Atelier de la Concurrence Document de base

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1 IX Atelier de la Concurrence Document de base Concurrence dans le domaine de la santé: Remède ou placebo? Contenu Nouveau financement hospitalier 2 Swiss Diagnosis Related Groups 2 Extension de la compensation des risques 3 Modèles de Managed Care 3 Bonjour libre choix du médecin/hôpital 3 Rabais sur les primes 3 Réformes 4 Transition vers un système moniste? 4 Abrogation de l obligation de contracter? 4 Auteurs Valeria Ciardo, Flavio Eller, Liridona Syla

2 Accords verticaux: Remède ou placebo? Le système de santé publique suisse fait partie des meilleurs au monde. La population suisse soigne son système de santé qui représente 11.4% du PIB. Dans le domaine de l assurance de base, qui constitue un tiers des dépenses de santé avec 20 milliards de francs, le législateur essaie de maîtriser la hausse des coûts, depuis la mise en œuvre de la Loi fédérale sur l assurance-maladie (LAMal), grâce à des mesures réglementaires. Comme loi-cadre, la LAMal doit veiller à la bonne régulation de la concurrence, un objectif qui n est toutefois pas (encore) atteint. Source: Office fédéral de la statistique, Situation initiale La Loi fédérale sur l assurance-maladie (LA- Mal) est entrée en vigueur le 1er janvier 1996 et poursuit trois buts: (i) Tous les assurés doivent avoir accès à des soins médicaux de haute qualité (but des soins); (ii) les assurés, en situation financière difficile, doivent être déchargés du versement des primes (but de solidarité); (iii) l augmentation continue des coûts de l assurance-maladie/santé doit être atténuée (but de tassement des coûts). Une évaluation de la loi, mandatée avant l introduction de la LAMal, a démontré que les buts de tassement des coûts n avaient pas été suffisamment mis en avant et n avaient donc pas été atteints. Pour l expliquer, une concurrence insuffisante entre les caisses-maladie, entre autres, avait été diagnostiquée. C est pourquoi le Conseil fédéral a décidé de concentrer ses réformes principalement autour des mesures de tassement des coûts dans l assurance-maladie. La première révision de la LAMal, en 2001, avait principalement introduit des modifications techniques, sans implémentation des instruments de tassement des coûts. Le Conseil fédéral avait ordonné l application stricte des principes de la LAMal dans le sillage de la 2e révision de la LAMal en renonçant au changement principal du système. Le but principal était la création de mesures incitatives écono- 1

3 miques en identifiant les mesures incitatives économiques défaillantes. Le Conseil fédéral a défini cet objectif après l échec de la 2e révision de la LAMal en Il a soumis au Parlement deux paquets législatifs en 2004, dans lesquels des réformes à moyen et long terme ont été décidées et mises en place: Un nouveau financement hospitalier incluant une compensation des risques plus affinée (entré en vigueur le 1er janvier 2012); Managed-Care (adopté le 30 septembre 2011 par le Parlement): Nouvelle compensation des risques (approuvé le 30 septembre 2011 par le Parlement). Le projet du Conseil fédéral a visé la suppression de l obligation de contracter dans le domaine ambulatoire et le choix des assurés entre l assurance de base et le modèle Managed-Care. Il s est heurté au refus du Parlement et a été rejeté en été L échec de la 2e révision de la LAMal a aussi enterré le financement hospitalier moniste. Ce dernier prévoit que les hôpitaux ne soient pas uniquement financés par les assurances-maladies. Selon l avis du Conseil fédéral, le financement hospitalier moniste ne peut plus être introduit sans inconvénient. Cela ne change rien au fait que la Confédération soit forcée de prendre des mesures adéquates, à cause de l augmentation excessive des coûts de la santé publique. 2 Le nouveau financement hospitalier La dernière révision de la LAMal relative au financement hospitalier a introduit des Swiss Diagnosis Related Groups ainsi qu une compensation des risques élargie entre les assureurs-maladie. 2.1 Swiss Diagnosis Related Groups (Swiss DRG) La Swiss Diagnosis Related Groups (Swiss DRG) est un nouveau système tarifaire pour les traitements stationnaires. Les coûts d une prestation hospitalière sont calculés selon un forfait par cas. La Swiss DRG SA est une institution commune aux prestataires de services, aux assurances et aux cantons. Elle a pour but la maîtrise des coûts suivants. (i) Premièrement, les surcapacités doivent être réduites en fonction des concentrations des prestations de chaque hôpital. (ii) Puis, la concurrence doit être stimulée par l augmentation de la transparence des coûts. (i) Il y a momentanément une surcapacité des prestations de l aide médicale essentielle dans certains hôpitaux. Des prestations, ne pouvant pas être financées par certains hôpitaux, sont offertes. Par conséquent, certaines prestations dans quelques hôpitaux sont trop peu demandées pour pouvoir couvrir ses coûts (élevés). Berne espère une concentration des prestations dans certains hôpitaux, grâce au système de forfait Swiss DRG. Les hôpitaux qui ne peuvent pas couvrir ces coûts seraient forcés de réduire les surcapacités. (ii) En Suisse, il règne momentanément une opacité des coûts qui empêche l efficacité. On peine à identifier les coûts d une prestation stationnaire. À l avenir, chaque hospitalisation sera payée avec un forfait par cas, selon une catégorie du catalogue des prestations qui sera établie par l Office fédéral de la santé publique (OFSP). Berne espère ainsi une augmentation de l efficacité et une réduction des coûts, grâce à ce système. L établissement des listes des hôpitaux, effectué par les cantons, est momentanément un thème politiquement explosif. Les prestations, à la charge de l assurance-maladie de base, ne peuvent être fournies que par un hôpital figurant sur cette liste. Les autres hôpitaux ne peuvent traiter que les patients qui possèdent une as- 2

