I. INTRODUCTION ET CONTEXTE

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1 1 I. INTRODUCTION ET CONTEXTE Au cours de la décennie écoulée, le manque de dynamisme de l économie, les conflits, les luttes intestines et l instabilité politique ont empêché que la pauvreté recule sensiblement en Afrique. Aussi, l Afrique reste derrière les autres continents pour les indicateurs sociaux clés comme l espérance de vie, les taux de mortalité infantile et maternelle, la scolarisation et l accès aux soins de santé. La grave crise économique qui a secoué le monde dans les années quatre-vingt-dix n a pas épargné l Afrique. Des mesures de relance économique mises en place par les institutions de Bretton Woods, sous la forme de plans d ajustement structurel, ont soumis la plupart des économies africaines à de profonds bouleversements. Il s en est suivi la restructuration et la privatisation de certaines entreprises du secteur public, quand elles n ont pas été mises tout simplement en liquidation. Ces mesures d ajustement structurel, souvent drastiques et inattendues, ont eu leur revers ; ce fut le renforcement de la précarité des conditions de vie des populations et l émergence d un secteur informel de plus en plus présent dans les villes des différents pays d Afrique en général et du Rwanda en particulier. Le développement de l inflation et le coût de plus en plus élevé des soins de santé, la fragilité des emplois, l aggravation de certaines maladies(paludisme, tuberculose, diabète, maladies cardio-vasculaires, etc.) et l avancée de la pandémie du VIH/SIDA, ont fait que la couverture sociale des couches les plus vulnérables de la population s est imposée au Rwanda comme un moyen de lutte contre la pauvreté. De plus, la décennie des années quatre-vingt-dix a coïncidé, pour le Rwanda, avec la période de guerre et de génocide de 1994 qui ont détruit une grande partie du capital social et physique du pays, laissant ainsi un grand nombre de vulnérables. Aujourd hui, le pays essaie de s en sortir grâce à une panoplie de mesures d ordre politique, économique et social en faveur de la population du Rwanda. Le Gouvernement du Rwanda a élaboré en 2002 un Document de Stratégie de Réduction de la Pauvreté (DSRP), cadre de référence en matière de politique économique et de lutte contre la pauvreté. Ce document identifie les principaux objectifs à atteindre pour que le Rwanda devienne un pays à revenu moyen à l horizon Au cours de l année 2007, le Ministère des finances et de la planification économique a évalué le DSRP et vient d élaborer en septembre dernier un autre document appelé EDPRS (Economic Development and Poverty Reduction Strategy) pour la période Le défi auquel est confronté le Rwanda est qu il doit atteindre des taux de croissance suffisamment élevés pour réduire la pauvreté. Sa population s accroît à un taux moyen annuel de 3% avec en perspective une estimation de 15 millions d habitants en l an En conséquence, le Gouvernement doit chercher à atteindre un taux de croissance annuel du PIB de 7% à 8% dans un contexte du double défi caractérisé par une épargne et un taux d investissement faible et une agriculture peu monétisée.

2 2 Le Rwanda doit développer la ressource la plus importante dont il dispose : sa population. D où le rôle clé de l éducation, la formation et le perfectionnement, le développement de tous genres de qualifications et habiletés, des programmes consistants de lutte contre les principales maladies dont le VIH/SIDA. Le renforcement des capacités de l Etat, du secteur privé et de la société civile sont également au centre des préoccupations et une voie bien déterminée pour l élimination des inégalités entre genres. La question qui se pose de manière récurrente est : quelles seront les sources de croissance économique pour le Rwanda? Dans le long terme, une population hautement qualifiée, évoluant dans un environnement favorable, est la réponse à cette question. Le diagnostic fait durant le processus de l élaboration de l EDPRS, a identifié la faiblesse, voire l absence de la sécurité sociale comme un des facteurs de basculement des ménages dans la pauvreté. Les ménages aussi bien en milieu rural qu urbain sont exposés à une variété de risques qui les empêchent d accumuler les biens et le capital susceptibles de les aider à sortir de la pauvreté. Les risques affectant spécifiquement les ménages, tels que les problèmes de santé, les événements du cycle de la vie associés à la naissance, à la vieillesse et à la mort, les risques sociaux et les risques économiques, telles que les faillites ou la perte des emplois sont particulièrement dures pour les ménages pauvres. Les cycles vicieux entre ces risques accroissent encore la vulnérabilité des ménages. C est pourquoi le Rwanda met l accent sur la nécessité de faire de la protection des groupes vulnérables un des piliers de sa stratégie, à côté des investissements dans l accès aux services sociaux de base et dans la création de richesse pour assurer une réduction durable de la pauvreté. La nature multisectorielle des actions en faveur des groupes vulnérables requiert une perspective intégrée qui a fait défaut dans le processus de mise en œuvre des politiques nationales antérieures. Il est donc apparu indispensable d inscrire la question des groupes vulnérables dans une perspective globale de protection sociale. C est dans cette optique que les acteurs en charge des groupes vulnérables dans le suivi du DSRP ont proposé au Gouvernement d inscrire les questions de l élaboration d une politique nationale de protection sociale(adoptée en novembre 2005 par les instances habilitées) et d une politique nationale de sécurité sociale (adoptée en mars 2007 par les partenaires intéressés). La revue de la situation de la sécurité sociale au Rwanda montre, d une part, l existence de dispositifs formels basés sur la couverture des fonctionnaires et autres salariés du secteur privé contre les risques de perte de revenus et les maladies. D autre part, une grande majorité de la population, notamment les travailleurs du secteur informel et du secteur rural, n est pas couverte par ces dispositifs formels. Ces groupes ont le plus souvent recours à de multiples systèmes alternatifs notamment : les mutuelles de santé communautaires, les systèmes de solidarité à l échelle familiale ou territoriale (villages, quartiers, etc.) et dans les réseaux religieux ou professionnels (tontines, etc.).

