ANNEE : Code centre :

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1 RAPPORT ANNUEL DES ACTIVITES BIOLOGIQUES ET CLINIQUES D ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION ANNEE : 2015 Code centre : Un rapport unique par équipe clinico-biologique (Si plusieurs équipes biologiques ou cliniques, remplir un rapport par équipe clinico-biologique. Se référer à l établissement clinique de l année en cours pour définir le rapport clinico-biologique de l année considérée.) Note relative au remplissage de ce rapport : Si vous rencontrez des difficultés à remplir ce rapport ou si des questions vous paraissent litigieuses, vous pouvez contacter : Le pôle qualité des données au ou pqd@biomedecine.fr 1 avenue du Stade de France SAINT-DENIS LA PLAINE CEDEX Tél. : Fax :

2 I.1 ETABLISSEMENT AUTORISE : ETABLISSEMENT CLINIQUE Raison sociale : Adresse : Code postal : Localité : I.2 SITE DES ACTIVITES CLINIQUES (si différent de l établissement) : Raison sociale : Adresse : Code postal : Localité : I.3 ETABLISSEMENT AUTORISE : ETABLISSEMENT BIOLOGIQUE Raison sociale : Adresse : Code postal : Localité : I.4. SITE DES ACTIVITES BIOLOGIQUES (si différent de l établissement) Raison sociale : Adresse : Code postal : Localité : I.5. PERSONNE RESPONSABLE DE L EQUIPE MEDICALE CLINICO-BIOLOGIQUE 1 Nom : Prénom : Téléphone secrétariat : Téléphone direct : 1 Art La personne responsable doit satisfaire à l'une des exigences de qualification prévues à l'article R et est chargée d'établir le rapport annuel d'activités prévu à l'article L Décret n du 19 juin 2008 Agence de la biomédecine Version 1.0 du 28/06/2016 Page 2/40

3 LISTE DES ACTIVITES AUTORISEES Cocher les cases correspondantes Seules sont à renseigner les activités autorisées Activités cliniques Prélèvement d'ovocytes en vue d'une assistance médicale à la procréation (Chapitres II, IX) Note : Les tableaux du chapitre II concernent l'intégralité de l'activité, techniques particulières comprises (culture prolongée, AMP à risque viral, cycles naturels ) hors DPI. Prélèvement de spermatozoïdes (Chapitre III) Transfert des embryons en vue de leur implantation (Chapitres II, IX) Prélèvement d'ovocytes en vue d'un don (Chapitres II, IV, IX) Mise en œuvre de l'accueil des embryons (Chapitres VII, VIII) Activités biologiques Préparation et conservation du sperme en vue d'une insémination artificielle (Chapitres I, IX) Activités relatives à la fécondation in vitro sans ou avec micromanipulation comprenant : - le recueil, la préparation et la conservation du sperme ; - la préparation des ovocytes et la fécondation in vitro sans ou avec micromanipulation (Chapitres II, IX) Recueil, préparation, conservation et mise à disposition du sperme en vue d'un don (Chapitre V) Préparation, conservation et mise à disposition d'ovocytes en vue d'un don (Chapitres II, IV, IX) Conservation à usage autologue des gamètes et tissus germinaux 2 Note : Hors conservation en cours de prise en charge en AMP (Chapitre VI) Conservation des embryons en vue de projet parental (Chapitre VIII) Conservation des embryons en vue de leur accueil et mise en œuvre de celui-ci (Chapitres VII, VIII) 2 Art. L Toute personne dont la prise en charge médicale est susceptible d altérer la fertilité, ou dont la fertilité risque d être prématurément altérée, peut bénéficier du recueil et de la conservation de ses gamètes ou de ses tissus germinaux, en vue de la réalisation ultérieure, à son bénéfice, d une assistance médicale à la procréation, ou en vue de la préservation et de la restauration de sa fertilité. Agence de la biomédecine Version 1.0 du 28/06/2016 Page 3/40

