEG-IFNα -2b /12 h : PEG-IFNα -2a /12 h : PEG-IFNα -2b T12/PR24 (n = 19) T12/PR48 (n = 29) < 24 sem. (n = 23) (Echec : 8, EI : 11) n/n = 34/4 34/42 33/4 32/39 EASL 21 Forns X, Espagne, abstract 56 actualisé

10 Malades (%) RVS après retraitement par trithérapie avec Télaprevir de patients en situation de non réponse TVR/PR TVR12/PR48 (Répondeurs nuls ou ARN+ à S4 et S12) semaines TVR12/PR24 RVS T12/PR24 : T12/PR48 : 19/51 16/29 6/8 28/29 NR Partielle Echap. RR 17 (4/24) 56 (15/27) 6 (15/25) 86 (6/7) La trithérapie permet d obtenir 37 à 97 % de RVS en fonction du type de réponse au premier traitement 96 (24/25) 1 (3/3) EASL 21 Berg T, Allemagne, abstract 4 actualisé

11 Effets indésirables d un inhibiteur de protéase (BI 21335) chez les patients sans réponse à la bithérapie pégylée L échappement viral mg/j (n = 76) Les effets secondaires ,4 21,8 4,1 32,9 58,6 24 mg/j LI (n = 142) 32,4 27,6 25,7 27,1 3,9 7 1,3 48 mg /j (n = 7) 8 24 mg/j 24 mg/j LI 24 mg/j x 2/j LI Rash 1,5 11,8 Minime 12,7 14,3 12,9 9,2 Modéré Total S-S4 S5-S12,7 1,4 Sévère 5,7 EASL 21 Sulkowski M, Etats-Unis, abstract 119 actualisé

12 Evaluation de l inhibiteur de NS5A (BMS7952) Etude contrôlée randomisée : 48 patients naïfs infectés G1 J1 S4 Critère principal S12 Suivi postthérapeutique S12 S24 n = 12 3 mg BMS-NS5A + PEG-IFN -2a + RBV n = 12 1 mg BMS-NS5A + PEG-IFN -2a + RBV n = 12 6 mg BMS-NS5A + PEG-IFN -2a + RBV n = 12 PEG-IFN -2a + RBV + placebo S48 Fin de traitement EASL 21 Pol S, Paris, abstract 1189 actualisé

13 Patients (%) Efficacité de l inhibiteur de la région NS5A Résultats à S12 Réponse virologique RVR cevr 3 mg NS5A-I + P/R (n = 12) RVR cevr 1 mg NS5A-I + P/R (n = 12) RVR cevr 6 mg NS5A-I + P/R (n = 12) 8 RVR cevr P/R + Placebo (n = 12) Tolérance identique au placebo RVR = ARN VHC indétectable à S4 cevr = ARN VHC indétectable à S12 EASL 21 Pol S, Paris, abstract 1189 actualisé

14 45 e congrès EASL Vienne du 14 au 18 avril 21 Corinne Castelnau (Paris) VHB et CHC

15 VHB

16 Peut-on arrêter le traitement par NUC? 4 patients traités au long cours (1 ans) par lamivudine avec une négativation prolongée de l ADN du virus B. PBH à 1 ans : recherche ADN superenroulé (cccdna) intrahépatique Avant Après ADN VHB (UI/ml) < 15 ALAT (UI) < N AgHBs (+) AgHBe (+) cccdna ARN pg Mutation cccdna 4/4 1/4 3/4 /4 2/4 3/4 /4 L ADN super-enroulé et l ARN prégénomique du VHB persistent dans le foie des malades ayant une suppression très prolongée de la réplication virale sous lamivudine La Lettre de l Hépato-gastroentérologue EASL 21 - D après Belloni L et al., abstract 13, actualisé