3 3 Malgré ces initiatives ou stratégies, une catégorie importante de la population, notamment les plus pauvres, les travailleurs journaliers, les chômeurs, etc, ne bénéficie d aucun système de protection. Par ailleurs, les systèmes formels comme ceux non formels connaissent de sérieux problèmes de performance et de capacités de réponses aux divers besoins de protection sociale. Ils doivent notamment s'adapter à un monde du travail en mutation, aux nouvelles structures socioprofessionnelles et familiales émergentes, ainsi qu'aux potentiels bouleversements démographiques des prochaines décennies. En outre, des questions d actualité se posent en matière de sécurité sociale, notamment la confiance dans les systèmes collectifs, les mutations de fonction et de famille, la transparence dans l affectation des ressources, l adaptation de la sécurité sociale aux évolutions du salariat, l accès de tous aux progrès médicaux dont les coûts sont de plus en plus en accroissement, etc Au niveau national, le Gouvernement, dans ses stratégies de promotion et de création de l emploi, a déjà retenu le renforcement de la sécurité sociale, de la santé et de la sécurité au travail comme domaine prioritaire d intervention. En effet, le développement de la sécurité sociale d un pays exerce une influence sur le marché du travail. Pour pallier aux problèmes actuels constatés dans le domaine de la sécurité sociale, le Gouvernement a envisagé le renforcement du système de sécurité sociale en intégrant les spécificités de l économie informelle et la mise en place des mutuelles de santé en milieu rural. Au niveau international, l agenda du travail décent dont la promotion est faite par l OIT depuis 2001, lors de la 89ème Conférence Internationale du Travail dans le document intitulé «Un nouveau consensus sur la sécurité sociale» a fait l objet d une large appropriation par les différents acteurs des organisations syndicales, des organisations de la société civile, des services de l administration et au niveau le plus élevé par les Chefs d Etat et de Gouvernement au cours du sommet tenu à Ouagadougou en septembre Dans ce cadre, la sécurité sociale constitue l un des piliers fondamentaux et prend une dimension particulière dans ses fonctions transversales par rapport aux autres piliers du «travail décent» que sont le dialogue social, le travail et les normes et dans les liens avec la réduction de la pauvreté. Au niveau des institutions de Bretton Woods, les récents travaux de la Banque Mondiale ont montré le rôle que joue la protection sociale dans l accélération de la croissance. Les analyses faites sur la crise financière qui a frappé les pays de l Asie de l Est en ont révélé que la croissance n était pas suffisante pour assurer une réduction durable de la pauvreté. C est dans ce contexte que le Gouvernement du Rwanda a décidé l élaboration et la mise en œuvre de la stratégie nationale de protection sociale en général et de sécurité sociale en particulier comme une composante importante de la Stratégie de Réduction de la Pauvreté et un outil essentiel pour atteindre les Objectifs du Millénaire pour le Développement(OMD). A travers cette stratégie, le Gouvernement vise à réduire l impact des chocs qui menacent directement la vie des populations, notamment les groupes les plus vulnérables en aidant les ménages à mieux gérer les risques sociaux qui conduisent à la perte de la vie ou à des pertes irréversibles en capital et à favoriser l accès des couches les plus vulnérables de la population aux services sociaux de base, comme les soins de santé.

4 4 C est ainsi que l élaboration de la politique nationale d assurance maladie concourt à la réalisation des objectifs fixés par l EDPRS1, des idéaux de la Constitution de la République du Rwanda (articles 9, 14 et 49), du programme du Nouveau Partenariat pour le Développement (NEPAD: New Partenership for Africa Development), des Objectifs du Millénaire pour le Développement(OMD), des Recommandations issues du Sommet des Chefs d Etat et de Gouvernement des pays de l Union Africaine(U.A) tenu à Ouagadougou en septembre 2004 sur la promotion du travail décent et de la sécurité sociale pour tous. Cette politique se réfère également aux grandes réformes amorcées par la stratégie des soins de santé primaires adoptée par la Conférence Internationale d Alma Ata en 1978 et l initiative de Bamako en 1987 visant à assurer une couverture universelle des soins de santé : «la santé pour tous». L étude de politique nationale d assurance maladie a été faite en trois phases : o La phase de recherche des documents sur les systèmes d assurance maladie au Rwanda et ailleurs, de compilation et de collecte d autres documents y relatifs ; o La phase des consultations en vue de recueillir les avis et suggestions des différents acteurs clés d assurance maladie (Commission Sociale de l Assemblée Nationale, MINECOFIN, MINISANTE, MINALOC, Direction des Affaires Sociales de la Présidence de la République, RAMA, CSR, MMI, Mutuelles de santé et Formations sanitaires à tous les niveaux, Syndicats des travailleurs, FRSP, Association des Assureurs du Rwanda, SORAS et BNR(Commission Nationale de Contrôle des assurances). o La phase d élaboration du document de politique nationale d assurance maladie en vue de le remettre aux autorités de la RAMA pour commentaires, suggestions, appréciations et mise au point. Le présent document de politique nationale d assurance maladie contient cinq parties principales, à savoir: o L analyse environnementale du système de santé et d assurance maladie au Rwanda. o La proposition de la politique nationale d assurance maladie. o Le cadre stratégique de la politique nationale d assurance maladie. o La mise en œuvre et le développement du cadre stratégique de la politique nationale d assurance maladie. o Les principales solutions et recommandations. 1 EDPRS a retenu des objectifs et des actions ciblant les vulnérabilités essentielles des populations rurales et urbaines selon trois piliers : pilier création de richesse ; pilier renforcement des capacités et promotion des services sociaux de base ; pilier consacré à la protection des groupes vulnérables.

5 5 II. ANALYSE ENVIRONNEMENTALE DU SYSTEME DE SANTE ET D ASSURANCE MALADIE AU RWANDA II.1. Système de santé au Rwanda Au RWANDA, comme dans la plupart des autres pays africains, le développement du système de santé a été marqué par de grandes réformes amorcées par la stratégie des soins de santé primaires adoptée par la Conférence Internationale d Alma Ata en 1978 et poursuivie par la 35ème session du Comité régional africain de l Organisation Mondiale de la Santé tenue à Lusaka en 1985 de même que l initiative de Bamako de 1987 dans une perspective de soins de santé pour tous, à moindre coût, en intégrant la participation communautaire à l effort de sa santé. Depuis les années quatre vingt, le Rwanda a opté pour une politique de décentralisation basée sur les secteurs de santé qui sont devenus plus tard des provinces sanitaires, mais elle n a abouti qu à une déconcentration des services de santé. La politique d ajustement structurel, prônée par la Banque Mondiale et le Fonds Monétaire International à la fin de la même décennie, qui a eu entre autre comme effet la mise en autonomie des structures de santé, n a fait qu empirer l accès financier aux soins de santé de base. Aussi, la guerre et la tragédie du génocide de 1994 ont mis à plat tout le système de santé du Rwanda avec la destruction massive des ressources humaines, des infrastructures, des équipements, etc. C est avec le retour à la paix que le nouveau Gouvernement a élaboré une nouvelle politique d orientation pour la reconstruction et la réhabilitation du système de santé (de 1995 à 2000). Avec la capitalisation des différentes expériences au cours de ces cinq années, le Rwanda a défini des stratégies pour améliorer l accès de toute la population aux soins de santé notamment, la décentralisation du système de santé en organisant les districts sanitaires, le développement des mutuelles de santé, le développement des programmes de lutte contre les principales maladies, etc. Grâce aux efforts du Gouvernement et des bailleurs de fonds extérieurs, le Rwanda est en passe de devenir un cas d école en Afrique en matière de couverture de soins de santé pour une grande partie si pas la quasi totalité de sa population si on considère le développement sanitaire enregistré à partir de Cependant, le niveau des indicateurs de santé, bien qu en voie d amélioration, montre à suffisance qu il reste beaucoup de défis à relever. Différents documents de planification stratégique donnent des solutions à court et à long termes aux problèmes du secteur : Vision 2020, le plan stratégique du secteur santé , le plan stratégique pour le développement des ressources en santé , etc. II.1.1. Profil sanitaire 1. Les indicateurs de santé Suite au génocide qui a endeuillé le Rwanda, ce dernier a connu une grande dégradation des indicateurs liés à la santé. Après un grand recul avec l année 1994 qui a perduré pendant dix ans, on observe une amélioration progressive de ces indicateurs. Toutefois, le

