RADIOTHERAPIE FRACTIONNEE STEREOTAXIQUE. M Delannes ICR Toulouse

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Adeline Chassé
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1 RADIOTHERAPIE FRACTIONNEE STEREOTAXIQUE M Delannes ICR Toulouse

2 Radiothérapie fractionnée stéréotaxique Etape d évolution des techniques de radiothérapie dans la prise en charge des tumeurs bénignes Irradiation conventionnelle toxicité tardive sévère: neuropathie optique, déficits endocriniens, déficits cognitifs, AVC, tumeurs radio-induites, nécrose lobes temporaux Radiothérapie conformationnelle, champs non coplanaires diminution volume cérébral irradié RFS amélioration de la préservation des tissus sains, diminution déficits hypophysaires radio-induits et complications neuro-psychologiques

3 Radiochirurgie / Radiothérapie fractionnée stéréotaxique Radiothérapie fractionnée stéréotaxique. Principes: tirer bénéfice des acquis des procédures stéréotaxiques et radiochirurgicales: précision du repérage précision balistique précision dosimétrique

4 Radiochirurgie / Radiothérapie fractionnée stéréotaxique Radiochirurgie, similitudes: - repérage 3D de la cible - dosimétrie 3D - multiplication portes d entrée faisceaux Radiochirurgie, différences: - utilisation cadre non invasif - irradiation fractionnée

6 Radiochirurgie / Radiothérapie fractionnée stéréotaxique Analyse des complications après radiochirurgie (Loeffler) 64 tumeurs ( ) 14/64 (22%) complications facteurs influençant la survenue des complications: - taille T > 10cc ( 25 mm) - dose > 25 Gy - nombre d isocentres > 1 - gradient > 10 Gy dans volume traité

8 Radiochirurgie / Radiothérapie fractionnée stéréotaxique Tolérance des nerfs craniens du sinus caverneux (Tishler, IJROBP,1993) 62 patients. 40/62 méningiomes Accélérateur ou gamma-knife: Gy Suivi médian 19 mois 12/62 ( 19%) neuropathies dont 4 complications visuelles Délai d apparition médian 14 mois (3-31) Limite de dose voies optiques : 8 Gy

9 Radiothérapie fractionnée stéréotaxique. Impératif technique: Disposer d un système - repositionnable de façon aisée et reproductible (moyenne 1mm, max 2.5mm) - adaptable à tout patient, - permettant une immobilisation stricte et tolérable Contention + repérage 3D Fractionnement autorisant traitement toute taille ou topographie

13 Radiochirurgie / Radiothérapie fractionnée stéréotaxique Radiochirurgie versus radiothérapie fractionnée stéréotaxique Eléments décisionnels : nature de la cible proportion de tissu sain incluse dans la cible taille de la cible topographie de la cible, rapport avec organes critiques de proximité

14 méningiome

15 Méningiomes. RFS ICR. Méningiomes de la base 60 patients de 1988 à 2004 Age médian 53 ans 31 irradiation exclusive, 12 post-op,17 récidives 45/60 neuropathie Diamètre moyen: 39 mm (16-68) Dose : 56/1.8 à 2Gy Suivi médian : 60 mois

16 Méningiomes. RFS Réponses radiologiques objectives 50% Amélioration symptomatique : 58% (délai médian 4 mois) Contrôle local : 97% Complications sévères: 5% (1 rétinopathie, 2 neuropathies optiques) 1 hypoacousie 6 insuffisance ante-hypophysaire,

17 Méningiomes. RFS séries patients suivi (mois) RFS réponse clinique réponse radio contrôle local complications Debus Gy 45% R 14% 98% 1.6% Milker- Zabel Gy 44% R 23% 93% 2.5% ICR Gy 53% R 48% S 52% 93% 3%

18 Radiochirurgie / Radiothérapie fractionnée stéréotaxique Méningiomes Contrôle local id (85 à 100%) Taux de réponses radiologiques supérieur (critères quantitatifs souvent absents) Morbidité supérieure fonction du volume de la lésion, de la topographie, de la dose (2 à 10%) Réduction des complications avec réduction de dose, mais majoration du taux de récidive locale si < 12Gy