17 Hépatite B AgHBe négatif génotype D : PEG-IFNα-2a, 96 mieux que 48 semaines? Malades (%) EASL 21 Lampertico P., Italie, abstract 98 actualisé Résultats 12 mois après l arrêt du PEG-IFNα-2a 3 2 p =,3 29 % ADN VHB < 2 UI/ml p = NS p = NS /51 35/52 11/51 15/52 Fin de tt 6 mois post-tt /51 15/52 /51 3/52 /51 5/52 ADN-VHB < 2 UI/ml 6 AgHBs clairance p =,6 1 AgHBs < 1 UI/ml 48 semaines 96 semaines

18 L évolution de l AgHBs et de l ADN du VHB permet de prédire l absence de réponse sous PEG-IFN Règle d arrêt à S12 12 patients Titre Ag HBs NON (n = 54) OUI (n = 48) ADN VHB < 2 log (n = 2) > 2 log (n = 34) < 2 log (n = 2) > 2 log (n = 28) Probabilité de réponse soutenue % 24 % 25 % 39 % Le traitement par PEG-IFN peut être arrêté en l absence de diminution du titre de l AgHBs et de la charge virale à S12 EASL 21 Rijckborst V., Pays-Bas, abstract 8 actualisé

19 Patients (%) Patients (%) Association entécavir + ténofovir : pour qui? Cohorte française : 82 patients : 55 % Ag Hbe+, 3 % cirrhose 9% traités (45 % bithérapie, 45 % monothérapie), 1 % naïf Echappement viro : 4 %, Réponse subnormale : 45 % ADN VHB < 12 UI/ml (n = 82) Cohorte rétrospective française ADN VHB < 8 UI/ml (n = 52) Cohorte européenne Mois Mois La Lettre de l Hépato-gastroentérologue EASL 21 - D après Sogni P et al., abstract 124, actualisé EASL 21 - D après Petersen J et al., abstract 12, actualisé

20 Carcinome hépatocellulaire

21 Malades (%) Malades (%) CHANGH : point sur le CHC en France (1) Etude observationnelle prospective nationale dans 13 hôpitaux : 94 hôpitaux généraux, 4 hôpitaux militaires et 6 CHU malades inclus ayant un CHC diagnostiqué sur l histologie ou les critères radiologiques de Barcelone : 1 26 patients analysés Causes de cirrhose Circonstances de diagnostic du CHC 4 2 Alcool NASH VHC 1 VHB 3 2 Multiples Hémochromatose Complication cirrhose ou CHC Dépistage CHC Hépatopathie non connue Cirrhose non suivie Découverte fortuite EASL 21 Rosa I., Créteil, abstract 585 actualisé et JFHOD 21 5

22 CHANGH : point sur le CHC en France (2) Malades (%) Traitement du CHC 8,5 8,5 Chirurgie RF THO CEL SO** Traitement symptomatique Malades (%) Survie à 1 an* 6 Programme dépistage p <,1 24 Hors programme dépistage * 481 malades ** Sorafenib EASL 21 Rosa I., Créteil, abstract 585 actualisé

23 CHC : facteurs prédictifs de survie après chimioembolisation lipiodolée (1) Cohorte prospective de 72 malades - CHC traités par CEL traitement palliatif (n = 49) ; néo-adjuvant (n = 23) (avant RF/TH/résection) CHILD A : 72 %, CHILD B : 25 % Classification BCLC : A 25 %, B 38 %, C 33 %, D = 4 % Nombre médian de cures : 1,7/patient Survie médiane : 24,8 mois - Réponse tumorale : 6 % (1 à 2 cures) Facteurs pronostic en analyse multivariée Modèle Child-Pugh Réponse tumorale p RO ** 1 Pas de RO ** 4,67,27 AFP initiale (ng/ml) < à 2 5,46,21 > 2 5,68,15 Classification BCLC p 1 9,94,9 1 4,8,27 2,96,117 ** RO = Réponse objective