6 6 pays est encore loin d atteindre les Objectifs du Millénaire pour le Développement en matière de santé (OMD). En effet, si on se réfère aux enquêtes démographiques et de santé, le niveau actuel est inférieur à celui de la fin des années quatre vingt. Cependant, au cours de ces cinq dernières années, on enregistre une progression rapide de telle manière que si cette situation continuait, des espoirs seraient permis. En effet, le taux de mortalité infantile qui était estimé à 85 pour 1000 en 1992, 107 pour mille en 2000 et 86 pour mille en 2005, est en voie de diminution. Il en est de même pour le taux de mortalité maternelle qui suit presque la même évolution ; 611 pour naissances vivantes en 1992, 1071 en 2000 et 750 pour naissances vivantes en S agissant de la couverture vaccinale, grâce à l efficacité du programme national de vaccination, elle est revenue aux chiffres impressionnants de 95%. Le peu de progrès enregistré dans l amélioration de l accès des familles aux services de planning familial au cours des années quatre vingt a été érodé au cours de la période d après génocide, le taux de prévalence de la contraception (méthodes modernes seulement) qui était de 12,9% est revenu à 4% en 2000 pour remonter à 10% en L assistance à l accouchement par un personnel qualifié est passé de 25,8% en 1992, 31% en 2000 et à 39% en Les principales causes de morbidité-mortalité Les principales causes de morbidité-mortalité des Rwandais sont souvent des maladies liées à la pauvreté et qu on peut prévenir. Ce sont les maladies transmissibles, qui peuvent être évitées pour la plupart par une meilleure hygiène et un changement de comportement. Deux maladies en particulier, la malaria et le VIH/SIDA, sont le plus lourd fardeau pour la santé et l économie des ménages. Le paludisme constitue la première cause de mortalité et de morbidité avec 41% de toutes les consultations dans les structures sanitaires du pays. Le taux de prévalence du VIH est estimé selon l enquête sur la démographie et la santé de 2005 à 3%. Le taux d insuffisance pondérale des enfants de moins de cinq ans est de 24% ; tandis que 45% de ces enfants ont un retard de croissance. Le nombre de cas de tuberculose augmente d année en année. Cela est lié en partie à l épidémie du VIH. Les infections respiratoires aiguës, les maladies diarrhéiques, les parasites intestinaux, constituent aussi les principales causes de morbidité-mortalité plus particulièrement pour les enfants de moins de cinq ans. II.1.2. Organisation et gestion du système national de santé 1. Système pyramidal de santé Le système national de Santé du Rwanda se présente sous forme de pyramide à trois niveaux : le niveau central, le niveau intermédiaire et le niveau périphérique.

7 7 Le niveau central est responsable de : o la définition de la politique sanitaire et l élaboration des stratégies d intervention; o la planification, l administration et la coordination du secteur de la santé; o la définition des normes de qualité, leur suivi et leur évaluation. Il est représenté par le Cabinet du Ministre. Le niveau intermédiaire est constitué de districts sanitaires. Avec la récente politique de décentralisation administrative, le nombre de districts sanitaires a été réduit à 30 correspondant aux districts administratifs. Chaque district comprend au minimum un hôpital de première référence avec à la tête un médecin qui dirige l équipe cadre du district et un réseau de centres de santé. Dans l aire de responsabilité d un hôpital de district, la population couverte est très variable allant de à habitants. Le niveau périphérique est constitué de centres de santé (CDS) qui sont actuellement au nombre de 392. Les centres de santé sont souvent implantés au niveau des chefs lieux des centres de négoce et la population couverte est de habitants en moyenne. Ces centres de santé disposent des comités de santé, lesquels participent dans la gestion du CDS et jouent également le rôle d interface entre le CDS et la population. Sur le plan de l offre de services, cette architecture pyramidale se traduit par la dispensation des soins de santé de base au niveau des centres de santé dont l ensemble constitue le Paquet Minimum des Activités (PMA). Le PMA couvre les activités promotionnelles (nutrition, participation communautaire, visite à domicile, information, éducation et communication), les activités de prévention (consultations prénuptiales, soins prénatals, soins post-partum pour la mère et l enfant, conseil et services de la planification familiale, activités de santé scolaire et surveillance épidémiologique) et les activités curatives (consultation curative, prise en charge des maladies chroniques, réhabilitation nutritionnelle, soins curatifs, observation avant l hospitalisation, accouchements eutociques, interventions chirurgicales mineures et analyses de laboratoire). Au niveau des hôpitaux de district qui constituent en même temps la référence pour les CDS, les patients bénéficient du Paquet Complémentaire d Activités (PCA). Le PCA pour les hôpitaux de districts inclut les activités promotionnelles et les activités curatives du PMA avec un accent sur le traitement des référés. Les activités supplémentaires suivantes sont incluses dans le PCA : la prévention, y compris les consultations préventives pour des cas référés et les consultations prénatales pour les grossesses à risque ; la planification familiale avec la disponibilité de toutes les méthodes pour les cas référés, y compris la ligature des trompes et la vasectomie ; les soins curatifs référés y compris la prise en charge des accouchements dystociques, les urgences médicales et chirurgicales, les interventions chirurgicales mineures et majeures, les soins hospitaliers, les analyses de laboratoire et l imagerie médicale ; et la gestion incluant la formation du personnel paramédical et les activités de supervision. Au niveau central, trois hôpitaux : le Centre Hospitalo Universitaire de Kigali (CHUK), le Centre Hospitalo Universitaire de Butare (CHUB) et l hôpital Roi FAYCAL sont de