4 surance complémentaire. Il est évident qu un tel mécanisme limite la concurrence entre les hôpitaux. 2.2 Extension de la compensation des risques entre les assurances-maladies Selon l article 105 LAMal, les assureurs-maladies sont tenus de payer une compensation des risques. D après l art. 18 LAMal, si le nombre de femmes et de personnes âgées d une assurance est supérieur à la moyenne de toutes les autres assurances-maladies, la caisse-maladie doit alors verser une compensation complète à la fondation commune. Les critères de la compensation des risques actuels ont mené les assurances maladies à une sélection des patients présentant un faible risque sanitaire. Si l assurance n a que des patients à haut risque, cela mène à une augmentation des primes. Comme il existe une prime uniforme, le montant de la prime ne peut être modifié librement en fonction du degré de risque. De plus, les assureurs sont tenus d assurer chaque patient dans l assurance-maladie de base (obligation de contracter). La compensation des risques doit empêcher les assurances de se lancer dans une concurrence visant des risques bon marché, en dépit de l obligation de contracter et la prime uniforme. Le Parlement a élargi la compensation des risques par le critère des «personnes avec un risque de maladie élevé». La détermination d un risque de maladie élevé est une hospitalisation ou un séjour en maison médicalisée de plus de trois jours durant l année précédente. Le but de ce changement est d inciter les assurances à intervenir en faveur des patients souffrant d une maladie grave et chronique, et d offrir des modèles d assurance avec soins médicaux intégrés (P. ex. modèle de Managed-Care). La nouvelle compensation des risques entrera en vigueur au début de l année Modèle de Managed Care On comprend le Managed Care comme un modèle combinant les domaines de responsabilité pour l apport et pour le financement d une prestation. Les modèles de Managed Care devraient intensifier la concurrence entre les assureurs-maladie. 3.1 Bonjour libre choix du médecin/hôpital En dehors de l assurance de base, les assureurs-maladie doivent avoir la possibilité de choisir les médecins et les hôpitaux avec lesquels ils veulent conclure un contrat. Pour les patients, le libre choix des médecins/hôpitaux est certes limité. Mais les patients (les assurés) obtiennent en revanche un ensemble de prestations adaptées à leurs besoins. Lors de la conclusion d un contrat Managed Care, les assureurs-maladie sont autorisés à mettre un assuré en contact avec un médecin, un hôpital ou d autres prestataires. Si un assuré ne s adresse pas à ces prestataires mais à des prestataires tiers, il lui incombe de régler les dépenses hors du produit d assurance. «Berne» espère ainsi un comportement plus conscient et responsable des assurés vis-à-vis des coûts de ce modèle: un assuré ne réclamerait pas de prestation, à laquelle il renoncerait, s il devait en financer les coûts lui-même. 3.2 Rabais sur les primes Un modèle de Managed Care peut être arrangé de différentes manières. Il peut par exemple apparaître sous la forme du modèle de médecin de famille ou comme Health Maintenance Organization (HMO). Le HMO est un modèle qui assure un soin médical de base garanti par la loi dans l assurance médicale de base. A la différence de l assurance standard, dans le modè- 3

