La face cachée des dépendances EN ADMINISTRATION DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX

Transcription

1 EN ADMINISTRATION DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX Volume 10, numéro 4 HIVER La revue au service des professionnels et des gestionnaires du réseau de la santé Convention de la Poste-publications n o La face cachée des dépendances Qu est-ce que la dépendance? Prévalence et utilisation des services Reconnaitre les signes pour intervenir La cyberdépendance Efficacité et accessibilité des interventions L intervention auprès des autochtones Des pratiques porteuses d avenir

2

3 SOMMAIRE ÉDITORIAL La face cachée des dépendances JACQUES COUILLARD, directeur général Centre de réadaptation en dépendance de Montréal Institut universitaire ANALYSES État des lieux : de quoi parle-t-on au juste quand il est question de dépendance? MARIE-JOSÉE FLEURY, directrice scientifique Centre de réadaptation en dépendance de Montréal Institut universitaire (CRDM-IU) ISABELLE GIROUX, directrice GRIF-Jeu JEAN-MARC MÉNARD, coordonnateur services professionnels, CRD Domrémy- Mauricie-Centre-du-Québec JACQUES COUILLARD, directeur général CRDM-IU Prévalence et utilisation des services dans le domaine de la consommation des substances psychoactives et du jeu de hasard et d argent ANDRÉ NGAMINI NGUI, chercheur CRDM-IU et UQAM SYLVIA KAIROUZ, directrice, HERMES Responsable d axe et chercheur CRDM-IU Chaire de recherche sur le jeu, Concordia LOUISE NADEAU, responsable d axe et chercheur CRDM-IU et Université de Montréal MARIE-JOSÉE FLEURY, directrice scientifique CRDM-IU chercheuse Douglas, Institut universitaire en santé mentale, Université McGill L efficacité des interventions en dépendance et les défis relevés pour les rendre accessibles FANNIE FAFARD, chef de service en réadaptation, CRDM-IU ANNIE SAPIN LEDUC, directrice services professionnels et mission universitaire, CRDM-IU MICHEL LANDRY, chercheur de l infrastructure de recherche, CRDM-IU SERGE BROCHU, vice-recteur adjoint à la recherche, Université de Montréal - chercheur de l infrastructure de recherche, CRDM-IU La face cachée des dépendances Vol. 10, n o 4 HIVER TRIBUNE Reconnaitre les signes d abus de substances intoxicantes : pour une intervention précoce JOANNE LÉTOURNEAU, syndique adjointe Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ) LOUISE DESCHÊNES, syndique adjointe, OIIQ COLLABORATION SPÉCIALE Perceptions du personnel sur la bientraitance en ressources à assistance continue SYLVIE JUTRAS, professeure titulaire Département de psychologie UQAM CRIR - CRLB SIMON COULOMBE, doctorant Département de psychologie, UQAM KATHLEEN TAUPIER, adjointe clinicoadministrative, CRLB Notre mission Le Point en administration de la santéet des services sociaux a pour mission de mettre à la disposition des intervenants et des intervenantes du milieu les outils appropriés et les informations pertinentes leur permettant d enrichir leurs compétences et leur épanouissement professionnel. Le Point en administration de la santé et des services sociaux est un organisme sans but lucratif EXPÉRIENCES Les centres de réadaptation en dépendance Portrait d un réseau public spécialisé, aux pratiques éprouvées LISA MASSICOTTE, directrice générale Association des centres de réadaptation en dépendance du Québec La cyberdépendance, ou quand la détresse devance l état des connaissances BRIGITTE VINCENT, coordonnatrice clinico-administrative, CRDM-IU MAGALI DUFOUR, professeure agrégée Service de toxicomanie Université de Sherrooke L intervention en dépendance auprès des Autochtones : conditions de réussite PIERRE MICHEL GUAY, directeur général Centre Normand JULIE-CHRISTINE COTTON, chargée de cours, superviseure de stages, Département de psychoéducation, Université de Sherbrooke ASHLEY REYNOLDS, candidate M.A. Université McGill ROISIN O CONNOR, professeure associée Université Concordia JOSÉE BOBOLIA, intervenante en toxicomanie Centre Normand, Val-d Or Un changement d envergure en matière de services spécialisés en dépendance GUY DUFRESNE, directeur général Centre de réadaptation en dépendance Le Virage Leçons apprises sur les enjeux de dépendances et de toxicomanie grâce aux grands consommateurs de soins FRANCE LAFRAMBOISE, infirmière gestionnaire JEAN MIREAULT, vice-président affaires cliniques, MédiaMed Technologies Évolution des indicateurs de mesure de la qualité des services dispensés par les centres de réadaptation en dépendance FRANÇOIS SAUVÉ, directeur de la recherche et du développement, Conseil québécois d agrément Des pratiques porteuses d avenir JASON CHAMPAGNE, directeur Services généraux et programmes spécifiques CSSS Jeanne-Mance 3

4 DANS LE PROCHAIN NUMÉRO La réforme du réseau Volume 11, n o 1 PRINTEMPS 2015 La réforme actuelle du système de santé et de services sociaux remet en cause plusieurs façons de faire et, de ce fait, soulève des questions légitimes pour les gestionnaires qui sont des acteurs de premier plan dans la planification, la direction et l opérationnalisation des activités. Les changements anticipés, même s ils ne sont pas connus dans leurs fins détails, sont majeurs. Dans ce contexte, le comité éditorial de la revue Le Point en administration de la santé et des services sociaux s est senti interpellé afin d aider les gestionnaires à mieux situer certains enjeux de cette réforme eu égard au leadership dont ils ont et auront à faire preuve dans un avenir rapproché. Ainsi, nous préparons un numéro spécial autour des quatre questions cruciales suivantes sur lesquelles nos collaborateurs sont invités à se pencher : 1. Qu est-ce que les gestionnaires ont appris des dernières réformes de la santé? 2. Quelles sont les nouvelles modalités organisationnelles induites par la réforme Barrette? 3. Quels sont les impacts prévisibles sur le leadership et les conditions d exercice du travail des gestionnaires? 