24 CHC : facteurs prédictifs de survie après chimioembolisation (2) Probabilité de survie en fonction de la réponse tumorale % p =,6 Survie médiane Répondeurs : 34,9 mois Non répondeurs : 19,3 mois Répondeurs Non répondeurs Mois L absence de réponse tumorale après 2 cures de CEL justifie un changement de stratégie thérapeutique EASL 21 Aziz K., Toulouse, abstract 28 actualisé

25 Absence de différence de survie entre alcoolisation et radiofréquence pour les CHC < 3 cm Etude randomisée, prospective comparant alcoolisation (n = 143) et radiofréquence (RF) (n = 142) dans les CHC uniques 3 cm Child A (n = 145) ou Child B (n = 14) Objectif principal : survie à 4 ans Survie (%) 1 Probabilité de survie à 4 ans Survie 1 (%) RF Alcoolisation CHC < 3 cm NS 6 CHC < 2 cm NS Mois Mois La RF n est pas supérieure à l alcoolisation pour les petits CHC EASL 21 Giorgio A., Italie, abstract 213 actualisé

26 45 e congrès EASL Vienne du 14 au 18 avril 21 Michèle Pouteau (Epinay sur seine) Cirrhose, complications et autres hépatopathies

27 Cirrhose et complications

28 Sensibilité CRP : marqueur précoce d infection bactérienne Diagnostic précoce d infection bactérienne chez le cirrhotique : Quels marqueurs d infection? Etude prospective (n=26) 1, Evaluation < 24 h après admission Paramètres : SIRS, CRP, leucocytes, facteur von Willebrand, cholestérol,8,6,4,2 ASC :,82 Courbe AUROC CRP,2,4,6,8 1 Spécificité CRP* marqueur le plus utile pour détecter l infection précoce chez le cirrhotique * cut-off : 2 mg/dl EASL 21 Acevedo J., Espagne, abstract 145 actualisé

29 Cirrhose et Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP): liaison dangereuse? Etude rétrospective sur 373 malades cirrhotiques, suivi > un an Objectif: évaluer le lien entre prise IPP et survenue d une 1 ère infection % malades avaient reçu un traitement par IPP > 6 mois Survenue d une infection chez 41 % des malades 3 % prescription IPP justifiée Infection (n = 153) Sans infection (n = 22) Age (années) ,56 Diabète 55 (36 %) 55 (25 %),47 Score de MELD* ,1 Prise d IPP* 14 (68 %) 79 (36 %),1 Association entre prise d IPP au long cours et survenue d infections bactériennes : attention à la prescription EASL 21 Bajaj JS., Etats-Unis, abstract 148 actualisé p *Analyse multivariée

30 RIFAXIMINE et Encéphalopathie Hépatique (EH) Essai prospectif américain, contrôlé, randomisé 229 patients cirrhotiques ayant 2 épisodes d EH dans les 6 mois précédents mais en rémission à l inclusion, prise de lactulose autorisée (9 %) Echelle d évaluation de qualité de vie (CLDQ : à remplir à JO et toutes les 4 semaines) Schéma thérapeutique : RIFAXIMINE 55 mg x 2/jour vs PLACEBO pendant 6 mois Fatigue Global 2,5 3,2 2,9 3, Score CLDQ p =,87 p =,93 Placebo Rifaximine Résultats: Tolérance comparable au placebo Amélioration de la qualité de vie dans le groupe Rifaximine Amélioration significative de la qualité de vie par la prise de Rifaximine chez le patient cirrhotique ayant une EH récidivante EASL 21 Sanyal A.,abstract 15 actualisé