8 8 référence nationale et couvrent toutes les spécialités. Le centre neuropsychiatrique de NDERA est un hôpital spécialisé de référence nationale aussi. Il faut noter que l Hôpital Roi FAYCAL a un niveau d expertise élevé par rapport aux deux autres hôpitaux et un rôle de diminuer le nombre de cas référés à l étranger. 2. Approche contractuelle basée sur la performance Après avoir constaté que malgré la motivation du personnel par des primes et autres, on n avait pas nécessairement les résultats escomptés, certains partenaires ont introduit l approche contractuelle basée sur la performance à partir de 2001 d abord à Cyangugu par CORDAID, puis l initiative à la performance à Butare par Health Net International(HNI). En 2005, la coopération technique belge a aussi commencé à appuyer cette initiative dans quelques districts. En 2006, à base des résultats encourageants, le Ministère de la Santé a pris la décision d étendre cette approche dans tous les districts sanitaires en mettant en place une cellule d appui au niveau central et une ligne budgétaire pour soutenir cette activité. A la fin de cette même année, 23 districts sanitaires sur les 30 que compte le pays avaient déjà démarré l approche contractuelle basée sur la performance. Cette approche permet une motivation des prestataires de services de santé et a comme résultat l amélioration des indicateurs de santé du point de vue qualitatif et quantitatif étant donné que l achat des services est à la hauteur des performances. 3. Décentralisation et participation communautaire Le Rwanda est engagé actuellement dans une politique de bonne gouvernance entraînant la mise en place des structures administratives et politiques décentralisées avec la pleine participation de la communauté. Ainsi, dans le domaine de la santé, la population est représentée dans les différents conseils de gestion des formations sanitaires. Afin d assurer une large couverture de soins de santé, une politique de mutuelles de santé a été développée par le Ministère de la Santé appuyé par l administration au niveau des districts. Dans chaque district administratif, il y a une unité chargée de la gestion des mutuelles en collaboration avec les comités au niveau des secteurs, des districts et au niveau des formations sanitaires. «L objectif général de la politique des mutuelles de santé est d appuyer les communautés de base et les districts dans la mise en place de systèmes d assurance maladie qui vont promouvoir l amélioration de l accessibilité financière aux soins de santé, la protection des ménages contre les risques financiers associés à la maladie et le renforcement de l inclusion sociale dans la santé» 2. Le nombre de mutuelles de santé est passé de 76 en 2001 à 392 en 2006 couvrant ainsi la totalité des formations sanitaires du pays. Le taux d adhésion est passé de 7 % en 2003 à 73% à la fin de l année Vu la rapidité avec laquelle la population a fait sienne cette politique, il est à prévoir une couverture qui approche les 100% dans un proche avenir. La gestion des mutuelles de santé est un bon exemple d une gestion décentralisée d un service de santé avec la participation de la communauté. 2 Voir Politique Nationale des Mutuelles de Santé

9 9 II.1.3. Ressources physiques 1. Infrastructures Depuis 1995, une politique de reconstruction et de réhabilitation mise en place a permis une remise à niveau des infrastructures de santé déjà existantes et la construction de nouvelles. En 1997, il y avait 333 centres de santé et 30 hôpitaux. Actuellement, dans le secteur public gouvernemental et le secteur non lucratif, il y a 392 centres de santé, 34 hôpitaux de districts et quatre hôpitaux de référence nationale. Le secteur privé a connu aussi une expansion avec aujourd hui 325 dispensaires et cliniques privés, dont 52% se trouvent dans la ville de Kigali. Avec un tel nombre d infrastructures, le Rwanda a une couverture en infrastructures de santé comparable à celle des pays de la région ; 60% de la population vit dans un rayon de 5 km du centre de santé et 85% de la population vit dans un rayon de 10km. Cependant, cette situation cache des disparités d accès géographique entre différents districts. Par ailleurs, l amélioration de l accès géographique reste préoccupante dans certains districts. 2. Equipements De manière générale, les hôpitaux de districts ne sont pas dotés d équipements suffisants pour réaliser toutes les activités prévues dans le PCA. Une évaluation faite auprès des infrastructures sanitaires a montré que 30% remplissaient les normes définies par le Ministère de la Santé. Toutefois, les rapports annuels font état d un effort constant d équiper progressivement les structures de santé. 3. Médicaments et matériels médico-chirurgicaux L accès aux soins de santé de la population ne peut se concevoir que si l approvisionnement et la distribution des médicaments, des vaccins et des consommables sont assurés de manière convenable. Le médicament constitue aussi un point névralgique aussi bien au niveau de la fourniture qu au niveau du financement des soins de santé. Une structure de soins est le plus fréquemment jugée sur la disponibilité des médicaments et leur accessibilité financière par la population bénéficiaire. Pour mettre, autant que possible, les médicaments à la portée de la population, une politique de l utilisation des génériques a été adoptée dès 1995 ainsi que l exonération des taxes sur les importations des médicaments. Un système de distribution et d approvisionnement est assuré par la CAMERWA, BUFMAR, les pharmacies de gros et les pharmacies des districts. Le Gouvernement, à travers le LABOPHAR encourage la production locale des médicaments génériques. Les districts s approvisionnent à la CAMERWA et les centres de santé à leur tour achètent les médicaments dans les pharmacies de district. La consommation des médicaments a tendance à augmenter ces deux dernières années probablement à cause de l augmentation de la fréquentation des structures de santé. L optimisation de la gestion des structures de santé et le remboursement rapide des prestations offertes aux mutualistes diminuent de plus en plus les ruptures de stock de médicaments.

10 10 II.1.4. Ressources humaines Comme dans plusieurs pays africains, le Rwanda manque cruellement de ressources humaines du point de vue qualitatif et quantitatif. D après l inventaire du personnel réalisé à la fin de 2005, 69% de postes toutes catégories confondues étaient pourvus. Il ressort de ce bilan que seuls les techniciens A2 sont plus que suffisants(247%), alors que pour les médecins spécialistes 13% de postes étaient occupés et 32% pour les médecins généralistes. Ce problème est particulièrement aigu en milieu rural dans la mesure où la majorité du personnel exerce dans les villes. Actuellement, le nombre d infirmiers par habitants est de 1/3138 et le ratio médecin/habitants est de 1/ Pour atteindre, les normes OMS 3, le pays a besoin de quatre fois plus de médecins qu il n en a pour le moment. II.1.5. Ressources financières Au cours de la période , le plus important financement qu a connu le Ministère de la Santé a eu lieu en 1998 avec un budget d environ 161,6 milliards dont 64% provenait de l aide extérieure (Rapport annuel Ministère de la santé 2006). Depuis lors, le financement du secteur de la santé décroît progressivement jusqu en 2001, année à partir de laquelle le financement de ce secteur évolue en dents de scie. Une autre source de financement provient du budget national au titre de la décentralisation des budgets du niveau central du Ministère de la Santé vers les provinces et cela depuis Signalons qu en 2006, le budget national alloué à la santé s élevait à FRW dont 38% proviennent du Gouvernement contre 62% financés par les partenaires au développement. II 1.6. Accès aux services de santé et leur utilisation Les différents documents de politiques élaborés ces dernières années ont insisté sur l accès de la population aux soins de santé de base. Les données disponibles montrent que le taux d utilisation des services ne s est amélioré qu en Quelques données de l utilisation des services de santé Année Consultations 0,6-0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,4 0,4 0,6 curatives D après ce tableau le taux d utilisation des services de santé est resté stationnaire pendant plusieurs années. La hausse de l année 2006 est probablement due au développement des mutuelles de santé et à la politique de contractualisation des performances. A titre de rappel, la norme de l OMS est de 0,5 à 0,6 visite/an/habitant en milieu rural et de 1 visite/an/habitant en milieu urbain. 3 Norme OMS : 1 médecin/ habitants)