4. Comment composer avec les conséquences de cette réforme afin d éviter les risques de dérive? Ces questions seront abordées en considérant particulièrement les impacts que les fusions ont eu et peuvent avoir sur l intégration clinique circulation de l information clinique, parcours de soins et sur le rapprochement des services des communautés locales démarche de consultation des patients, accès aux soins, traitement des clientèles vulnérables, maladies chroniques. De la même façon, nous y traiterons des conséquences envisageables sur le type de régulation pouvant résulter d une gestion dite simplifiée par une bureaucratie davantage centralisée. Nous souhaitons que l expérience passée soit source d apprentissages utiles pour le futur à construire. Ce numéro n aura rien de définitif en ce sens qu il pose certaines balises, mais il devrait surtout alimenter les discussions et échanges autour de la mise en œuvre du projet. Une édition incontournable à ne pas manquer! La suite du volume 11 La responsabilité sociale LA RENTRÉE 2015 Le financement du système de santé Tome 1 AUTOMNE 2015 Le financement du système de santé Tome 2 HIVER volume 12 Les dimensions critiques de la mise en œuvre de la réforme feront l objet des numéros du volume 12 La santé mentale PARUTION REPORTÉE À UNE DATE ULTÉRIEURE En collaboration avec : Éditeur Normand Bouchard Coordination à l édition Suzanne Perron Comité éditorial Président Gilles Pineau, directeur adjoint Unité d oncologie, Institut national d excellence en santé et en services sociaux (INESSS) Membres Ahmed Benhadji, coordonnateur d'activités de formation et de développement des compétences en gestion, Association des gestionnaires des établissements de santé et de services sociaux (AGESSS) Lise Bolduc Directrice générale intérimaire Conseil québécois d agrément Yves Bolduc, P.-D. G. par intérim, AGESSS Claude Champagne Adjoint intérimaire à la DRH Chef, développement organisationnel CSSS de Saint-Jérôme Daniel Corbeil, directeur général CSSS Lucille-Teasdale Dominique Derome Conseillère en gestion Jacques Fortin, directeur Direction de la planification, de la performance et des connaissances, Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie François Jean, président-directeur général Association des gestionnaires des établissements de santé et de services sociaux (AGESSS) Lucille Juneau Directrice clientèle soins aux aînés et vieillissement CHU de Québec Centre d'excellence sur le vieillissement de Québec Lise Lamothe Vice-doyenne aux études, École de santé publique Université de Montréal Annick Lavoie Directrice générale Association des conseils des médecins, dentistes et pharmaciens du Québec (ACMDP) Julien Michaud, coordonnateur Microprogramme en gestion du changement et responsabilité populationnelle DASUM - Université de Montréal Pierre Paul Milette Directeur général Centre de réadaptation Lucie-Bruneau Jean-Marc Potvin, directeur général Centre jeunesse de Montréal Institut universitaire Nathalie Rodrigue, présidente Ordre professionnel des technologistes médicaux du Québec Michèle St-Pierre Professeure titulaire Faculté des sciences de l administration Université Laval Comité de lecture Jacques Fortin, Lucille Juneau, ANNICK LAVOIE, Nathalie Rodrigue, Ahmed Benhadji Collaboration à la présente édition Josée Bobolia, Serge Brochu, Jason Champagne, Julie-Christine Cotton, Jacques Couillard, Simon Coulombe, Louise Deschênes, Magali Dufour, Guy Dufresne, Fannie Fafard, Marie-Josée Fleury, Isabelle Giroux, Pierre Michel Guay, Sylvie Jutras, Sylvia Kairouz, France Laframboise, Michel Landry, Johanne Létourneau, Lisa Massicotte, Jean-Marc Ménard, Jean Mireault, Louise Nadeau, André Ngamini Ngui, Roisin O connor, Ashley Reynolds, Annie Sapin Leduc, François Sauvé, Kathleen Taupier, Brigitte Vincent Ventes et marketing André Falardeau , poste 239 Développement et projets spéciaux Christian Grenier , poste 233 Service à la clientèle, abonnements et tirage ou , poste 228 Révision linguistique et correction d épreuves Suzanne Perron Graphisme DENISE DU PAUL Impression???????? Abonnements Au Canada : 1 an (4 numéros) = 49,95 $, 2 ans (8 numéros) = 69,95 $, un numéro, 14,95 $, plus les taxes qui s appliquent à ces tarifs. Dépôt légal Bibliothèque et Archives nationales du Québec Bibliothèque nationale du Canada ISSN Convention de la poste-publications n o Retourner toute correspondance ne pouvant être livrée au Canada à : 1360, avenue de la Gare, 2 e étage Mascouche (Québec), Canada J7K 2Z2 Tél. : , poste poste 228 Téléc. : didi@prodtgv.com - Nous reconnaissons l appui financier du gouvernement du Canada par l entremise du Fonds du Canada pour les périodiques (FCP) pour nos activités d édition. Tous droits réservés. Le contenu de la revue, en tout ou en partie, ne peut être reproduit sans autorisation de l éditeur. Indexé dans REPÈRE

5 éditorial La face cachée des dépendances JACQUES COUILLARD directeur général Centre de réadaptation en dépendance de Montréal Institut universitaire il existe, encore aujourd hui, un malaise à aborder la problématique de dépendance. La grande majorité de la population québécoise consomme de manière récréative de l alcool, de la drogue ou encore s adonne aux jeux de hasard et d argent sans effet néfaste. Une minorité sera touchée par la problématique de dépendance à des degrés divers entrainant des conséquences, tant pour la personne que pour son entourage : accidents de la route liés à l intoxication, décès par suicide, délinquance et décrochage scolaire, propagation de maladies infectieuses telles que le SIDA et les hépatites ou encore absentéisme et perte de productivité au travail. Il est aujourd hui reconnu que les dépendances représentent l un des principaux problèmes de santé publique de notre société. Que l on soit collègue, patron, membre de l entourage ou intervenant, il existe, encore aujourd hui, un malaise à aborder la problématique de dépendance. Ce qui explique en partie le peu de détection de ces problèmes ou encore la détection tardive, sans parler de la croyance populaire qui veut «qu avec un peu de bonne volonté, on s en sort». J ai eu l occasion, à titre de directeur général du Centre de réadaptation en dépendance de Montréal Institut universitaire, d écouter le parcours, souvent sinueux, d hommes et de femmes qui ont finalement choisi de faire appel à notre établissement pour leur réadaptation. Trop d entre eux ont subi les préjugés, la méfiance, l hostilité et ont été stigmatisés. Ils nous arrivent marqués par la culpabilité et la perte de dignité, à tel point que les intervenants en dépendance vont chercher à les «déprogrammer». Peu à peu, ils finiront par accepter que cette incapacité de s abstenir de consommer, malgré les conséquences négatives, s avère un trouble réel et qu ils ont droit à un traitement et au respect comme tout autre être humain. Quelques articles de ce numéro abordent, d ailleurs, le parcours des personnes dépendantes dans le réseau, mettant en relief, entre autres, qu à peine une sur dix utilisera les services spécialisés en dépendance. Les toxicomanes vont pourtant, trop