5 le HMO, le patient est tenu de contacter le HMO compétent en cas de maladie. Le centre HMO dirige alors le patient vers un médecin, un hôpital ou un spécialiste. En Suisse, le premier centre HMO a été ouvert en Depuis, le modèle HMO est proposé par différents assureurs-maladie. Des études montrent que les modèles de Managed Care sont efficaces d un point de vue économique et que, en particulier avec le HMO, l effet immédiat peut se traduire pour les prestataires par des économies, à la différence du modèle traditionnel. Le choix d un produit Managed Care doit être rendu plus attractif, grâce à des rabais consentis sur les primes. L impact des produits de Managed Care est aisé à projeter: (i) les assurés plus âgés peuvent également profiter de ces économies. Mais vu qu ils sont prêts à dépenser plus, le nombre d entre eux qui se priveraient des économies réalisées grâce à des contrats de Managed Care sera insignifiant. (ii) Les assurés plus jeunes semblent, à première vue, être intéressés par les remises sur les primes. Comme en général ils engendrent moins de coûts, ils seront peu séduits par des remises sur les primes d un produit Managed Care. À l origine, le Conseil fédéral voulait obliger les assureurs à offrir des modèles Managed Care à travers une loi. Il a néanmoins renoncé à cette obligation d offre. Au lieu de cela, il cherche à promouvoir ces modèles par le biais de présentations Managed-Care, afin d améliorer la coordination entre les différents prestataires. On doit ainsi éviter, entre autres, l établissement d enquêtes inutiles et des redondances. Le Conseil fédéral s est fixé comme objectif que 60% de la population fasse partie d un réseau de soins intégrés avant L Assemblée fédérale a approuvé le projet en septembre 2011 après un débat de presque sept ans. Le délai de référendum expire le 19 janvier Diverses associations, parmi lesquelles l association de médecin FMH, a déjà annoncé son intention de soutenir un référendum. 4 Réformes 4.1 Transition vers un système moniste Il serait judicieux d étudier la transition du système de financement dualiste vers un financement moniste des hôpitaux, comme le suggère le rapport des experts de la 3e révision de la LAMal. Pour que chaque prestataire de services soit couvert par un agent financeur, un financement hospitalier moniste nécessite, d une part le passage d un financement objectif vers un financement subjectif et d autre part, le transfert de la charge financière d un participant du côté de la demande. Il doit être décidé (i) qui assume le rôle du moniste, (ii) comment les contributions financières sont réglementées juridiquement et (iii) comment les contributions financières cantonales se glissent dans le système. (i) La question du rôle du moniste est directement liée à la question de la structure dans le domaine de la santé: (i) Les assureurs-maladie ou les organisations de Managed Care doivent-ils assumer la responsabilité du financement? (ii) Ne faut-il pas que la Confédération ou les cantons prennent les prestations correspondantes à leur charge? (ii) Les montants des parts de financement des cantons constituent un sujet politique sensible, car ils fixent la répartition de la charge financière. Plus la part du financement des hôpitaux par le canton est réduite, plus faible sera le financement total des prestations de l assurance de base. Ce système devrait être soumis préalablement à des contrôles poussés, afin d en mesurer les conséquences sur les assureurs et les bénéficiaires. 4