11 11 En effet dans le rapport 2003, deux provinces (Butare et Cyangugu) où il y avait déjà les mutuelles de santé et la contractualisation les taux de fréquentation étaient plus élevés que dans les autres provinces, mise à part la ville de KIGALI (0,55 et 0,42). Après ce bref aperçu du système de santé du Rwanda, il est à constater que grâce aux réformes en cours, notamment : la contractualisation des performances, la systématisation des mutuelles de santé, la décentralisation des services de santé, la population a un meilleur accès aux soins de santé qui commence à se traduire dans les faits par une amélioration des indicateurs de santé. II.2. Système d Assurance Maladie au Rwanda Le système d assurance maladie organisé au Rwanda, en tant que branche de la sécurité sociale n évolue pas en vase clos mais dans un contexte international et régional qui met en avant la promotion de la dignité humaine, l équité et la justice sociale. Il s impose donc de passer en revue les aspects de cet environnement qui fait que la sécurité sociale soit présentée comme un droit universel de l être humain. II.2.1. Aspects du contexte international de l assurance maladie Les instruments internationaux adoptés par l Organisation Internationale du Travail (OIT) proclament que tout être humain a droit à la sécurité sociale. En effet, la Conférence Internationale du Travail, à travers la déclaration de Philadelphie(1944) reconnaît l obligation de l OIT de promouvoir «l extension des mesures de sécurité sociale en vue d assurer un revenu de base à tous ceux qui ont besoin d une telle protection, ainsi que des soins médicaux complets». La Déclaration Universelle des droits de l homme, quant à elle, proclame que «toute personne en tant que membre de la société, a droit à la sécurité sociale(article 22) et cite expressément le droit aux soins médicaux et aux services sociaux nécessaires (article 25). De par ces instruments, l OIT reconnaît que l assurance maladie est un droit universel. Toutefois, la couverture de ce dernier est conditionnée par le développement socioéconomique de chaque pays d où l existence de plusieurs systèmes nationaux de sécurité sociale. Cependant, afin de faciliter une harmonisation des risques sociaux couverts par les divers systèmes nationaux de sécurité sociale, l OIT a adopté, une Convention n 102 concernant la norme minimum de la sécurité sociale, laquelle prévoit neuf branches, à savoir: o Soins médicaux ; o Indemnités de maladie ; o Prestations de vieillesse ; o Prestations d invalidité ; o Prestations de survivants ; o Prestations en cas d accidents du travail et de maladies professionnelles ; o Prestations aux familles ; o Prestations de maternité; o Prestations de chômage.

12 12 Il importe de préciser que, compte tenu de l inégalité du développement économique des pays, il suffit qu un pays quelconque organise la couverture de trois branches de sécurité sociale sur les neufs précitées, dont obligatoirement les soins médicaux, pour qu il puisse ratifier cette Convention n 102. Particulièrement et en complément à cette dernière, la Conférence Internationale du Travail a adopté une Convention n 130 concernant les soins médicaux et les indemnités de maladie (1969). Les éventualités couvertes comprennent les soins médicaux curatifs et préventifs ainsi que les indemnités de maladie en cas d incapacité de travail résultant d une maladie et entraînant la suspension de gain (article 7). II.2.2. Aspects du contexte régional de l assurance maladie 1. Cadre général du continent africain Avant la période des indépendances, les pouvoirs coloniaux ont étendu leur propre système de sécurité sociale à leurs expatriés. L extension de ces dispositions aux travailleurs africains a été variable, mais elle s est principalement concentrée sur les travailleurs urbains et industriels pour stabiliser la main-d œuvre et satisfaire les syndicats. Toutefois, la majorité de la population est restée en dehors du champ de cet élargissement. Dans cette perspective, plusieurs modèles distincts se sont développés en Afrique, qui ont reflété les traditions et les liens coloniaux. En Afrique du nord, où la proximité de l Europe a été un facteur prédominant, on trouve des régimes qui servent des pensions et des prestations médicales basées sur les principes de l assurance sociale et qui ont été créés dans les années cinquante (Algérie, Egypte, Libye, Maroc et Tunisie). Des efforts ont également été faits pour couvrir les travailleurs non salariés et pour fournir une large gamme de prestations jusqu au risque chômage que l on ne trouve pas dans les autres régions du continent africain. Depuis quelques années, la Tunisie et l Egypte sont en train de chercher une couverture universelle pour les pensions et les soins de santé. Grâce à diverses initiatives, la Tunisie est parvenue à élargir sa couverture de sécurité sociale en matière des soins de santé, de pensions de vieillesse, des prestations de maternité et d accidents du travail. L expérience de la Tunisie sur la couverture des soins de santé semble intéressante. Dans les anciennes colonies britanniques, la priorité a été donnée aux régimes contre les accidents du travail, mais le développement de l assurance sociale a été plus lent. La responsabilité a été assumée directement par l employeur (au Ghana, Nigeria, Kenya, Swaziland) et ce n est qu ensuite qu ont été créés des régimes fondés sur le paiement de cotisations par les employeurs à une caisse publique de sécurité sociale et, au moins dans une certaine mesure, sur la mutualisation des risques. Les systèmes mis en place par les Britanniques ont généralement été plus modestes et, sauf dans le cas des dispositifs pour les fonctionnaires, n ont pas correspondu aux caractéristiques des régimes en vigueur au Royaume-Uni.

13 13 Bien qu il y ait eu une reconnaissance de la nécessité de fournir une certaine forme de protection aux autres travailleurs du secteur organisé, cela n a abouti qu à la création de fonds nationaux de prévoyance. Il s agit de régimes d épargne obligatoire, financés par des cotisations payées par les employeurs et les travailleurs, qui sont accumulées, avec les intérêts des placements, pour constituer un compte d épargne individuel pour chaque travailleur. Ils ont été jugés simples à faire fonctionner et conformes également aux besoins futurs des travailleurs africains qui, censés revenir dans leur village au moment de la retraite, profiteraient plus d une somme forfaitaire que d une pension. Certains pays comme la Sierra Leone n ont institué ni régimes de pensions ni fonds de prévoyance. En Afrique australe (Zimbabwe, Malawi, Botswana, Lesotho et, dans une certaine mesure, Afrique du Sud), cette évolution a été retardée et il y a eu à la place un recours considérable aux régimes de pensions professionnelles et aux fonds privés de prévoyance. La tendance actuelle est la transformation des fonds nationaux de prévoyance en régimes de pensions à prestations définies basés sur les principes de l assurance sociale. La transformation des régimes d épargne obligatoire a été encouragée en raison des difficultés à convertir le solde du fonds de prévoyance en un revenu de retraite suffisant pour l affilié et pour les personnes à sa charge en cas de décès. Ainsi, les fonds de prévoyance du Ghana, du Nigeria, de la Zambie et de la Tanzanie ont été transformés en régimes de pensions alors que cette possibilité est toujours envisagée pour ceux d Ouganda, du Kenya, de Gambie et du Swaziland. Certains pays de l Afrique australe ( Afrique du Sud, Botswana et Namibie) et de l Océan indien(maurice et Seychelles) ont opté pour des régimes de pensions universels. En Afrique du Sud, le droit à une pension de base est soumis à un critère de ressources et les pensions sont financées par l impôt. Au Botswana et en Namibie, il existe un système analogue, mais dans ces pays la pension de base est versée à 60 ans et n est pas soumise à condition de ressources. Les régimes généraux de Maurice et des Seychelles combinent des éléments d universalité et d assurance sociale avec une pension de base versée à tous les résidents sans condition de ressources, complétée par des cotisations liées aux gains payées par les employeurs et les travailleurs. Concernant l extension de l assurance maladie aux secteurs informel et rural, le Ghana est en train de mener une expérience pilote avec l appui du BIT en vue de l étendre plus tard aux autres pays d Afrique. Dans les colonies françaises de l Afrique subsaharienne, la priorité a été donnée, à l origine, aux régimes d accidents de travail, puis des régimes de prestations familiales et de maternité ont été institués au début des années cinquante. Du fait de leur héritage commun, beaucoup de pays africains francophones ont des régimes de pensions similaires, qui servent une prestation au moment de la retraite basée sur la durée d activité et les gains moyens. Les systèmes de soins de santé relevaient aussi d un modèle différent en Afrique francophone, un lien étant généralement établi entre les soins de santé et les principes de l assurance sociale du régime de pensions, alors que la préférence britannique allait à un service national de santé financé par le budget de l Etat. L accès à des soins de santé suffisants est apparu comme l élément le plus important de la sécurité sociale pour la majorité des peuples de l Afrique subsaharienne et, malheureusement, celui-ci est trop souvent refusé aux plus démunis, à savoir les personnes travaillant dans les secteurs informel et rural.