souvent, faire partie de nos grands consommateurs de services de santé et services sociaux. Ces défis, encore d actualité, ne doivent pas faire oublier que le réseau a toutefois fait des pas de géant dans l aide auprès des personnes dépendantes. Plusieurs articles de l édition en font l illustration de manière éloquente. D abord, il existe des interventions efficaces en dépendance bien appuyées par un vaste corpus d études rigoureuses réalisées au Québec et ailleurs. Ensuite, le Québec s est doté de centres publics de réadaptation en dépendance offrant des services de qualité et gratuits. Les centres de réadaptation sont par ailleurs «sortis des murs» et maintenant situés là où les clientèles se trouvent : urgences hospitalières, écoles, prisons, tribunaux, communautés autochtones, etc. D autres ont adapté leurs services à des populations spécifiques, comme ce CSSS qui intervient auprès des personnes en situation d itinérance et qui relate son expérience dans ces pages. Enfin, nous pouvons aujourd hui compter au Québec sur des orientations politiques et des balises ministérielles solides en matière de dépendance. À titre de gestionnaires du réseau de la santé et des services sociaux, nous devons également faire face à des employés qui présentent des problèmes de dépendance. La référence aux services spécialisés est alors de mise. Un mythe perdure encore à ce jour à l effet que la cure fermée soit le seul traitement valable. Il m apparait important de rappeler que les recherches ont démontré que des services soutenus en externe sont tout aussi efficaces que des séjours prolongés dans des ressources avec hébergement. La bonne pratique est d offrir la bonne intensité de services après une évaluation rigoureuse des besoins. Malgré que le financement alloué au réseau de la dépendance reste très en deçà de ce que représente sa charge de morbidité, ce réseau continue de se réinventer. L avenir est à l amélioration de la collaboration avec le réseau de la santé mentale afin de mieux traiter les troubles concomitants, ou encore à la transformation des pratiques pour mieux intervenir auprès de la clientèle qui présente un profil chronique. Beaucoup reste à faire. La plus grande avancée sera de réussir à détecter le plus tôt possible le problème de dépendance émergeant, avant qu il n atteigne un seuil clinique. Chacun peut ici faire un pas dans cette direction en osant aborder le problème de dépendance chez l autre. Merci d aller aujourd hui à la rencontre de cette face cachée de la dépendance. Bonne lecture! 5

6 ANALYSE État des lieux : de quoi parle-t-on au juste quand il est question de dépendance? MARIE-JOSÉE FLEURY directrice scientifique Centre de réadaptation en dépendance de Montréal Institut universitaire (CRDM-IU) Université McGill ISABELLE GIROUX directrice GRIF-Jeu Groupe de recherche sur l intervention et les fondements en jeu, Université Laval Article n o Mots-clés : programme-services dépendance, organisation des services, forces et limites du programme, profils des clientèles, importance et impact de la dépendance. La dépendance aux substances psychoactives (SPA ou toxicomanie) et aux jeux de hasard et d argent (JHA) est au cœur des préoccupations de santé publique. Des couts sociaux et économiques et des troubles concomitants importants de santé y sont associés. L'Organisation mondiale de la Santé considère prioritaires les mesures visant à réduire les méfaits des dépendances, en raison de l importance de leur charge mondiale de morbidité. Cet article vise à brosser un portrait succinct de l état des lieux dans ce programme-services. Ce dernier sera brièvement défini et des données épidémiologiques sur la clientèle ainsi qu une description de l organisation des services seront exposées. Les pratiques de soins incluant l efficacité des traitements, le recours et l adhésion aux services seront discutés. En conclusion, les forces et faiblesses de ce programme-services seront présentées et des recommandations suggérées pour l amélioration de ce dispositif de soins. Le concept de dépendance La dépendance s inscrit dans un continuum de gravité : de l usage à faible risque à l usage problématique pouvant conduire à un diagnostic «d abus ou de dépendance» 1. Dans la plupart des enquêtes populationnelles, l usage à risque est mesuré, les indicateurs variant quelque peu d une enquête à une autre (nombre de verres standards dans une semaine ou à une même occasion, plusieurs fois par année, etc.). La polyconsommation est aussi souvent mesurée. Une typologie est également observée pour les SPA (abstinents, expérimentateurs, occasionnels, réguliers et quotidiens) et les JHA (non-joueurs, joueurs occasionnels ou fréquents). Les dépenses associées (JHA), l âge d initiation et l usage dans la famille sont fréquemment des facteurs de risque évalués. À l extrémité du continuum, le diagnostic de dépendance réfère à un ensemble de symptômes cognitifs, comportementaux et physiologiques, indiquant la perte de contrôle sur la consommation ou la poursuite d une pratique pour obtenir une gratification 1. Dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, DSM-5, produit par l American Psychiatric Association, seul un continuum de gravité est retenu. L abus et la dépendance devraient néanmoins être conservés comme diagnostics dans la Classification internationale des maladies, CIM-11, de l Organisation mondiale de la Santé, laquelle est en élaboration. Dans cet article, la dépendance est utilisée à la fois pour désigner ce programme-services et le diagnostic inscrit dans le DSM-IV (ou la CIM-10). 6 JEAN-MARC MÉNARD coordonnateur des services professionnels Centre de réadaptation en dépendance Domrémy-dela-Mauricie- Centre-du- Québec - Codirecteur du RISQ Recherche et intervention sur les substances psychoactives- Québec JACQUES COUILLARD directeur général CRDM-IU

