Électrochirurgie. Mots clés. Présentation de l électrochirurgie dans le cadre de l utilisation des gants en latex

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1 Électrochirurgie Présentation de l électrochirurgie dans le cadre de l utilisation des gants en latex Une brûlure ou un choc électrique durant l utilisation du bistouri électrique font partie des risques professionnels les plus fréquemment rencontrés en salle d opération. La victime de ce type d incident l attribue souvent à la présence d un trou dans son gant de chirurgie. Cependant, d autres causes de chocs électriques et de brûlures existent en électrochirurgie. Cette brochure d information a deux objectifs : 1. Permettre la compréhension des principes de base de l électrochirurgie en rapport avec l utilisation de gants de chirurgie et le phénomène de brûlure ou de choc électrique et 2. Aider à la prise de conscience de l ensemble des circonstances favorisant de tels risques chirurgicaux. Mots clés Courant : nombre d électrons passant en un point donné par seconde. Mesuré en ampères, il peut s agir de courant alternatif (CA), dans lequel les ions positifs et négatifs se déplacent dans des directions opposées, alternativement, ou de courant continu (CC) dans lequel le flux d électrons se déplace dans une seule direction. Couplage capacitif : état se produisant lorsque le courant alternatif est transféré d un conducteur (une électrode) aux matériaux conducteurs adjacents (tissus ou peau) ou à un autre instrument métallique. La capacitance est la charge électrique stockée. Électrochirurgie : passage d un courant électrique de radiofréquence (RF) ou de haute fréquence à travers des tissus afin d y transmettre des effets cliniques désirés. Le courant de RF est mesuré en cycles par seconde. Résistance (impédance) : absence de conductivité ou opposition au flux du courant électrique. La résistance est mesurée en ohms. Rupture diélectrique : rupture d un matériau non conducteur, gant en caoutchouc, par exemple, provoquée par une tension de sortie élevée en provenance du générateur électrique.

2 Relation entre les gants de chirurgie et l électrochirurgie Qu est-ce que l électrochirurgie? L électrochirurgie est l application d un courant électrique de radiofréquence à des tissus biologiques. Un générateur électro fournit une source de courant électrique qui transfert de l énergie (électrons) aux tissus. Le terme «Bovie», une marque d appareil dérivée du nom de l un des pionniers, le Dr William T Bovie, est souvent employé comme synonyme d électrochirurgie. Les termes électrochirurgie et galvanocautérisation sont également souvent employés comme synonymes. Ceci est inexact et il est important de ne pas confondre ces deux notions. En électrochirurgie, le courant électrique est appliqué directement sur les tissus et le patient est intégré au circuit. La galvanocautérisation est l application indirecte de courant électrique par chauffage d un élément conducteur qui brûle les tissus. Une autre différence notable : les appareils électrochirurgicaux génèrent un courant alternatif alors que les appareils de galvanocautérisation génèrent un courant continu. Une source d électrochirurgie est rapidement identifiable en salle d opération par l électrode de terre appliquée au patient. L électrochirurgie est-elle répandue? Le recours à l électrochirurgie pendant une opération est presque aussi courante que le port de gants. L électrochirurgie fait appel à différentes sources d énergie et divers procédés. Le courant de radiofréquence est généralement utilisé par le chirurgien pour couper des tissus ou obtenir une hémostase (arrêt d une hémorragie). L électrochirurgie est une technique sûre et efficace pour des interventions es classiques ou non-invasives. Comment fonctionne un appareil d électrochirurgie? Le circuit d un appareil électro est composé d un générateur, d une électrode active (instrument tenu à la main), du patient et de l électrode de terre du patient (pastille ou plaque du patient). Les électrons, ou charge électrique, passent du générateur à l électrode active puis au patient et retournent au générateur par l électrode de terre du patient, fermant ainsi le circuit électrique. Cf. Schéma 1. Électrode active Générateur électro Électrode de terre Schéma 1 Au moment où le courant passe par l électrode active, l énergie électrique est convertie en énergie thermique se traduisant par une forte chaleur. La chaleur entraîne la désintégration des cellules tissulaires, ce qui peut être perçu comme la dessiccation (destruction) ou l hémostase des tissus. Bien entendu, les effets sur les tissus dépendent d un grand nombre de facteurs comme l intensité du courant électrique, la taille de l électrode et la durée d activité du générateur électrique. Un dernier point important à prendre en compte est la règle absolue de l électricité, à savoir que «le courant électrique suit toujours la trajectoire présentant la plus faible résistance». Au cours d une intervention d électrochirurgie, si les conditions l imposent, la main du chirurgien ou de son assistant peut se trouver sur la trajectoire optimale.

