DOMAINE DU CHÂTEAU. La RESIDENCE PARC DU CHÂTEAU LE CHÂTEAU Montéléger TEL : FAX :

Transcription

1 Domaine du hâteau DOMAINE DU HÂTEAU La RESIDENE PAR DU HÂTEAU LE HÂTEAU Montéléger TEL : FAX : DATE DE RETRAIT DU DOSSIER : DATE DE RETOUR DU DOSSIER : DATE D ADMISSION SOUHAITEE : LE DEMANDEUR EST ATUELLEMENT : A son domicile A l hôpital de En EHPAD (coordonnées):.. Divers (précisez) : DEISION FINALE DU DR ZAHARIE : ADMISSIBLE HÂTEAU STUDIO PAR INDIFFERENT NON ADMISSIBLE 1

2 ÉLEMENTS SOIODEMOGRAPHIQUES Nom : Prénom : Date et lieu de naissance : Age : Personne de confiance désignée par écrit : Nom : Tél fixe et portable : Adresse Lien de parenté Médecin traitant : Nom : Adresse : Tél : Protection juridique : Le malade est il en ALD NON EN OURS OUI et coordonnées du Tuteur/urateur/Mandataire : OUI NON Pour quelles pathologies : Jusqu'à quelle date 2

3 EVALUATION MEDIALE Pathologies en cours : Antécédents personnels : Médicaux : Psychiatriques : hirurgicaux : Allergie : OUI préciser lesquelles : NON Régime : Addictions : Alcool : OUI NON Tabac : OUI Autre : Poids : Taille : Traitement actuel détaillé : NON MÉDIAMENTS MATIN MIDI SOIR OUHER 3

4 EVALUATION DES SOINS Évaluation des besoins fondamentaux : OHER LA ASE ORRESPONDANTE otation AGGIR NE RIEN OHER 1 -- OHÉRENE : NORMALE A (converser et /ou PARTIELLEMENT PERTURBÉE B se comporter de façon TOTALEMENT PERTURBÉE sensée, adaptée) DÉMENE DIAGNOSTIQUÉE MMS score/30 et date 2 -- ORIENTATION NORMALE A DANS LE TEMPS ORIENTÉ AVE AIDE B ET L ESPAE : DÉSORIENTATION ÉPISODIQUE B DÉSORIENTATION TOTALE 3 HUMEUR, NORMALE OMPORTEMENT : APATHIE, DÉPRESSION AGITATION, AGRESSIVITÉ RIS FUGUE ommentaires : 4 TOILETTE, HYGIÈNE : SEUL (haut et/ou bas) A AIDÉ (haut et/ou bas) B DÉPENDANE TOTALE 5 -- HABILLAGE : SEUL (haut, bas, ceinture, lacets, boutons) A AIDÉ (haut, bas, ceinture, lacets, boutons) B DÉPENDANE TOTALE 6 -- ALIMENTATION SEUL A HYDRATATION : AIDÉ B ASSISTANE TOTALE TROUBLE DE LA DÉGLUTITION 4

5 7 -- ÉLIMINATION : ONTINENE URINAIRE ET FÉALE A INONTINENE OASIONNELLE (JOUR/NUIT) B INONTINENE TOTALE 8 LOOMOTION : ADAPTÉE DÉAMBULATION INADAPTÉE HUTES FRÉQUENTES 9 -- TRANSFERT : AUTONOME A (lit/fauteuil) AVE AIDE B DÉPENDANT DÉPLAEMENT AUTONOME A À L INTÉRIEUR : AVE AIDE D UNE PERSONNE B AVE ANNE OU DÉAMBULATEUR EN FAUTEUIL ROULANT GRABATAIRE DÉPLAEMENT FAIT SEUL A À L EXTÉRIEUR : AVE AIDE B (à partir de la porte d entrée NE FAIT PAS sans moyen de transport, c.à d. à pieds) 12 OMMUNIATION FAIT SEUL A À DISTANE : AVE AIDE B (téléphone, sonnette, NE FAIT PAS alarme) DOULEUR : PHYSIQUE OUI NON localisation : MORALE (anxiété, pleurs, dépression.) OUI NON 5

6 Évaluation des soins techniques infirmiers : Pansements : préciser leur nombre et leur localisation Soins d ulcère Soins d escarre Pansements divers Sondes : Sonde à oxygène Si oxygénothérapie, préciser le nombre d heures par jour et le débit : Stomies : Sonde nasogastrique Sonde de trachéotomie Sonde urinaire Urétérostomie olostomie Gastrostomie Appareillage divers : Pacemaker hambre implantable Prothèse Orthèse Appareillage ventilatoire (VNI, PAP, etc. ) Aucun Soin Technique : Soins Palliatifs : Prothèses mobiles : Prothèses dentaires Prothèses auditives DT POLIO TETANOS BG HEPATITE B PNEUMO 23 GRIPPE NOM DU VAIN DERNIERE DATE DE VAINATION Pas d information disponible Non fait 6

7 Désorientation temporo-spatiale Troubles de la mémoire Troubles du comportement agitation Fugues Dépression Turbulence nocturne Accepte la vie de groupe Regarde la télévision Se promène seul Participe aux travaux manuels Troubles de la vue : Si oui, détailler Troubles de l ouïe Troubles de l équilibre : Troubles du langage : ne parle pas parle peu parole perturbée Se laver S habiller Se nourrir Entretenir sa chambre Prendre les médicaments Besoin d une infirmière Besoin d un kinésithérapeute TABA gr/j ALOOL l/j LUNETTES LENTILLES DE ONTAT SEMELLE ORTHOPEDIQUE ORSET HAUSSURES ORTHOPEDIQUES APPAREIL DENTAIRE POSSEDE SA ANNE POSSEDE UN DEAMBULATEUR POSSEDE UN FAUTEUIL ROULANT OUI NON PARFOIS OUI NON Peut le faire Peut le faire à condition de le lui dire Il faut l aider Ne peut pas le faire 1 x/ jour 2 x / jour 3 x/ jour 1 x/ jour 1 x / semaine 3 x/ semaine OUI OUI RELATIONS ATUELLES AVE LA FAMILLE : NON NON Inexistantes Présente except. Présente de temps en temps Présente Soutien réel et actif 7

8 PROJET DE PRISE EN HARGE Risque(s) identifié(s) et réponse(s) préconisée(s) face à ce(s) risque(s) : indiquer les recommandations pour la prise en charge soignante : indiquer les recommandations pour la prise en charge médicale : Nom et Fonction de l évaluateur : Date: Signature: 8