7 malgré les conséquences adverses (p. ex., perte d emploi, faillite, désaffiliation sociale, troubles de santé). L usage problématique ou le diagnostic d abus s inscrit entre le comportement à risque et la dépendance, impliquant un minimum de conséquences biopsychosociales néfastes pour la personne et ses proches. Prévalence et chronicité des dépendances, troubles concomitants et conséquences sur la santé Si la grande majorité de la population consomme de façon responsable et modérée, une proportion importante consomme de façon excessive. D après l Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes-escc (2011), 19 % et 18,5 % de la population canadienne et québécoise de 12 ans et plus respectivement ont ainsi une consommation abusive d alcool (1). La dépendance à l alcool, selon l ESCC 1.2 (2002), est qualifiée de légèrement probable chez 6,2 % et 4,6 % de la population canadienne et québécoise respectivement, et fortement probable chez 2,6 % et 1,9 %. Quant à la dépendance aux drogues illicites chez les 15 ans et plus au Canada et au Québec, elle est de 0,8 % et 0,9 % respectivement (2). L usage non médical des médicaments délivrés sur ordonnance constitue également un problème de santé de plus en plus grave à l échelle internationale. Notamment, 1,0 % des consommateurs canadiens ont déclaré avoir consommé un produit pharmaceutique psychoactif de manière abusive, principalement des antidouleurs opioïdes en 2010 (1). Quant au jeu pathologique, il est estimé affecter entre 0,2 % et 5,3 % des adultes à l échelle planétaire (3) et entre 1,1 % et 3,5 % en Amérique du Nord. Au Québec, 66,6 % de la population adulte rapporte avoir parié à un JHA dans l année De ce nombre, 1,4 % sont des joueurs à risque modéré et 0,4 % des joueurs pathologiques probables (4). Enfin, la prévalence des dépendances (JHA et SPA) est généralement plus élevée chez les hommes et les jeunes. Pour un grand nombre d usagers, certaines dépendances peuvent constituer un problème de longue durée ou chronique plutôt que transitoire. Une étude portant sur le suivi d une cohorte de toxicomanes dans la région de Chicago (5) a montré un délai médian de 27 ans entre la première consommation de SPA et la première année complète d abstinence, et un délai médian de 9 ans entre la première admission en traitement à vie et la première année complète d abstinence, traversant en moyenne de 3 à 4 épisodes de soins. D après une autre étude américaine, près des deux tiers des personnes commençant un traitement dans un service spécialisé en toxicomanie ont déjà eu un ou plusieurs épisodes de soins par le passé, dont 22 % avec trois admissions et plus et 19 % avec cinq et plus. Les études populationnelles mettent aussi en lumière qu environ la moitié des personnes ayant une toxicomanie lors d une première enquête rencontrent encore ce critère lors d une deuxième enquête (6). Certaines données montrent que les JHA pourraient être plus épisodiques plutôt que chroniques, avec un certain pourcentage de rémission naturelle (7). La récurrence des dépendances ou leur chronicité et leur cooccurrence avec d autres troubles de santé rendent plus difficile leur traitement efficace, et réduisent les chances d un bon pronostic. Plus de 80 maladies et traumatismes évitables sont associés à la consommation de SPA, dont des traumatismes et des blessures intentionnelles et involontaires suicide, accidents de la route, violence, négligence et drames familiaux, des maladies chroniques cancers, cirrhose du foie, dépression et des maladies infectieuses (8). Quant aux troubles mentaux associés aux SPA, ils sont la norme plutôt que l exception. Selon une méta-analyse, la cooccurrence entre le JHA problématique et pathologique et l abus et la dépendance aux SPA est en moyenne de 28 % et 17 % pour l alcool et les drogues illicites respectivement (9). Entre 30 à 35 % des joueurs pathologiques ayant été en traitement sont évalués avoir au moins un autre trouble de santé concomitant (9). Ils sont 2 à 3 fois plus à risque de rapporter des troubles mentaux au cours de leur vie, comparé à des nonjoueurs(10). Enfin, les dépendances (incluant la polyconsommation), spécifiquement aux SPA, constitue un problème de premier plan pour certaines sous-populations, notamment les personnes en situation d itinérance, la population autochtone, les personnes incarcérées, les contrevenants et les jeunes de la rue. Certains groupes à risque ont aussi été priorisés par le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS): les femmes enceintes et les mères de jeunes enfants, les jeunes en difficulté et les personnes ayant des troubles mentaux. Organisation des services gestion du programme-services dépendance Au Québec, la gestion des dépendances relève du programmeservices dépendance sous la Direction des dépendances et de l itinérance du MSSS, intégré aux Services sociaux, à l opposé de la santé mentale qui relève des Services de santé. Plusieurs documents d'orientation élaborés par le MSSS ont contribué à baliser les services et les actions intersectorielles dans le programmeservices des dépendances, notamment les Orientations en prévention de la toxicomanie (2001) le Plan d'action gouvernemental sur le jeu pathologique ( ) le Plan d'action interministériel en toxicomanie ( ) et l'offre de services en dépendance ( , reconduite jusqu en 2015). À ce jour, le MSSS travaille à l'élaboration de nouvelles orientations en dépendance. Particulièrement, le plan d action du MSSS (2002) sur le jeu pathologique a été introduit en raison des préoccupations à l égard de l offre et de l accessibilité croissantes des JHA et de leurs impacts négatifs potentiels. Depuis 1970, les JHA ont connu un essor international ANALYSE Malheureusement, le financement alloué à ce programme n est pas équilibré à sa charge de morbidité. 7

8 ANALYSE Plus de 80 maladies et traumatismes évitables sont associés à la consommation de SPA Quant aux troubles mentaux associés aux SPA, ils sont la norme plutôt que l exception. important, relié à une augmentation des conduites à risque et des problèmes de jeu, particulièrement chez la clientèle vulnérable. Plusieurs pays ont ainsi introduit des politiques de jeu responsable pour soutenir des environnements sécuritaires. Annuellement, Loto-Québec alloue 22 millions de dollars au MSSS pour soutenir l implantation du plan sur le jeu pathologique, pour le déploiement de l offre de jeu responsable et l application d une réglementation par la Régie des alcools, des courses et des jeux (RACJ) visant l accessibilité, la configuration des différents types de jeu, les taux de retour, etc. Le développement des connaissances sur les JAH est également devenu un enjeu prioritaire, d où le développement d un programme de recherche en collaboration avec le Fonds de recherche du Québec-Société et culture sur cette thématique. Avec à peine 0,32 % des dépenses allouées à la santé et aux services sociaux reliées au programme-services dépendance, ce dernier est le moins financé parmi les neuf programmes-services existants (2). De ce financement, 5 % seulement va aux centres de santé et de services sociaux (CSSS), 80 % aux centres de réadaptation en dépendance (CRD), et 15 % aux ressources certifiées (11). L offre de services du MSSS est venue définir le rôle des CSSS mission CLSC (Centre local de services communautaires) quant à la détection, au suivi psychosocial et médical (ou intervention précoce) et à l orientation aux ressources appropriées, auprès de la clientèle à risque et stabilisée après un suivi en ressources spécialisées. Un intervenant pivot en dépendance a été introduit dans plusieurs CSSS du Québec, assurant un rôle de soutien auprès des équipes cliniques des programmes-services. Il serait souvent associé aux équipes de santé mentale constituées depuis 2005, et intègrerait des fonctions de réseautage auprès des ressources de son réseau local. Des outils validés et standardisés de dépistage (p. ex., DEP-ADO, DÉBA), des formations nationales à l intention des intervenants de la 1 re ligne (détection et intervention précoce, approche motivationnelle, Alcochoix+) et des mécanismes standardisés d orientation pour la référence aux CRD ont été introduits. Le programme Alcochoix+ pour l intervention précoce déployé dans 76 CSSS, du suivi psychosocial et médical pour le maintien à la méthadone et la désintoxication à sevrage qualifié de léger (CLSC) ainsi que des services de désintoxications intensives externes et internes (centre hospitalier) sont aussi des services offerts en CSSS. Des services de repérage et d intervention précoce sont accessibles par les services généraux des CSSS de chacune des régions. Au Québec, le programme Jeu me questionne (12), similaire au programme Alcochoix+ et ayant démontré des résultats prometteurs, est en expérimentation à l Université Laval. Offrant une formule semi-autonome, il permet au joueur de cheminer à son rythme à l aide d un manuel d exercices, et s accompagne d entretiens motivationnels téléphoniques avec un intervenant. Les manuels d autotraitement combinés avec des entrevues téléphoniques axées sur la motivation sont une avenue de traitement prometteuse, car peu couteux et axés sur l autogestion (13). Complétant les services de 1 re ligne des CSSS, plusieurs services d aide et de soutien ont été déployés dès les années 1990 et consolidés plus récemment pour les SPA et les JHA ou leur entourage, à la grandeur du Québec. Les services Drogue aide et référence et Jeu aide et référence offrent du soutien et de l information en tout temps, par téléphone et Internet, sur les risques associés et la gamme de services partout au Québec. Sinon, le MSSS diffuse annuellement des campagnes de sensibilisation et d information sur les risques associés au jeu, destinées à la population ou à des groupes vulnérables. Des formations et sensibilisations sur les problèmes de jeu sont diffusées auprès des tenanciers de bars et employés ciblés de Loto-Québec. Cette dernière gère aussi un programme d exclusion volontaire dans les casinos et salons de jeu du Québec, et dans ces derniers, des services d intervention de crise sont disponibles. Les principaux dispensateurs du programme-services dépendance sont les CRD, ayant une mission régionale, incluant plusieurs points de services. Les CRD dispensent des services spécialisés (abus, dépendance, jeu pathologique) de désintoxication interne et externe intensifs, de réadaptation interne et externe, de réinsertion sociale et professionnelle, d évaluation des conducteurs (SAAQ) et de soutien à l entourage. La grande majorité offre aussi des services de traitements de substitution. Certains ont déployé des programmes spécialisés, notamment pour les personnes en situation d itinérance, les personnes judiciarisées (p. ex., programme de traitement de la toxicomanie de la Cour du Québec) ainsi que pour les enfants et leurs parents (programmes d intervention appui aux familles et programme 6-12 ans). Un mécanisme d accès jeunesse en toxicomanie a été institué dans l ensemble des régions, permettant une évaluation standardisée et une référence adéquate pour répondre aux besoins des adolescents (14). Les CRD assument aussi un rôle de premier plan dans le soutien, la formation et l expertise auprès des différents partenaires pour assurer une couverture intégrée de services dans leur région respective. Enfin, des mesures standardisées d évaluation de la clientèle ont été introduites dans tous les CRD (IGT Indice de gravité d une toxicomanie, et actuellement GAIN Global Appraisal of Individual Needs : en cours d implantation). 8

9 Quant aux ressources privées ou communautaires, ou centres de traitements certifiés, ils offrent des services de prévention, d'aide et de soutien à la réadaptation, à la réinsertion sociale et à la désintoxication incluant ou non de l hébergement. Installés dans toutes les régions, ils travaillent en étroite collaboration avec le réseau public. Parmi ceux-ci, 91 ressources d hébergement certifiées sont en opération en toxicomanie, dont 22 sont aussi certifiées pour les JHA. Depuis 2007, un institut sur les dépendances a été institué (CRD de Montréal-Institut universitaire) ayant comme mission de contribuer au développement et à la dispensation de services de pointe, à la formation des professionnels du réseau, à la recherche et à l évaluation des modes d intervention en dépendance. Enfin, l Association des centres de réadaptation en dépendance du Québec (ACRDQ), l Association des intervenants en toxicomanie du Québec (AITQ) et l'association québécoise des centres d'intervention en dépendance (AQCID) jouent un rôle clé dans le développement des connaissances ainsi que de la promotion de la qualité des services et la mobilisation en dépendance. L ACRDQ a publié près d une dizaine de guides des meilleures pratiques, notamment sur le jeu pathologique, l évaluation spécialisée et les troubles concomitants. Pratiques de soins, recours et adhésion aux services et statistiques sur les services offerts Les services offerts en dépendance sont balisés par l approche biopsychosociale, la réadaptation psychosociale, le modèle des communautés thérapeutiques (CT) ou des Alcooliques anonymes (AA) et l approche de réduction des méfaits, qui contrairement au CT ou AA ne fait pas de l abstinence un passage obligé, mais favorise une réduction des conséquences néfastes associées à la dépendance. Globalement, la littérature (15) démontre l efficacité des traitements, sans grande différenciation entre les approches ou types de thérapies, lorsque des interventions structurées (fondées sur une base conceptuelle et