3 Quels problèmes sont liés à l électrochirurgie? Les progrès de l électrochirurgie en ont rendu la pratique sûre et nécessaire dans presque tous les types d interventions es. Cependant, des idiosyncrasies existent et sont liées aux modalités justifiant une prise de conscience intelligente de l ensemble des membres de l équipe soignante lors du recours à l électrochirurgie. Parmi les préoccupations de l équipe de chirurgie se trouvent les interférences avec les appareils de surveillance vidéo et d anesthésie, les brûlures du patient au niveau du site et du site alterne de l électrode de terre (pastille) qui peuvent se Générateur produire si la densité du courant est suffisante à un endroit autre que celui de l électrode de terre. En outre, électro des étincelles provenant de l appareil d électrochirurgie peuvent provoquer un incendie dans la salle d opération. Le risque de choc électrique ou de brûlure du chirurgien ou de son assistant, à travers le gant, constitue un autre problème lié à la pratique de l électrochirurgie. 1 Dans ce cas, le clinicien attribue souvent l incident à la préexistence d un trou dans le gant, c est-à-dire une rupture de l isolation. Il change alors de gants et poursuit l intervention. Si ce raisonnement est parfois justifié et si le changement de gants semble être la solution évidente, d autres facteurs sont à prendre en compte. Il est possible que le risque ne provienne pas d un trou dans le gant mais que le trou luimême ait été provoqué par un choc électrique. Il se peut en effet que le gant n ait présenté aucun trou avant l incident. Des recherches ont suggéré trois causes possibles de brûlure ou de choc électrique à travers le gant (en caoutchouc naturel ou en synthétique) d un membre de l équipe e, autres qu un trou déjà existant. Conduction du courant direct Ceci suggère que l impédance du gant protégeant contre le courant électrique est suffisamment faible pour laisser passer le courant. Les propriétés d impédance ou de résistance Électrode d un active gant de chirurgie peuvent être réduites en raison de la durée prolongée du port du gant ou de l exposition au sang, aux fluides biologiques ou à la transpiration à l intérieur Électrode du gant. de Un terre phénomène de «ballonnement» peut généralement être observé aux extrémités du gant, ce qui traduit une perte des propriétés de protection du gant. Un autre terme fréquemment employé pour expliquer l effet de rupture de la protection est le terme «hydratation», désignant simplement l absorption d eau dans le film de latex. Un gant hydraté présente une résistance électrique inférieure à celle d un gant non hydraté. 3 Un gant de chirurgie s hydrate lentement mais offre une protection supplémentaire contre les problèmes associés aux chocs électriques. Le changement régulier de gants et le double gantage peuvent également empêcher ces problèmes. Cf. Schéma 2. Peau Gant Gantage simple Double gantage -Absorption d Schéma 2 Couplage capacitif de radiofréquence Au cours de l électrochirurgie, la peau qui transpire, conductrice, et la pince hémostatique métallique appliquée, par exemple, à un vaisseau sanguin, sont considérées comme des condensateurs (deux conducteurs) séparés par un isolant, le gant. Lorsque le courant alternatif en provenance de l électrode active est appliqué à la pince hémostatique, il induit une charge électrique sur le second conducteur. Plus le film du gant est fin, plus le courant passe d un conducteur (la pince hémostatique) à un autre (la main du chirurgien) avec facilité. Ceci n implique pas que le choc électrique soit imminent dans tous les cas. Les conditions (telles que décrites dans cette brochure) l imposent. La littérature suggère cependant que tous les gants, intacts ou non, sont capables de transférer de grandes quantités de courant de radiofréquence. 1 Une fois de plus, la sélection d une protection optimale (par exemple, un gant très épais) peut s avérer plus efficace pour le chirurgien pratiquant l électrochirurgie. Cf. Schéma 3. (peau)