6 (iii) La question de savoir si, et sous quelle forme, il faudrait prescrire les parts de financement des cantons au niveau fédéral est une décision politique qui touche la répartition des compétences entre la Confédération et les cantons d une part, et les effets de la répartition dans le domaine de la santé publique d autre part. Le groupe d experts propose quatre variantes: (1) un pourcentage minimal obligatoire et uniforme ; (2) un pourcentage minimal spécifique aux cantons ; (3) un pourcentage minimal obligatoire pour l ensemble des coûts hospitaliers; (4) une fixation cantonale des contributions cantonales (solution fédéraliste). La détermination des rôles de chaque canton nécessite un examen plus approfondi, en cas de maintien du financement hospitalier en vigueur. En effet, ces derniers sont responsables simultanément de l organisation des hôpitaux, de l attribution des mandats de prestations, de la direction des hôpitaux et dans la mesure où il s agit d une différence d opinions entre assureurs et hôpitaux de la fixation des tarifs. Ce faisant, il est évident que la concurrence est faussée au niveau des hôpitaux. Cependant, on peut s attendre à ce qu un financement hospitalier moniste conduise à la fermeture d hôpitaux non rentables, sans nécessiter de décision politique. Les hôpitaux de plus petite taille, se trouvant en dehors des centres, héritent de nouvelles perspectives, pour autant qu ils préparent une offre efficace limitée. Le financement hospitalier moniste ne constitue pas une partie de la révision législative actuelle. Le Conseil fédéral est d avis que ce modèle ne peut pas être introduit sans étape intermédiaire. 4.2 Abrogation de l obligation de contracter? Les caisses d assurance-maladie sont tenues par la loi de conclure des contrats avec les médecins et hôpitaux autorisés dans une région. Cette obligation de contracter gêne la concurrence entre les assureurs-maladie et entre les prestataires. L abrogation de l obligation de contracter dans le domaine ambulatoire ne constitue pas une partie de la révision de la LAMal actuelle, mais plutôt une mesure en discussion, destinée à renforcer la concurrence entre les assureurs-maladie et les prestataires. L abrogation impliquerait que les prix entre les assureurs-maladie, les médecins et les hôpitaux soient négociés. On espère d une telle mesure une efficacité accrue et une pression exercée sur les dépenses de santé publique. 5 Résumé et perspectives L introduction du forfait par cas pour les traitements stationnaires, la compensation des risques, ainsi que l abrogation de l obligation de contracter ont pour but la réduction des dépenses de santé publique. Toutes les mesures prévues et déjà adoptées ont pour résultat davantage de concurrence dans le système de santé publique et motivent les assureurs-maladie ainsi que les prestataires à une plus grande transparence. Grâce à des mesures de rationalisation, la hausse continue des dépenses de santé publique, devrait être limitée. Le système du forfait par cas pour les traitements stationnaires entrera en vigueur en janvier Il reste à voir si l abrogation de l obligation de contracter, certes rejetée par le Conseil fédéral, mais qui, à notre avis, dispose d un potentiel d économies, sera de nouveau discutée dans les années à venir. La transition d un système dualiste vers un système moniste peut encore durer quelques années. Mais un consensus se dessine autour de l idée qu un tel système représente une mesure essentielle pour former un système de santé publique plus efficace 5

7 et économiser les coûts, dans les secteurs aussi bien ambulatoire que stationnaire. fédérale sur l assurance-maladie du 26 mai 2004 FF ss. Sources Littérature Feldstein Martine, Balancing The Goals Of Health Care Provision And Financing, Provision & Finance, 6 (2006) Kocher Gerhard/Oggier Willy (Hrsg.), Gesundheitswesen Schweiz , 3. Aufl., Bern Commission pour les questions conjoncturelles, rapport annuel 2006, Réforme de la santé publique, (Commission pour les questions conjoncturelles publications), visité le: Leu Robert, Monistische Spitalfinanzierung, /00522/index.html?lang=de, visité le: Oggier Willy, Projet partiel «obligation de contracter», Rapport final, Résumé, visité le: Spycher Stefan, Risikoausgleich im KVG - wie weiter?, Soziale Sicherheit CHSS, 2 (2004) Swiss DRG, Les forfaits par cas dans les hôpitaux suisses, Informations de base pour les professionnels de la santé, visité le: Matériaux Message concernant la révision de la Loi fédérale sur l assurance-maladie du 26 mai 2004 FF ss. Matériaux Message concernant la révision de la Loi 6