prodiguées par des thérapeutes bien formés) sont comparées entre elles, et ce, pour une durée de 12 mois post-traitement. Les traitements externes présentent une meilleure efficience, mais les traitements internes se rapportent supérieurs pour le traitement de la clientèle aux profils cliniques plus complexes (p. ex., troubles concomitants), et aux conditions de vie plus précaires. L importance des interventions précoces, pour dépister et traiter rapidement la clientèle, étant donné l accroissement de la gravité qui accompagne souvent la consommation à un jeune âge, est démontrée. Une relation positive est aussi notée entre la durée des services externes et leur efficacité, spécifiquement pour les profils cliniques plus graves. Enfin, l efficacité du modèle de traitements intégrés pour les dépendances associées à un trouble mental grave (p. ex., schizophrénie) a été établie. L emphase mise sur la réduction des méfaits, et parallèlement l approche motivationnelle et l alliance thérapeutique, se justifie par le faible recours aux services et l abandon élevé en traitement. Des personnes dépendantes aux SPA et aux JAH, de 2 % à 14 % respectivement utilisent ces services, d après des enquêtes populationnelles (2). Cette clientèle est considérée contribuer significativement à l engorgement des urgences (SPA spécifiquement), ce qui a entrainé la création récente de 27 équipes de liaison dans les urgences hospitalières du Québec, gérées par les CRD, et dont les orientations avaient été établies dans l offre de services du MSSS de Ces équipes ont principalement pour fonction le repérage et la détection à l urgence de ces clientèles et leur orientation efficace dans les services appropriés. Quant à l abandon en traitement, de 14 % à 50 % de la clientèle est estimée abandonner son intervention avant la période planifiée, surtout lors des premières séances (16). Des facteurs sociodémographiques (âge, emploi ), psychologiques (stigmatisation, faible motivation ), reliés au problème (âge d initiation) ou aux traitements (disponibilité, accès, continuité ) ont été identifiés pour prédire la non-utilisation ou l abandon des services (16). Ainsi, au Canada en , seulement 0,5 à 1,5 % de la population est estimée avoir accédé à un traitement spécialisé en toxicomanie, ce nombre n incluant que les services publics et spécialisés. De ceux-ci, 60 à 70 % seraient reliés à des traitements externes (17). Selon l ACRDQ, plus de demandes de service sont annuellement réalisées en CRD, dont 30 % reliées aux jeunes (<25 ans) (11). Le MSSS évalue qu en , au moins personnes (surtout des adultes) éprouvant des difficultés liées aux SPA ou au JHA ont reçu des services dans les CSSS, ce qui représente 22 % d augmentation par rapport à (18). Quant aux JHA, 6054 personnes avaient été traitées en au sein des services de traitement spécialisés au Québec alors que ce fut 4555 personnes en , dernière année pour laquelle les données sont disponibles (19). ANALYSE FACULTÉ DE L ÉDUCATION PERMANENTE Certificat en toxicomanies Composantes de la dépendance Acquisition de compétences en intervention, prévention et réadaptation Analyse des enjeux psychologiques et sociologiques Expérience professionnelle reconnue par crédits universitaires FEP.umontreal.ca/toxicomanies 9

10 ANALYSE Conclusion : forces, faiblesses et recommandations Depuis les années 2000, des avancées significatives ont ainsi été réalisées pour consolider ce programme-services. Des orientations politiques fortes, des balises solides pour l organisation des services, la recherche intégrant la promotion des meilleures pratiques et différents instruments permettant la systématisation des visions, procédures et services ont été promus. Quelques indicateurs de qualité pour optimiser la performance du programme sont monitorés, mais beaucoup reste à consolider dans ce domaine. Malheureusement, le financement alloué à ce programme n est pas équilibré à sa charge de morbidité. Force est de constater que la dépendance, qui est le programme le plus pauvre du MSSS, semble comme sa clientèle faire l objet de stigmatisation ou du moins n est pas jugée prioritaire. Par ailleurs, des efforts restent grandement à parfaire pour consolider les services, particulièrement pour les troubles mentaux concomitants et les troubles chroniques. L offre actuelle de soins est soit peu déployée, soit peu adaptée. Notamment, très peu de services de traitement intégré et quasi aucun service de longue durée à intensité variable n ont été déployés. Le réseau est aussi très morcelé entre ses lignes de services, les médecins y sont peu coordonnés, et peu de projets cliniques en dépendance visant une intégration du dispositif de soins incluant l intersectoriel (santé mentale, jeunesse en difficulté ) ont été développés ou maintenues dans le temps. Des stratégies innovantes devront aussi s ajouter pour accroitre l utilisation des services et la persévérance aux traitements. Sur ce plan, l efficacité de formules de traitement semi-autonome et l utilisation de la réalité virtuelle comme stratégies de traitement pour les joueurs à risque et pathologiques sont des avenues intéressantes, en cours d expérimentation dans le cadre de projets de recherche novateurs (12). Enfin, espérons que les réformes en cours prioriseront la consolidation du programme-services dépendance, et saurons en reconnaitre l importance pour une communauté forte et en santé! La dépendance, qui est le programme le plus pauvre du MSSS, semble comme sa clientèle faire l objet de stigmatisation ou du moins n est pas jugée prioritaire. Références bibliographiques 1. STATISTIQUE CANADA (2010). Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (ESCC), Ottawa, Canada. 2. FLEURY, M-J, et G. GRENIER (2012). État de situation sur la santé mentale au Québec et réponse du système de santé et des services, Québec, Commissaire à la santé et au bien-être. 3. HODGINS, D.C., STEA, J.N., GRANT, J.E. (2011). "Gambling disorders". Lancet 378(9806): KAIROUZ, S., L. NADEAU, C. PARADIS (2014). Enquête ENHJEU - Québec : Portrait du jeu au Québec : Prévalence, incidence et trajectoires sur quatre ans. Version du 19 février 2014, Montréal, Université Concordia. 5. DENNIS, M.L., SCOTT, C.K., FUNK, R. et al. (2005)."The duration and correlates of addiction and treatment careers". Journal of Substance Abuse Treatment 28(Suppl. 1):S51-S WHITE, W.L. (2012). Recovery/Remission from Substance Use Disorders: An Analysis of Reported Outcomes in 415 Scientific Reports, Services and the Great Lakes Addiction Technology Transfer Center. 