14 14 Depuis l indépendance, une série de modifications des politiques de soins de santé ont été mises en place. Entre les années soixante et quatre-vingt, la plupart des pays francophones d Afrique subsaharienne ont mis en œuvre des politiques visant à améliorer les conditions de vie et l état de santé des populations. Il y avait un contexte politique et économique assez favorable pour mettre l accent sur l amélioration de l accès aux soins de santé, mais dans le cadre d initiatives financées par des organismes internationaux et ciblées sur des programmes de prévention des maladies, plutôt que par l amélioration de programmes nationaux de soins de santé. Dans les années soixante-dix à quatre-vingt neuf, la Conférence Internationale d Alma Ata (en 1978) et la mise en œuvre de l initiative de Bamako (en 1987) ont reflété l adoption d une approche plus stratégique visant à assurer une couverture universelle des soins de santé : «la santé pour tous». Dans les années quatre-vingt-dix, le financement des systèmes de santé a été marqué par une recherche approfondie sur la relation entre la santé et le développement. A cet égard, un nouveau mouvement en faveur de mécanismes de protection sociale communautaires s est développé sur la base de la solidarité et du regroupement de certains risques sociaux spécifiques (maladie et décès, notamment). Ces nouvelles initiatives locales, plus connues sous le nom de micro-assurance, étaient peu nombreuses au milieu des années quatrevingt-dix, mais leur nombre et leur force se sont beaucoup accrus depuis lors jusqu aujourd hui. Presque tous les pays d Afrique se sont engagés dans cette voie avec des degrés d avancement variés. Certains pays de l Afrique de l Ouest ont bénéficié d un appui du programme STEP du BIT (Stratégies et techniques contre l exclusion sociale et la pauvreté), comme le Sénégal, le Burkina Faso, le Bénin, la Guinée-Conakry et le Mali. Le programme STEP est un programme mondial de lutte contre la pauvreté et l exclusion sociale dans le cadre du suivi des grands sommets mondiaux de développement social tenus à Copenhague et à Genève. C est un outil opérationnel clé de la Campagne mondiale sur la sécurité sociale et la couverture pour tous. Depuis 1998, le programme STEP s est attiré le soutien de donateurs, dont la Belgique, le Portugal, les Pays-Bas, la France, le PNUD, le FNUAP, etc., pour promouvoir le développement de systèmes de protection sociale dans 23 pays africains. 2. Cadre de la Communauté Economique des Pays des Grands Lacs(CEPGL) La sous-région d Afrique Centrale se trouve parmi les pionniers du continent africain à avoir réussi l adoption d une Convention Générale de Sécurité Sociale liant les Etats membres sous l impulsion et dans le cadre de la CEPGL qui est une organisation intergouvernementale regroupant le Burundi, le Rwanda et la République Démocratique du Congo, créée à Gisenyi( Rwanda ) le 20 septembre Cette convention générale ainsi que son arrangement administratif ont été adoptés le 10 septembre La convention vise la protection sociale des travailleurs migrants au sein de cette communauté, ainsi que les membres de leur famille. Elle couvre les branches prévues par les législations nationales, à savoir les prestations de vieillesse, d invalidité et de survivants ainsi que les prestations d accidents du travail et de maladies professionnelles. Les personnes protégées sont les travailleurs salariés soumis à la législation de l une des parties contractantes ainsi qu aux membres de leur famille et à leurs survivants. La convention générale de sécurité sociale de la CEPGL se propose d adopter des solutions de coordination des législations nationales en déterminant la législation applicable aux travailleurs migrants, en assurant le principe de l égalité de traitement, en

15 15 mettant en œuvre la technique de la totalisation des périodes d assurance et en garantissant l exportation des prestations d un Etat à un autre. Rappelons qu avant ladite convention, les travailleurs migrants étaient soumis à des dispositions discriminatoires ou restrictives liées à l application territoriale des législations nationales de sécurité sociale. Ainsi, le travailleur, de même que les membres de sa famille, était obligé de résider sur le territoire national et par conséquent était frappé par la mesure de suspension de service des prestations de sécurité sociale lorsqu il venait à cesser de résider sur le territoire du pays dans lequel il a été occupé. A noter que les modalités et procédures de coordination sont détaillées dans un document intitulé «Arrangement Administratif» adopté par les mêmes pays de la CEPGL. Il importe de préciser que l assurance maladie indemnisation des soins étant de création récente, n est pas incluse dans cette convention générale de sécurité sociale des pays de la CEPGL. Celle-ci ne prend en compte que le risque maladie professionnelle qui est un volet des risques professionnels. 3. Cadre de la communauté des pays de l Afrique de l Est Depuis le mois de juillet 2007, la communauté de l Afrique de l Est (East African Community) a été élargie au Rwanda et au Burundi. Ces deux pays sont en train de préparer les instruments juridiques nécessaires à l adhésion effective à cette nouvelle communauté régionale. Le secteur de la sécurité sociale est également concerné par ces instruments juridiques. Une première étape vient d être franchie par la création de l ECASSA (East and Central Africa Social Security Association) le 31mars 2007 à Kigali. a) Vision de l ECASSA L ECASSA regroupe dans un premier temps le Kenya, la Tanzanie, l Ouganda, le Rwanda et le Burundi, et s étendra plus tard à d autres pays de l Afrique Centrale). Cette nouvelle association régionale a les mêmes préoccupations que celles consignées dans la convention de la CEPGL. Elle vise la protection sociale des travailleurs migrants au sein de l East African Community, ainsi que les membres de leurs familles. Elle se propose de couvrir les branches prévues par les législations nationales, à savoir les prestations d assurance maladie, les prestations d assurance pension et les prestations d assurance risques professionnels. Ainsi par exemple, toute personne qui a une assurance maladie dans un pays membre et qui séjourne temporairement dans un des autres pays membres pourra bénéficier des prestations de soins médicaux dans le pays hôte de la même manière que si elle était dans son pays d origine. La convention de sécurité sociale préconisée par l ECASSA permettra d adopter des solutions d harmonisation des législations nationales, en assurant le principe de l égalité de traitement des travailleurs migrants.