4 SOMMAIRE I. INSEMINATION ARTIFICIELLE INTRA-UTERINE EN INTRACONJUGAL OU AVEC SPERME DE DONNEUR... 6 II. FECONDATION IN VITRO SANS ET AVEC ICSI TRANSFERT D EMBRYONS CONGELES... 7 II.1. Intraconjugale 7 II.1.1. Tentatives et grossesses 7 II.1.2. Embryons transférés quel que soit le stade embryonnaire (zygotes, embryons J2-J3 ou blastocystes) 9 II.2. AMP avec don de sperme 10 II.2.1. Tentatives réalisées pour les couples receveurs et Grossesses 10 II.2.2. Ovocytes-Embryons3 11 II.2.3. Embryons transférés quel que soit le stade embryonnaire (zygotes, embryons J2-J3 ou blastocystes) 12 II.3. AMP avec don d'ovocytes 13 II.3.1. Tentatives réalisées pour les couples receveurs et Grossesses 13 II.3.2. Ovocytes-Embryons 14 II.3.3. Embryons transférés quel que soit le stade embryonnaire (zygotes, embryons J2-J3 ou blastocystes) 15 II.4. Accueil d embryons 16 II.4.1. Tentatives réalisées pour les couples receveurs et Grossesses 16 II.4.2. Ovocytes-Embryons 17 II.4.3. Embryons transférés quel que soit le stade embryonnaire (zygotes, embryons J2-J3 ou blastocystes) 17 II.5. Techniques particulières réalisées dans l année 18 III. PRELEVEMENT CHIRURGICAL DE SPERMATOZOÏDES EN VUE D AMP IV. CONSERVATION DES GAMETES* EN COURS DE PRISE EN CHARGE EN AMP (A L EXCLUSION DES GAMETES CONSERVES EN VUE DE PRESERVER LA FERTILITE) IV.1. Conservation autologue de spermatozoïdes 20 IV.2. Conservation autologue d ovocytes 20 V. DON D OVOCYTES VI. DON DE SPERME VI.1. Don et conservation de sperme 21 VI.2. Tentatives et grossesses en insémination intracervicale avec sperme de donneur 22 VII. AUTOCONSERVATION DES GAMETES ET TISSUS GERMINAUX A USAGE AUTOLOGUE DANS LE CADRE DE LA PRESERVATION DE LA FERTILITE VII.1. Conservation autologue de spermatozoïdes 23 VII.2. Conservation autologue d ovocytes ou d embryon 23 VII.3. Conservation autologue de tissus testiculaires 24 (en vue de préserver la fertilité et non en cours d AMP) 24 VII.4. Conservation autologue de tissus ovariens (en vue de préserver la fertilité) VIII. ACCUEIL D EMBRYONS IX. CONSERVATION D EMBRYONS IX.1. Embryons en cours de conservation au 31/12 de l année considérée quelle que soit la date de la congélation 26 IX.2. Abandon du projet parental (consentement signé dans l année) 26 X. FICHE MALFORMATIONS ANOMALIES GENETIQUES Agence de la biomédecine Version 1.0 du 28/06/2016 Page 4/40