7. SLUTKE, W.S. (2006). "Natural recovery and treatment-seeking in pathological gambling: results of two U.S. national surveys". American Journal of Psychiatry 163(2): REHM, J., TAYLOR, B., ROOM, R. (2006). "Global burden of disease from alcohol, illicit drugs and tobacco". Drug & Alcohol Review 25(6): LORAINS, F.K., COWLISHAW, S., THOMAS, S.A. (2011). "Prevalence of comorbid disorders in problem and pathological gambling: systematic review and meta-analysis of population surveys". Addiction 106(3): CLOUTIER, R., D. NADEAU, S. BORDELEAU et coll. (2008). «Pauvreté, santé mentale et protection de la jeunesse». Dans Recueil sur les inégalités de santé; Demers A., De Konninck M., Frohlich K., eds.; Montréal, Les presses de l Université de Montréal. 11. ACRDQ (2014). Les CRDQ : Un réseau d experts voués au traitement des problèmes de dépendance à l alcool, aux drogues et au jeu. 12. GIROUX, I., R. LADOUCEUR, H. SIMONEAU (2011). Jeu me questionne : bonification et validation scientifique. 13. HODGINS, D.C., CURRIE, S.R. et al. "Randomized trial of brief motivational treatments for pathological gamblers: More is not necessarily better". Journal of Consulting and Clinical Psychology 77( ). 14. TREMBLAY, J., N. BRUNELLE, N. BLANCHETTE-MARTIN et coll. (2014). Évalutation des Mécanismes d'accès-jeunesse en toxicomanie (MAJT), Université du Québec à Trois-Rivières. 15. PRENDERGAST, M.L., PODUS, D., CHANG, E. et al. (2002). "The effectiveness of drug abuse treatment: a meta-analysis of comparison group studies". Drug Alcohol Depend 67(1): MELVILLE, K.M., CASEY, L.M., KAVANAGH, D.J. (2007). "Psychological treatment dropout among pathological gamblers". Clinical Psychology Review CNLT (2013). Rapport sur les indicateurs de traitement. Données de , Ottawa, Centre national de lutte contre les toxicomanies. 18. MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX (2014). Rapport annuel de gestion du MSSS, , Québec, Gouvernement du Québec, MSSS. 19. MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX (2011). Bilans national et régionaux Ensemble des régions sociosanitaires et Québec - Entente de gestion et d'imputabilité, Québec, Gouvernement du Québec, Espace informationnel, MSSS. 10

11 DERNIÈRE HEURE! Modification dans l ordre de parution des numéros Dans la dernière édition de la revue, le volume 10, n o 3, portant sur Le vieillissement de la population, nous vous faisions part de la planification d un numéro spécial sur La réforme du réseau dans le contexte du projet de loi n o 10. Il devait s agir du volume 10, n o 4, avec une parution cet hiver. Toutefois, la production d une édition de cette envergure requiert un minimum de temps; et celui que nous avions prévu initialement était trop court pour accorder le délai nécessaire aux collaborateurs pour la rédaction des articles. Par conséquent, le numéro sur La réforme paraitra plutôt au printemps, à la fin de mai. Ainsi, vous avez en main l édition thématique sur La face cachée des dépendances, qui a conservé sa date de parution prévue il y a un an. C est donc la prochaine édition, PRINTEMPS 2015, volume 11, numéro 1, qui sera entièrement consacrée à La réforme du réseau. Nous nous excusons de ce bouleversement dans les dates de parution de deux éditions. Mais prendre la décision d insérer un numéro spécial au milieu d éditions déjà planifiées et annoncées n est pas une mince affaire. Donc, le fait de nous accorder le temps nécessaire pour préparer un numéro sur la réforme à la hauteur de vos attentes et de l importance de son impact sur vous tous et sur l ensemble du réseau justifiait amplement à nos yeux le report de sa parution de quelques mois. Dans ce contexte, les prochains numéros paraitront dans l ordre suivant : Le volume 11 La réforme du réseau PRINTEMPS 2015 La responsabilité sociale LA RENTRÉE 2015 Le financement du système de santé Tome 1 AUTOMNE 2015 Le financement du système de santé Tome 2 HIVER

12 ANDRÉ NGAMINI NGUI chercheur, Centre de réadaptation en dépendance de Montréal Institut universitaire (CRDM-IU) et Université du Québec à Montréal Prévalence et utilisation des services dans le domaine de la consommation des substances psychoactives et du jeu de hasard et d argent ANALYSE Article n o Mots-clés : prévalence des substances psychoactives, prévalence des jeux de hasard et d argent, utilisation des services par les personnes dépendantes, déterminants de la prévalence chez les personnes dépendantes, déterminants de l utilisation des services chez les personnes dépendantes. SYLVIA KAIROUZ directrice Habitudes de vie Et Recherches Multidisciplinaires: virtualité et jeu (HERMES), responsable d axe et chercheur au CRDM-IU - Titulaire de la Chaire de recherche sur le jeu, Université Concordia Cet article vise d abord à dresser un portrait global de la prévalence et les déterminants de la consommation des substances psychoactives (SPA) et du jeu de hasard et d argent (JHA) de façon globale, avec une concentration sur le Québec. Puis, il présente l utilisation des services pour ces deux fléaux et les facteurs associés à l utilisation des services par les personnes ayant un problème lié à la consommation des SPA ou au JHA. Dans son Atlas sur l utilisation des substances publié en 2010, l Organisation mondiale de la Santé (OMS) estime qu environ 46 % des hommes et 73 % des femmes sont abstinents à l alcool, ces statistiques variant substantiellement d un pays à un autre. Dans les pays développés et dans la population générale, le taux d abstinence à l alcool atteint environ 20 %. Au cours de l année 2010, 77 % des Canadiens et 82 % des Québécois âgés de 15 ans et plus ont déclaré avoir consommé de l alcool [1]. Quant à la consommation de drogues, 54 % des Québécois n en ont jamais consommé au cours de leur vie, 33 % en ont déjà fait usage et 13 % en ont consommé dans les douze derniers mois [1]. LOUISE NADEAU Responsable d axe et chercheur au CRDM-IU et Université de Montréal MARIE-JOSÉE FLEURY directrice scientifique, CRDM-IU - chercheuse Douglas Institut universitaire en santé mentale, Université McGill 12