16 16 b) Etat des lieux de la sécurité sociale des pays de l Afrique de l Est Au Kenya, les organismes de sécurité sociale sont les suivants : La Caisse Nationale pour les Soins Hospitaliers (NHIF) est un régime d assurance maladie auquel tous les travailleurs du secteur structuré(public et privé) cotisent en versant une part de leur salaire selon un barème déterminé. Le montant minimum à verser pour un salarié avec un salaire de base de shillings kenyans est de 30 shillings. Pour ceux dont le salaire de base dépasse shillings, le maximum est fixé à 320 shillings. La Caisse propose un rabais sur les dépenses médicales supportées par le travailleur (et les membres de la famille à charge) lorsqu ils sont soignés comme malades hospitalisés dans les hôpitaux enregistrés auprès de la Caisse. La NSSF(Caisse Nationale de Sécurité Sociale) compte environ 3 millions d affiliés qui sont des salariés du secteur privé et des salariés non titulaires de droits à pension des secteurs public et parapublic. Les régimes de retraite des Fonctionnaires (GPS) comptent à peu près affiliés qui sont des fonctionnaires titulaires de droits à pension. Environ 10,6% de la population sont protégés par les deux principaux régimes de retraite. Le régime d indemnisation des accidents du travail du Kenya qui couvre tous les travailleurs salariés (dans les secteurs public et privé) dont le salaire ne dépasse pas shillings. Il existe un certain nombre de régimes de retraite professionnels et individuels ainsi que des organismes de sécurité sociale du secteur non structuré, tous enregistrés auprès du Service des prestations de retraite du Kenya. Au total, on dénombre 1703 régimes professionnels et 6 organismes de sécurité sociale informels (chiffres de fin 2003). La tutelle de la NSSF et de la NHIF est assurée par le Ministère du Travail, alors que celle de la GPS est assurée par le Ministère des Finances. En Tanzanie, les organismes de sécurité sociale sont les suivants : La Caisse Nationale d Assurance Maladie (NHIF) en faveur de tous les fonctionnaires, instituée par la loi n 8 de Le taux de cotisation pour la NHIF est de 6% réparti à parts égales entre l employeur et le salarié. La NHIF compte environ affiliés, soit 0,51% de la population totale et 1,20% de la population active. La tutelle de la NHIF est assurée par le Ministère de la Santé Publique. UMASIDA (Société mutuelle d assurance maladie du secteur informel) créée en 1995 avec l appui du BIT pour couvrir les travailleurs du secteur informel. La NSSF(Caisse Nationale de Sécurité Sociale) compte environ affiliés qui sont des salariés du secteur privé et des salariés non titulaires de droits à pension des secteurs public et parapublic. La Caisse de retraite des Fonctionnaires (GPS) compte à peu près affiliés qui sont des fonctionnaires de l administration centrale. Le Fonds de pension para-étatique compte environ affiliés qui sont pour l essentiel des salariés des organisations parapubliques appartenant à l Etat (les travailleurs du secteur privé peuvent également adhérer).

17 17 Le fonds de prévoyance des autorités locales compte environ affiliés qui sont des fonctionnaires des collectivités territoriales (municipalités et districts). La Caisse de sécurité sociale de Zanzibar compte environ affiliés qui sont tous les salariés des secteurs public et privé. En République Unie de Tanzanie, les Caisses de sécurité sociale et fonds de retraite couvrent à peu près travailleurs, soit 2,31% de la population totale et 5,40% de la population active. En Ouganda, les organismes de sécurité sociale sont les suivants : La NSSF(Caisse Nationale de Sécurité Sociale) compte environ affiliés qui sont des salariés du secteur privé. Le régime des pensions de la fonction publique pour les fonctionnaires. Le régime pour les autorités urbaines et locales réservé aux collectivités territoriales. Le régime des enseignants pour le personnel enseignant en activité. Le régime d indemnisation des accidents du travail de l Ouganda qui couvre tous les fonctionnaires. Les régimes de retraite des fonctionnaires de l Ouganda couvrent à peu près personnes. Le nombre total de personnes protégées est donc de l ordre de , soit 2,02% de la population totale et 4,17% de la population active. En Ouganda et au Kenya, il n existe qu un organisme de sécurité sociale contributif pour le pays, à savoir la NSSF. Les affiliés de cet organisme qui remplissent les conditions requises ont droit au versement d une somme forfaitaire représentant le total des cotisations versées auquel s ajoutent les intérêts accumulés pendant la période. Quant aux affiliés qui relèvent des régimes de la Fonction publique, ils perçoivent des pensions périodiques. Par contre, en Tanzanie, tous les organismes de sécurité sociale publics sont contributifs, y compris celui s occupant spécifiquement de l assurance maladie, la NHIF. Les affiliés de la NSSF et des régimes de la Fonction publique perçoivent tous des pensions périodiques depuis la transformation du régime de fonds de prévoyance (régime à cotisations définies) en une Caisse de sécurité sociale (régime à prestations définies). Actuellement, les trois pays de l ancienne Communauté de l Afrique de l Est sont en train d opérer un recentrage du mode de fonctionnement de leurs régimes de sécurité sociale suivant la pensée et les orientations généralement retenues par le BIT. Certes, il existe des différences d approche et de développement de la protection sociale dans chacun de ces pays, mais on voit se dessiner des tendances communes telles que : La transformation des cotisations définies en prestations définies. En 1997, la Tanzanie a transformé le régime du fonds de prévoyance en un régime général de sécurité sociale, tandis que le Kenya et l Ouganda sont en train de faire de même. Le changement des régimes non contributifs en régimes contributifs. La Tanzanie a été amenée à transformer son régime de retraite des fonctionnaires en un régime