5 ANNEXE 1. CULTURE PROLONGEE (CP) : FECONDATIONS IN VITRO SANS ET AVEC ICSI - TRANSFERTS D EMBRYONS CONGELES AU STADE DE BLASTOCYSTE QUELLE QUE SOIT L ORIGINE DES GAMETES ET DES EMBRYONS 29 ANNEXE 2. ECLOSION ASSISTEE (H) : FECONDATIONS IN VITRO SANS ET AVEC ICSI - TRANSFERTS D EMBRYONS CONGELES QUELLE QUE SOIT L ORIGINE DES GAMETES ET DES EMBRYONS 31 ANNEXE 3. MATURATION OVOCYTAIRE IN VITRO (MIV) : FECONDATIONS IN VITRO SANS ET AVEC ICSI - TRANSFERTS D EMBRYONS CONGELES QUELLE QUE SOIT L ORIGINE DES GAMETES (INTRA-CONJUGALE OU DON DE SPERME) 33 ANNEXE 4. INTRACYTOPLASMIC MORPHOLOGICAL SPERM INJECTION (IMSI) : FECONDATIONS IN VITRO AVEC ICSI - TRANSFERTS D EMBRYONS CONGELES QUELLE QUE SOIT L ORIGINE DES GAMETES ET DES EMBRYONS 35 ANNEXE 5. CYCLES NATURELS (CS) : FECONDATION IN VITRO SANS ET AVEC ICSI SANS TRAITEMENT D HYPERSTIMULATION OVARIENNE PREALABLE*, QUELLE QUE SOIT L ORIGINE DES GAMETES ET DES EMBRYONS 37 ANNEXE 6. ACTIVITE D AMP REALISE PAR LE CENTRE EN CONTEXTE VIRAL 39 ANNEXE 7. ACTIVITE D AMP REALISE PAR LE CENTRE EN CONTEXTE VIRAL ZIKA EN Agence de la biomédecine Version 1.0 du 28/06/2016 Page 5/40

6 I. INSEMINATION ARTIFICIELLE INTRA-UTERINE EN INTRACONJUGAL OU AVEC SPERME DE DONNEUR Ces données sont à remplir par le laboratoire qui effectue la préparation du sperme avant insémination Cycles avec insémination Intraconjugale Sperme de donneur Age des femmes à l insémination : dans chaque tranche d'âge, indiquez le nombre d'inséminations Exemples : - une femme qui a eu 2 inséminations en 2015 à l'âge de 32 ans sera comptabilisée 2 fois dans la tranche d'âge ans - une femme qui a eu une 1 ère insémination à 29 ans et une 2 ème insémination à 30 ans mais toujours en 2015, sera comptabilisée une fois dans la catégorie < 30, puis une fois dans la catégorie ans Issues d insémination inconnues 3 Grossesses débutantes (hcg > 100 UI 4 ) Grossesses échographiques 5 FCS avant 12 SA et GEU 6 Réductions embryonnaires 7 Grossesses évolutives >12 SA FCS tardives (12-21 SA) IMG quel que soit l âge gestationnel < 30 ans ans ans ans ans >= 43 ans ISG (interruption sélective pour une pathologie fœtale dans le cadre d une grossesse multiple) Issues de grossesses inconnues 8 Accouchements (enfant > 22 SA ou > 500g) (Total 9 ) Nouveau-nés > 22 semaines ou > 500g (Total 9 ) Nés vivants Mort-nés (hors IMG) [0-25j] Mort-nés (si IMG ou ISG 22 SA ou fœtus 500g) Statut des nouveau-nés inconnu Absence d information concernant le résultat de hcg alors que l insémination a été réalisée (patiente perdue de vue après l insémination) Il s agit des grossesses avec hcg positif (supérieur à cent UI (100 UI)) Présence d un sac gestationnel (intra-utérin et/ou GEU) avec activité cardiaque à l échographie entre 4 et 6 semaines après l insémination Ne comprend pas les arrêts de grossesses très précoces survenus avant la visualisation d'un sac gestationnel avec activité cardiaque à l'échographie Réduction embryonnaire de grossesse multiple hors réductions spontanées et hors ISG (pour pathologie fœtale) Absence d information concernant la grossesse (patiente perdue de vue quel que soit le terme après le résultat hcg>100 UI) Y compris les IMG 22 SA ou pratiquées sur un fœtus 500g Agence de la biomédecine Version 1.0 du 28/06/2016 Page 6/40