4 -Absorption d (peau) (pince hémostatique) Schéma 3 s (vaisseau sanguin et pince hémostatique) Isolant (gant) (peau) Rupture diélectrique à haute tension (pince hémostatique) Ce phénomène se produit lorsque le gant n est pas capable de résister aux effets d une forte énergie en provenance du générateur d électrochirurgie. Si la tension est suffisante, un trou peut apparaître dans le gant, suivi d une brûlure. Encore une fois, il existe des facteurs favorisants tels que la durée d application du courant ou la technique e employée. Par exemple, il est fréquent pour un chirurgien ou son premier assistant de clamper un vaisseau hémorragique s Petite surface de contact Grande surface de contact Isolant (gant) (vaisseau sanguin Doigt Doigt et pince hémostatique) et de provoquer une décharge sur le site hémorragique à l aide de l électrode active tout en tenant la pince hémostatique. La tension ou la force du générateur s exerce sur l ensemble du clamp. Le vrai risque de choc électrique est pour la personne tenant le clamp. Tension concentrée sur une petite surface, le courant passe à travers le gant. Petite surface de contact Doigt Si le clamp est tenu uniquement par le bout d un doigt, le courant ne peut s accumuler que sur une petite surface, augmentant la densité de courant sur le doigt tenant le clamp. Les conditions sont réunies pour qu une décharge se produise. Au fond, il s agit du même principe que lorsque vous ressentez une décharge électrique en touchant la poignée d une porte avec un doigt après avoir traversé une pièce dont le sol est revêtu de moquette et avoir généré de l électricité statique. Une méthode sûre consiste à tenir fermement la pince hémostatique tout en appliquant l instrument d électrochirurgie pour atteindre l hémostase. 4 Ce geste utilise une plus grande surface, diminuant les risques d accumulation du courant sur le site. Cf. Schéma 4. Tension bien répartie, aucune brûlure ne se produit. Grande surface de contact Doigt Tension concentrée sur une petite surface, le courant passe à travers le gant. Tension bien répartie, aucune brûlure ne se produit. Schéma 4 Les gants de chirurgie peuvent être considérés comme étant non conducteurs en raison des propriétés isolantes du caoutchouc, et comme ayant un effet isolant lors de la pratique de l électrochirurgie. Cependant, les gants ne sont pas fabriqués à cet effet et ils ne doivent dès lors pas être considérés comme des barrières sans faille. Comprendre comment assurer une protection et des performances optimales est plus que jamais essentiel dans le domaine de la santé, en particulier face aux problèmes liés au SIDA et à d autres maladies transmissibles par voie sanguine. Les instruments et les appareils auxquels nous nous fions pour fournir des soins de qualité aux patients fonctionnent au mieux lorsque nous nous efforçons de les faire fonctionner correctement et efficacement.

5 Documents de référence 1. Tucker RD. The physics of electrosurgery. Continuing education; Aug. 1985: Luciano AA, et al. Essential principals of electro surgery in operative laparoscopy; J AM Assoc Gynecol Lapar 1984; 1(3): Hausner K. Endoscopic electrode safety. Medical electronics; April 1993: Odell RC. Biophysics of electrical energy, In operative laparoscopy. The Master s techniques. New York Raven Press 1993: Tucker RD, et al. Capacitive couple stray current doing laparoscopic and endoscopic electrosurgical procedures. Biomed Instrum Tech 1992; 26: Pearce JA. Hazards in electrosurgery. London, Chapman & Hall 1986: Latex surgical gloves. Health devices sourcebook 1983; 12: Beck WC. Glove testing for holes. Guthrie Journal 1988; 57: Brough SJ, et al. Surgical glove perforations. Brit J Surg 1988; 75: Update: Controlling the risks of electrosurgery. ECRI Health Devices Dec. 1989; 18(12): Vancallie TG. Electrosurgery: Principles and risks. Center for gynecologic endoscopy, San Antonio, TX Charles NC, et al. Causes and Prevention of Electrosurgical injuries in laparoscopy. J Am Col Surg Aug. 1994; 179:

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