18 18 contributif alors que le Kenya et l Ouganda envisagent de convertir leurs régimes de retraite publics pour les fonctionnaires en régimes contributifs. Le maintien des droits acquis et l harmonisation au sein des pays de l Afrique orientale. Dans le cadre des dispositifs du Traité instituant l ancienne Communauté de l Afrique orientale, le Kenya, l Ouganda et la Tanzanie sont convenus d adopter des mesures visant la libre circulation des personnes, des biens et des services et à assurer la jouissance du droit d établissement et de résidence de leurs ressortissants. Il en résulte que les services de sécurité sociale devraient être accessibles dans ces pays grâce à l harmonisation et au maintien des droits acquis et ceux en cours d acquisition. Les Etats partenaires s engagent à coopérer au renforcement du partenariat social entre les gouvernements, les employeurs et les salariés afin d accroître la productivité de la main-d œuvre grâce à une production efficiente. Il existe à cet effet, une tendance à l harmonisation des régimes de sécurité sociale et/ou à la création d un certain type d organisme de sécurité sociale commun dans les années à venir. L intensification des efforts pour couvrir les travailleurs de l économie informelle. Dans les pays de l Afrique orientale, l économie informelle représente 90 pour cent de la main-d œuvre apte au travail. Ces travailleurs ne sont pas couverts par les régimes de sécurité sociale institutionnels. Ces derniers temps, les pouvoirs publics de ces pays ont mis en place des programmes spécifiques pour étendre la couverture à l économie informelle. Une fois que chacun des pays membres de la Communauté de l Afrique de l Est aura assaini le secteur de la protection sociale en général et celui de la sécurité sociale en particulier, il est projeté l idée d étendre le champ d application de la sécurité sociale et d harmoniser les législations respectives dans le but ultime de conclure des accords de réciprocité ou de créer une institution commune de sécurité sociale pour toute la population active de la région. C est d ailleurs dans cette perspective que l ECASSA a été créée en vue de coordonner les activités d harmonisations des régimes de sécurité sociale dans les cinq pays membres de la nouvelle Communauté de l Afrique Orientale. II.2.3. Aspects du contexte national de l assurance maladie 1. Evolution historique de l assurance maladie au Rwanda. a) Evolution du dispositif législatif et réglementaire Les structures actuelles de la sécurité sociale organisée au Rwanda ont été exportées par l autorité tutélaire belge. En effet, le premier texte a vu le jour en 1949 et visait la réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles des travailleurs indigènes du Congo-Belge et du Rwanda-Urundi. En 1957, il fut institué un régime des pensions de vieillesse, d invalidité et de décès en faveur des mêmes travailleurs indigènes. Après l accession à l indépendance en 1962, chacun des trois pays a créé son propre régime de sécurité sociale.

19 19 Au Rwanda, c est la loi du 15 novembre 1962 qui a institué le régime de sécurité sociale et dont la gestion fut confiée à la Caisse Sociale du Rwanda(C.S.R.). Le régime de sécurité sociale géré par la C.S.R. comprenait et comprend même actuellement la branche des pensions et celle des risques professionnels en faveur de tous les travailleurs soumis à un contrat de travail et les fonctionnaires sous-statut. Plus tard, par la loi n 24/2001 du 27 avril 2001, il a été institué un régime d assurance maladie des agents de l Etat, dont la gestion a été confiée à la Rwandaise d Assurance Maladie (RAMA). Il importe également de préciser que la catégorie des militaires est couverte par un régime particulier d assurance maladie (MMI) géré au sein du Ministère de la Défense Nationale et tel qu institué par la loi n 23/2005 du Concernant les autres catégories de travailleurs salariés du secteur privé, les soins médicaux sont pris en charge par leurs employeurs. Parmi ces derniers, ceux qui le désirent peuvent faire une demande d affiliation à la RAMA. Il importe de préciser que la loi du 15 novembre 1962 instituant le régime de sécurité sociale géré par la CSR a été modifiée par le décret-loi du 22 août 1974, tel que modifié et complété à son tour par la loi n 06/2003 du 22 mars Bon nombre de mesures d application de ce décret-loi de 1974 ont été prises par arrêtés ministériels. Bien que le Rwanda n a pas encore ratifié la Convention n 102 concernant la norme minimum de la sécurité sociale, il a déjà organisé cinq branches, à savoir : les pensions de vieillesse, d invalidité et de survivants, la branche des accidents du travail et de maladies professionnelles ainsi que la branche d assurance maladie. Par ailleurs, la législation rwandaise laisse une ouverture et prévoit que la CSR pourra gérer toute autre prestation de sécurité sociale à instituer ultérieurement en faveur des travailleurs salariés. b) Population couverte. Certaines publications en matière de sécurité sociale avancent un taux de protection sociale qui oscille autour de 10% de la population active. Selon les informations recueillies auprès de la CSR, la couverture sociale se situe entre 9,9% et 13,6% en fonction des tranches d âges considérées, soit un taux moyen estimé à 11,8%. Le recensement général de la population effectué en 2002, montre que l agriculture, la pêche et la sylviculture occupent à elles seules 87% de rwandais et donc non soumis à l assurance obligatoire. Il y a donc des efforts à faire pour assurer la protection sociale. Dans les lignes qui suivent, il est présenté les catégories de population couverte et non couverte, ainsi qu une analyse du rapport existant entre les systèmes de couverture d assurance maladie et les niveaux socio-économiques. i) Identification des catégories de population couverte et non couverte Dans le secteur structuré, les populations ayant une couverture formelle en assurance maladie sont les suivantes :

20 20 o Les agents de l Etat et des établissements publics qui sont affiliés obligatoirement à la RAMA. o Les travailleurs du secteur privé structuré qui sont affiliés volontairement soit à la RAMA, soit dans des sociétés d assurance privées, selon le désir de chaque employeur. En effet, certaines entreprises qui se portent bien financièrement optent souvent pour une prise en charge des dépenses des soins médicaux occasionnées par leurs travailleurs. Le niveau des prestations offertes varie d une entreprise à une autre. o Les militaires qui sont affiliés obligatoirement à l assurance maladie gérée par MMI. Par ailleurs, dans le même secteur structuré, certaines catégories de population sont laissées pour compte en matière de couverture maladie. Il s agit notamment : o des travailleurs oeuvrant dans des professions libérales ; o des travailleurs oeuvrant dans de petites et moyennes entreprises, voire des grandes entreprises, qui n ont pas suffisamment de moyens financiers pour une prise en charge directe des soins médicaux ; ou bien ceux dont leurs employeurs négligent de souscrire à une assurance maladie, faute de contrainte légale ; o des bénéficiaires des pensions et rentes servies par la CSR. Dans le secteur non structuré, les travailleurs du secteur informel et ceux du secteur rural sont pour le moment affiliés volontairement à des mutuelles de santé de leur choix. La proportion de la population ayant déjà adhéré à des mutuelles de santé est estimée à une moyenne nationale de 70% à fin septembre Certaines catégories de population du secteur non structuré ont une prise en charge gratuite de la part de l Etat en matière des soins médicaux : il s agit des Rescapés du génocide (prise en charge par le FARG), des Prisonniers (prise en charge par le MINALOC), des personnes oeuvrant dans l institution Gacaca (prise en charge par la RAMA). Les indigents sont pris en charge dans des mutuelles de santé, grâce aux contributions budgétaires de l Etat et des aides des ONG à travers le panier commun des contributions. D autres catégories de population comme les chômeurs, les étudiants de l enseignement supérieur (à l exception des étudiants de l UNR) et les religieux/religieuses n ont pas de couverture d assurance maladie. Il en est de même pour les personnes étrangères résidentes au Rwanda. Pour le moment, on peut estimer qu environ 30% de la population nationale n ont aucune couverture d assurance maladie. ii) Analyse du rapport existant entre les systèmes de couverture d assurance maladie et les niveaux socio-économiques Après cette identification des catégories de population couverte et non couverte en assurance maladie, il y a lieu d établir un rapport entre les systèmes de couverture maladie actuels et les niveaux socio-économiques des différentes couches de la population par classe d âge, de sexe, de niveau de formation, d activité et d habitat. 4 Selon les rapports fournis par les districts sanitaires, le taux d adhésion dans les mutuelles de santé varie à la hausse ou à la baisse chaque mois. Par exemple, le taux d adhésion moyen national était de 65% au mois de mai 2007.

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