7 II. FECONDATION IN VITRO SANS ET AVEC ICSI TRANSFERT D EMBRYONS CONGELES II.1. Intraconjugale II.1.1. Tentatives et grossesses Les tableaux du chapitre II concernent l'intégralité de l'activité, techniques particulières comprises (culture prolongée, AMP à risque viral, cycles naturels ) hors DPI et préservation de la fertilité. Attention : Si technique mixte (mi-fiv mi-icsi), à remplir dans la technique de conception des embryons que l on a choisi de transférer. Cycles débutés 11 en vue de ponction ou de TEC Ponctions 12 d ovocytes (FIV ou ICSI) ou décongélations d'embryons (TEC) FIV hors ICSI Sperme éjaculé ICSI Ponction de spz Age des femmes à la ponction 12 : dans chaque tranche d'âge, indiquez le nombre de ponctions Exemples : une femme qui a eu 2 ponctions en 2015 à l'âge de 32 ans sera comptabilisée 2 fois dans la tranche d'âge ans, une femme qui a eu une 1 ère ponction à 29 ans et une 2 ème ponction à 30 ans mais toujours en 2015, sera comptabilisée une fois dans la catégorie < 30, puis une fois dans la catégorie ans < 30 ans ans ans ans ans >= 43 ans Nombre de ponctions suivies d une congélation embryonnaire quelle que soit la technique de congélation Dont nombre de ponctions suivies de la congélation de la totalité de la cohorte embryonnaire transférable ou congelable Transferts Issues de transfert inconnues 13 Grossesses débutantes (hcg > 100 UI 14 ) Grossesses échographiques 15 FCS avant 12 SA et GEU 16 Réductions embryonnaires 17 Grossesses évolutives >12 SA FCS tardives (12-21 SA) IMG quel que soit l âge gestationnel ISG (pour une pathologie fœtale dans le cadre d une grossesse multiple) Issues de grossesses inconnues 18 Accouchements (enfant > 22 SA ou > 500g) (Total 19 ) Nouveau-nés > 22 semaines ou > 500g (Total 19 ) Nés vivants Mort-nés (hors IMG) [0-25j] Mort-nés (si IMG ou ISG 22 SA ou fœtus 500g) Statut des nouveau-nés inconnu TEC TEC réalisés dans l année quelle que soit l année de congélation des embryons 11 Début des gonadotrophines ou du monitorage (cycles spontanés inclus) ou TEC programmé 12 Ponction d'ovocytes incluant les ponctions blanches, exclusion des ponctions suivies de la congélation de la totalité de la cohorte ovocytaire 13 Absence d information concernant le résultat de hcg alors que le transfert embryonnaire a été réalisé (patiente perdue de vue après le transfert) 14 Il s agit des grossesses avec hcg positif (supérieur à cent UI (100 UI)) 15 Présence d un sac gestationnel (intra-utérin et/ou GEU) avec activité cardiaque à l échographie entre 4 et 6 semaines après le transfert 16 Ne comprend pas les arrêts de grossesses très précoces survenus avant la visualisation d'un sac gestationnel avec activité cardiaque à l'échographie 17 Réduction embryonnaire de grossesse multiple hors réductions spontanées et hors ISG (pour pathologie fœtale) 18 Absence d information concernant la grossesse (patiente perdue de vue quel que soit le terme après le résultat hcg>100 UI) 19 Y compris les IMG 22 SA ou pratiquées sur un fœtus 500g Agence de la biomédecine Version 1.0 du 28/06/2016 Page 7/40

8 Ovocytes-Embryons Exclusion des ponctions suivies de la congélation de la totalité de la cohorte ovocytaire FIV hors ICSI ICSI TEC 20 Ovocytes recueillis Ovocytes inséminés (FIV hors ICSI) ou injectés (ICSI) Ovocytes congelés sans mise en fécondation Total d'embryons 21 obtenus (FIV ou ICSI) ou décongelés (TEC) Transférés 22 Congelés ou recongelé par technique de congélation lente 22 Congelés ou recongelé par technique de congélation rapide 22 Ni transférés ni congelés Total de sacs gestationnels avec activité cardiaque TEC réalisés dans l année quelle que soit l année de congélation des embryons Nombre total de zygotes, d embryons J2-J3 ou de blastocystes lorsque le transfert et la congélation se font à ce stade que soit le stade : zygotes, embryons J2-J3 ou blastocystes Agence de la biomédecine Version 1.0 du 28/06/2016 Page 8/40