31 EASL 21 Zecchini R., Italie, abstract 1186 actualisé Cirrhose sévère et prévention de la thrombose porte par HBPM Etude randomisée, contrôlée, ouverte Cirrhose B-C sans antécédent thrombo-embolique ni CHC et VO ligaturées Enoxaparine SC 4 UI (n = 26) vs Placebo (n = 25) pendant 1 an puis suivi 1 an Contrôle Enoxaparine* p Thrombose porte à un an fin de suivi 5 1 1,18 ns Décompensation à un an fin de suivi <,1 ns * Pas d évènements hémorragiques dans le groupe traité Bien toléré, l enoxaparine semble prévenir efficacement la thrombose porte et la décompensation chez le malade cirrhotique Child B ou C

32 Varices jonctionnelles : ligature ou colle? Etude randomisée, contrôlée 2 techniques de traitement des varices jonctionnelles (GOV1) : Ligature versus injection de cyanoacrylate Ligature (n = 75) Cyanoacrylate (n = 75) Hémostase initiale 81 % 9 % NS Nb moyen de séances 2,3 +,7 1,3 +,6 NS Récidive hémorragique 16 % 6 % NS Echec thérapeutique 1,3 % 4 % NS Oblitération des varices - Après 1 session - Après 2 sessions - Après 3 sessions 33 % 67 % 98,7 % 52 % 93 % - La ligature semble faire aussi bien que la colle p,3,1 - EASL 21 El Amin H., Egypte, abstract 842 actualisé

33 Autres hépatopathies

34 Acide Urso-désoxycholique (AUCD) et NASH, suite Etude allemande prospective, contrôlée, randomisée Biopsie hépatique avant et à la fin du traitement (n = 139) Critère de jugement: amélioration histologique (scores de Brunt modifié et NAS) AUDC (23 à 28 mg/kg/j) vs Placebo pendant 18 mois % 2 AUDC (n = 69) Placebo (n = 68) U/l 1 p <,1 15 Résultats: Poids moyen stable Pas de différence histologique Diminution significative de la GGT 1 5 p =,355 5,8 2,9 5 ITT Score NAS J M18 γ-gt Résultats discordants avec les autres études : Doses? Critères d efficacité? Cela ne doit donc pas éliminer l utilisation de l AUDC au cours de la NASH EASL 21 Leuschner U., Allemagne, abstract 77 actualisé

35 Traitement de l hépatite alcoolique grave (HAA) par l association N-acétyl-cystéïne et Corticoïdes Etude française multicentrique, prospective, randomisée 1:1 en ouvert 174 patients ayant une HAA histologiquement prouvée et grave (Maddrey > 32) Critère principal de jugement : survie à 6 mois Schéma thérapeutique : Groupes comparables Age, sexe, TP Bilirubine, albumine AST, PAL Leucocytes, PNN Créatinine Child Pugh Prednisone (4 mg/j) pendant 28 jours, seule ou en association avec NAC en IV (J1 à J5) Mortalité (%) 5% 4% 3% 2% 1% % p=,5 24% 33% 37% Amélioration significative de la survie à deux mois de patients ayant une HAA et traités par corticoïdes + N-acétyl-cystéine 8% p=,7 15% p=,117 M1 M2 M6 27% C C+NAC EASL 21 Nguyen, abstract 83 actualisé

36 Deferasirox (Exjade ) et hémochromatose génétique But : évaluer la tolérance et l efficacité du Deferasirox (5, 1 et 15 mg/kg/j) au cours de l hémochromatose génétique Tolérance Nombreux effets secondaires (1 %) principalement dans le groupe 15 mg/kg/j Effet dose dépendant Efficacité Intérêt de la dose de 1 mg/kg/j? Taux médian de ferritine (ng/ml) mg/kg/j 1 mg/kg/j 5 mg/kg/j BL Semaines Etude initiale Extension En raison des effets secondaires et même s il semble efficace, le deferasirox ne peut pas être recommandé au cours de l hémochromatose génétique EASL 21 Phatak P, Etats-Unis, abstract 187 actualisé

37 45 e congrès EASL Vienne du 14 au 18 avril 21 Conclusion Bertrand Hanslik Président de la Commission Hépatologie du CREGG (Montpellier)