13 Depuis la dernière décennie, différentes directives ont été émises sur la consommation à risque, incluant des standards de nombre de verres par occasion, par semaine et par année pour les femmes et les hommes ayant des effets à court et à long termes sur la santé [1]. L Enquête de surveillance canadienne de la consommation d alcool et de drogue (ESCCAD) réalisée en 2012 rapporte que 80,0 % des Canadiens âgés de 25 ans et plus avaient consommé de l alcool au cours de la dernière année et 11,9 % des buveurs avaient effectué une consommation supérieure à la norme, à savoir trois verres pour les femmes et quatre verres pour les hommes en une même occasion. Au Québec, l Institut national de santé publique du Québec rapporte qu en 2005, 21 % de la population (29,5 % des hommes et 11,9 % des femmes) évaluaient avoir eu une consommation excessive d alcool au moins une fois par mois lors de la dernière année, soit au moins cinq consommations ou plus lors de la même occasion. Quant aux jeux de hasard et d argent (JHA), au Québec, en 2012, 84 % de la population adulte déclare avoir joué au moins une fois dans sa vie à un JHA et 67 % lors des 12 derniers mois. La participation aux JHA est largement récréative, les types de jeux les plus populaires étant les loteries (61 %), les machines à sous (10 %), les jeux d habiletés (5 %), le poker sur table (5 %), le bingo (4 %) et les appareils de loterie vidéo (4 %). Au Québec, le taux de participation aux JHA a diminué significativement entre 1996 (90 %) et 2012 (67 %), suivant une tendance mondiale marquée par une augmentation entre les années 1990 et 2000, suivie d un déclin continu depuis les années 2000 [2]. L usage dépassant le seuil à risque peut conduire à un diagnostic de trouble lié à l utilisation de substances (TUS : abus et dépendance à l alcool et aux drogues DSM-IV) ou de jeu pathologique (JHA : jeu problématique et pathologique), lesquels ont des conséquences importantes pour la société, l entourage et les individus affectés (p. ex., isolement, délinquance, perte d emploi). Notamment, pour chaque joueur pathologique, entre 5 et 17 proches sont touchés, parmi lesquels les plus affectés sont les conjoints et les enfants [3]. L OMS (2004) soutient que près de 6 % des décès enregistrés chaque année seraient causés par l usage nocif d alcool et plus de 5 % de la charge mondiale des maladies et traumatismes y est attribuable. L alcool, les drogues illicites et le tabac sont associés à plus de 80 maladies (dont le VIH et le SIDA) et accidents évitables [4]. Les TUS et le jeu pathologique sont hautement interreliés et associés à la détresse psychologique et aux troubles mentaux concomitants. Le jeu pathologique peut particulièrement entrainer des conséquences financières néfastes pour les individus, notamment des endettements menant à la faillite. Dans un tel contexte démontrant le fardeau élevé accompagnant ces problèmes, cet article vise à effectuer un portrait succinct des prévalences et déterminants des TUS et du jeu pathologique ainsi que de l utilisation des services de ces clientèles et de leurs déterminants. Prévalence et déterminants des TUS et du jeu pathologique Aux États-Unis, la prévalence à vie et en 2007 (12 mois) de l abus d alcool est évaluée à 18 % et 5 % respectivement, et pour la dépendance à 12,5 % et à 4 % respectivement [5]. Quant à la drogue, les prévalences d abus et de dépendance à vie sont respectivement de 7,7 % et 2,6 % alors que celles des 12 derniers mois sont de 1,4 % et 0,6 % [6]. Environ 50 % des individus qui rapportent un TUS à vie ont aussi un trouble mental à vie, les plus fréquents étant l anxiété, la dépression majeure et les troubles de personnalité [7]. Au Canada, plus de 4 % des Canadiens âgés de 15 ans et plus ont reconnu en 2012 avoir un TUS, la substance la plus fréquemment rapportée étant l'alcool, dont la prévalence s élève à plus de 3 %. Près de 16 % des individus ayant un TUS au cours des 12 derniers mois présentaient aussi des troubles mentaux courants associés. De même, 22 % des répondants ayant un trouble de l humeur et 21 % un trouble anxieux présentaient un TUS [8]. Au Québec, on estime qu en 2002 les prévalences de la dépendance à l alcool et aux drogues étaient respectivement de près de 2 % et 1 % pour une période de 12 mois [1]. La prévalence de la dépendance à l alcool en 2008 est trois fois supérieure chez ceux ayant eu un trouble anxieux ou de l humeur à vie comparativement à ceux n ayant pas été affectés par ces troubles (3,8 % de la population générale contre 1,3 %) [8]. Concernant la prévalence du jeu pathologique, elle varie entre 3,0 % et 3,3 % parmi les pays occidentaux selon les outils de mesure utilisés. Au Canada, la prévalence du jeu pathologique s établit de 0,4 à 1,4 % (Canadian Partnership for Responsible Gambling, 2014). La plus récente enquête québécoise en 2012 estime à 1,4 % la population âgée de 18 ans et plus ( individus) qui sont des joueurs à risque modéré, et à 0,4 % (25 000) les joueurs pathologiques [2]. Aux États-Unis, 76 % des joueurs pathologiques seraient affectés par un TUS concomitant, et plus de 50 % de la clientèle en traitement auraient des pensées suicidaires. Parmi ceux-ci, 17 % ont fait une tentative de suicide [9]. Au Québec, parmi les joueurs à risque modéré et pathologiques, 28 % sont estimés avoir une consommation à risque d alcool et 22 % une dépendance possible à l alcool [2]. Les facteurs étiologiques associés aux TUS et au jeu pathologique sont multifactoriels et s expliquent à la fois par la génétique, les caractéristiques individuelles et familiales et les éléments du contexte. Ainsi, le risque d avoir un TUS ou d être un joueur pathologique est plus élevé chez les hommes, les jeunes de 15 à 24 ans, les personnes en situation d itinérance et celles à faible revenu, notamment les chômeurs. Les facteurs de risque sont aussi plus élevés lorsque l initiation se fait à un jeune âge, lors d absence de soutien social, quand les personnes présentent un faible niveau de scolarité ou ont des antécédents de tels problèmes dans la famille [9]. Utilisation des services : TUS et jeu pathologique Peu d études ont été réalisées globalement sur l utilisation des services par ces clientèles (TUS et jeu pathologique). Les études populationnelles montrent qu une très faible proportion de ces clientèles utilise les services. Aux États-Unis, 8 % des personnes ayant des TUS ont rapporté en 1997 utiliser les services de santé (p. ex., médecins, psychiatres) ou des traitements spécialisés en réadaptation pour leur problème [10]. Chez les personnes ayant des TUS et troubles mentaux concomitants, une autre étude réalisée en révèle qu entre 70 et 80 % n utilisent pas les services de santé spécialisés de réadaptation [11]. En 2002, 9,4 % de tous les Canadiens ont reçu de l aide pour des troubles ANALYSE 13