9 II.1.2. Embryons transférés quel que soit le stade embryonnaire (zygotes, embryons J2- J3 ou blastocystes) Embryons transférés FIV HORS ICSI >=4 Total Transferts Réductions embryonnaires (hors réductions spontanées) Accouchements (1 enfant > 22 SA ou > 500g (Total 23 )) Transferts ICSI Réductions embryonnaires (hors réductions spontanées) Accouchements (1 enfant > 22 SA ou > 500g (Total 23 )) Transferts TEC Réductions embryonnaires (hors réductions spontanées) Accouchements (1 enfant > 22 SA ou > 500g (Total 23 )) 23 Y compris les IMG 22 SA ou pratiquées sur un fœtus 500g Agence de la biomédecine Version 1.0 du 28/06/2016 Page 9/40

10 II.2. AMP avec don de sperme II.2.1. Tentatives réalisées pour les couples receveurs et Grossesses Les tableaux du chapitre II concernent l'intégralité de l'activité, techniques particulières comprises (culture prolongée, AMP à risque viral, cycles naturels) hors DPI et préservation de la fertilité. Attention : Si technique mixte (mi-fiv mi-icsi), à remplir dans la technique de conception des embryons que l on a choisi de transférer Données relatives aux couples receveurs FIV hors ICSI ICSI TEC 24 Cycles débutés 25 en vue de ponction ou de TEC Ponctions 26 d ovocytes (FIV ou ICSI) ou décongélations d'embryons (TEC) Age des femmes à la ponction 26 : dans chaque tranche d'âge, indiquez le nombre de ponctions Exemples : - une femme qui a eu 2 ponctions en 2015 à l'âge de 32 ans sera comptabilisée 2 fois dans la tranche d'âge ans - une femme qui a eu une 1 ère ponction à 29 ans et une 2 ème ponction à 30 ans mais toujours en 2015, sera comptabilisée une fois dans la catégorie < 30, puis une fois dans la catégorie ans < 30 ans ans ans ans ans >= 43 ans Nombre de ponctions suivies d une congélation embryonnaire quelle que soit la technique de congélation Dont Nombre de ponctions suivies de la congélation de la totalité de la cohorte embryonnaire transférable ou congelable Transferts Issues de transfert inconnues 27 Grossesses débutantes (hcg > 100 UI 28 ) Grossesses échographiques 29 FCS avant 12 SA et GEU 30 Réductions embryonnaires 31 Grossesses évolutives >12 SA FCS tardives (12-21 SA) IMG quel que soit l âge gestationnel ISG (interruption sélective pour une pathologie fœtale dans le cadre d une grossesse multiple) Issues de grossesses inconnues 32 Accouchements (enfant > 22 SA ou > 500g) (Total 33 ) Nouveau-nés > 22 semaines ou > 500g (Total 33 ) Nés vivants Mort-nés (hors IMG) [0-25j] Mort-nés (si IMG ou ISG 22 SA ou fœtus 500g) Statut des nouveau-nés inconnu 24 TEC réalisés dans l année quelle que soit l année de congélation des embryons 25 Début des gonadotrophines ou du monitorage (cycles spontanés inclus) ou TEC programmé 26 Ponction d'ovocytes incluant les ponctions blanches, exclusion des ponctions suivies de la congélation de la totalité de la cohorte ovocytaire 27 Absence d information concernant le résultat de hcg alors que le transfert embryonnaire a été réalisé (patiente perdue de vue après le transfert) 28 Il s agit des grossesses avec hcg positif (supérieur à cent UI (100 UI)) 29 Présence d un sac gestationnel (intra-utérin et/ou GEU) avec activité cardiaque à l échographie entre 4 et 6 semaines après le transfert 30 Ne comprend pas les arrêts de grossesses très précoces survenus avant la visualisation d'un sac gestationnel avec activité cardiaque à l'échographie 31 Réduction embryonnaire de grossesse multiple hors réductions spontanées et hors ISG (pour pathologie fœtale) 32 Absence d information concernant la grossesse (patiente perdue de vue quel que soit le terme après le résultat hcg>100 UI) 33 Y compris les IMG 22 SA ou pratiquées sur un fœtus 500g Agence de la biomédecine Version 1.0 du 28/06/2016 Page 10/40