19 neurinome

20 RADIOTHERAPIE FRACTIONNEE STEREOTAXIQUE Neurinomes de l acoustique (ICR) Indications: - réunion polydisciplinaire - preuve d évolutivité (2 imageries à 6 mois) - grade sujets âgés - préservation audition si cophose contro - CI chirurgie - choix patient

21 RADIOTHERAPIE FRACTIONNEE STEREOTAXIQUE Neurinomes de l acoustique (ICR) 50 Gy/2Gy 33 pts: G1-4, 12-45mm (23) CI chirurgie: 40% Âge moyen 65 ans (26-79) Contrôle tumoral: - transitoire 40% à 6 mois Hydrocéphalie: 3% VII : 3% (transitoire) - à 24 mois 97% avec 72% volume

22 RADIOTHERAPIE FRACTIONNEE STEREOTAXIQUE Neurinomes de l acoustique (ICR) - Instabilité: - 33% pré-thérapeutique, aggravation transitoire à 6 mois, retour à l état antérieur à 1 an. - pas d apparition de nouveaux troubles - Audition utile: - pré-thérapeutique: 54% - post-thérapeutique: 15% (28%)

23 NEURINOMES RFS Auteur No Doses Suivi Contrôle VII V Prés VIII (Gy) (Mois) Local (%) (%) (%) (%) Shirato Fuss (NF2) Szumacher Sawamura (trans) Combs ICR (trans) 0 28

24 RADIOTHERAPIE FRACTIONNEE STEREOTAXIQUE Neurinomes de l acoustique (Andrews,Philadelphie) Gamma-knife vs accélérateur dédié irradiation fractionnée : 66 vs 56 pts Doses : 12 Gy sur 50% vs 50 Gy/25 fractions Suivi médian : 30 mois Contrôle local : 97% vs 98% Taux de préservation V : 95% vs 93% Taux de préservation VII : 98% Taux de préservation audition : 33% vs 81% (33pts)

25 Sakamoto T, Shirato H Annual rate of hearing loss falls after frationated...

26 Shirato H, Sakamoto T Comparison between observation policy and fractionated stereotactic radiotherapy... IJROBP 1999

27 Radiothérapie fractionnée stéréotaxique Adénomes hypophysaires Avantages théoriques de la radio-chirurgie : Séance unique Effet plus rapide sur hypersécrétion (12 mois) 25 à 50% RP, 45 à 68% RC Diminution des effets secondaires sur le tissu hypophysaire résiduel Problème +++ : proximité chiasma

28 Complications : 23% hypophyse, 1 sarcome, 1 nécrose tumorale hémorragique Radiothérapie fractionnée stéréotaxique Adénomes hypophysaires. RFS ICR 95 patients de 1989 à 2004, moyenne 17mm (5-55) 1/3 sécrétants Dose : 50/1,8 à 2Gy Suivi médian : 75 mois Contrôle local : 97% Réponse sécrétion : 47.5% RC (19 à 24 mois), 37.5%RP (8mois) +++GH

29 Adénomes hypophysaires. RFS séries patients suivi mois dose réponse bio contrôle local complications Milker- Zabel (20ns) 20 GH % (34 mois) 80% 93% 100% 6% hyp 6% optique (26mois) Paek ns % 6% hyp 3% optique Colin % RP 99% 36% hyp s 42%RC ICR 95 37s % RC (19-24 mois) 37.5% RP 97% 20% hyp 1 sarcome

30 Radiothérapie fractionnée stéréotaxique Craniopharyngiomes. RFS ICR 12 patients dont 10 récidives Moyenne 23mm(15-37) Dose médiane: 52 Gy/1.8 à 2 Gy Suivi médian: 47 mois Contrôle local: 92% (66%RO) Pas d aggravation visuelle (4 améliorations)

31 Craniopharyngiomes. RFS séries patients Suivi mois RSF Réponse radio Contrôle local complications Chen RSF R 23% 92% 23% hyp Gy S 69% Schultz- Ertner RFS 52.2 Gy R 69% S 31% 100% 17% hyp ICR RFS 50 Gy R 67% S 33% 92% 0

32 Cranio-pharyngiome

33 Cranio-pharyngiome

34 UCLA CLINICAL PROTOCOLS Méningiomes Gy/1.8 Gy Neurinomes acoustique, audition préservée Gy/ 1.8 Gy Adénomes hypophyse non sécrétants ou adénomes hypophyse sécrétants avec proximité chiasma Gy/ 1.8 Gy

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