11 II.2.2. Ovocytes-Embryons3 Exclusion des ponctions suivies de la congélation de la totalité de la cohorte ovocytaire Données relatives aux couples receveurs FIV hors ICSI ICSI TEC 34 Ovocytes recueillis Ovocytes inséminés (FIV hors ICSI) ou injectés (ICSI) Ovocytes congelés sans mise en fécondation Total d'embryons 35 obtenus (FIV ou ICSI) ou décongelés (TEC) Transférés 36 Congelés ou recongelé par technique de congélation lente 36 Congelés ou recongelé par technique de congélation rapide 36 Ni transférés ni congelés Total de sacs gestationnels avec activité cardiaque TEC réalisés dans l année quelle que soit l année de congélation des embryons Nombre total de zygotes, d embryons J2-J3 ou de blastocystes lorsque le transfert et la congélation se font à ce stade Quel que soit le stade : zygotes, embryons J2-J3 ou blastocystes Agence de la biomédecine Version 1.0 du 28/06/2016 Page 11/40

12 II.2.3. Embryons transférés quel que soit le stade embryonnaire (zygotes, embryons J2-J3 ou blastocystes) Données relatives aux couples receveurs Embryons transférés >=4 Total FIV HORS ICSI Transferts Réductions embryonnaires (hors réductions spontanées) Accouchements (1 enfant > 22 SA ou > 500g (Total 37 )) Transferts ICSI Réductions embryonnaires (hors réductions spontanées) Accouchements (1 enfant > 22 SA ou > 500g (Total 37 )) Transferts TEC Réductions embryonnaires (hors réductions spontanées) Accouchements (1 enfant > 22 SA ou > 500g (Total 37 )) 37 Y compris les IMG 22 SA ou pratiquées sur un fœtus 500g Agence de la biomédecine Version 1.0 du 28/06/2016 Page 12/40

13 II.3. AMP avec don d'ovocytes II.3.1. Tentatives réalisées pour les couples receveurs et Grossesses Les ponctions de donneuses ne sont pas recueillies dans ce tableau Attention : Si technique mixte (mi-fiv mi-icsi), à remplir dans la technique de conception des embryons que l on a choisi de transférer. Données relatives aux couples receveurs FIV hors ICSI ICSI TEC 38 Cycles débutés 39 en vue de tentative ou de TEC Tentatives 40 réalisées (FIV ou ICSI) ou décongélations d'embryons (TEC) pour les receveuses Age des femmes receveuses au moment de la tentative 40 : dans chaque tranche d'âge, indiquez le nombre de tentatives Exemples : - une femme qui a fait 2 tentatives en 2015 à l'âge de 32 ans sera comptabilisée 2 fois dans la tranche d'âge ans - une femme qui a eu une 1 ère tentative à 29 ans et une 2 ème tentative à 30 ans mais toujours en 2015, sera comptabilisée une fois dans la catégorie < 30, puis une fois dans la catégorie ans < 30 ans ans ans ans ans >= 43 ans Nombre de ponctions suivies d une congélation embryonnaire quelle que soit la technique de congélation Dont Nombre de ponctions suivies de la congélation de la totalité de la cohorte embryonnaire transférable ou congelable Transferts Issues de transfert inconnues 41 Grossesses débutantes (hcg > 100 UI 42 ) Grossesses échographiques 43 FCS avant 12 SA et GEU 44 Réductions embryonnaires 45 Grossesses évolutives >12 SA FCS tardives (12-21 SA) IMG quel que soit l âge gestationnel ISG (interruption sélective pour une pathologie fœtale dans le cadre d une grossesse multiple) Issues de grossesses inconnues 46 Accouchements (enfant > 22 SA ou > 500g) (Total 47 ) Nouveau-nés > 22 semaines ou > 500g (Total 47 ) Nés vivants Mort-nés (hors IMG) [0-25j] Mort-nés (si IMG ou ISG 22 SA ou fœtus 500g) Statut des nouveau-nés inconnu 38 TEC réalisés dans l année quelle que soit l année de congélation des embryons 39 Début des gonadotrophines ou du monitorage (cycles spontanés inclus) ou TEC programmé 40 Mise en fécondation des ovocytes attribués avec les spermatozoïdes du conjoint 41 Absence d information concernant le résultat de hcg alors que le transfert embryonnaire a été réalisé (patiente perdue de vue après le transfert) 42 Il s agit des grossesses avec hcg positif (supérieur à cent UI (100 UI)) 43 Présence d un sac gestationnel (intra-utérin et/ou GEU) avec activité cardiaque à l échographie entre 4 et 6 semaines après le transfert 44 Ne comprend pas les arrêts de grossesses très précoces survenus avant la visualisation d'un sac gestationnel avec activité cardiaque à l'échographie 45 Réduction embryonnaire de grossesse multiple hors réductions spontanées et hors ISG (pour pathologie fœtale) 46 Absence d information concernant la grossesse (patiente perdue de vue quel que soit le terme après le résultat hcg>100 UI) 47 Y compris les IMG 22 SA ou pratiquées sur un fœtus 500g Agence de la biomédecine Version 1.0 du 28/06/2016 Page 13/40

14 II.3.2. Ovocytes-Embryons Données relatives aux couples receveurs FIV hors ICSI ICSI TEC 48 Ovocytes attribués (frais ou congelés) Ovocytes inséminés (FIV hors ICSI) ou injectés (ICSI) Total d'embryons 49 obtenus (FIV ou ICSI) ou décongelés (TEC) Transférés 50 Congelés ou recongelé par technique de congélation lente 50 Congelés ou recongelé par technique de congélation rapide 50 Ni transférés ni congelés Total de sacs gestationnels avec activité cardiaque TEC réalisés dans l année quelle que soit l année de congélation des embryons Nombre total de zygotes, d embryons J2-J3 ou de blastocystes lorsque le transfert et la congélation se font à ce stade Quel que soit le stade : zygotes, embryons J2-J3 ou blastocystes Agence de la biomédecine Version 1.0 du 28/06/2016 Page 14/40

15 II.3.3. Embryons transférés quel que soit le stade embryonnaire (zygotes, embryons J2- J3 ou blastocystes) Données relatives aux couples receveurs Embryons transférés >=4 Total FIV HORS ICSI Transferts Réductions embryonnaires (hors réductions spontanées) Accouchements (1 enfant > 22 SA ou > 500g (Total 51 )) Transferts ICSI Réductions embryonnaires (hors réductions spontanées) Accouchements (1 enfant > 22 SA ou > 500g (Total 51 )) Transferts TEC Réductions embryonnaires (hors réductions spontanées) Accouchements (1 enfant > 22 SA ou > 500g (Total 51 )) 51 Y compris les IMG 22 SA ou pratiquées sur un fœtus 500g Agence de la biomédecine Version 1.0 du 28/06/2016 Page 15/40

16 II.4. Accueil d embryons II.4.1. Tentatives réalisées pour les couples receveurs et Grossesses Données relatives aux couples receveurs Cycles débutés Décongélations d'embryons (TEC) Transferts Issues de transfert inconnues 53 Grossesses débutantes (hcg > 100 UI 54 ) Grossesses échographiques 55 FCS avant 12 SA et GEU 56 Réductions embryonnaires 57 Grossesses évolutives >12 SA FCS tardives (12-21 SA) IMG quel que soit l âge gestationnel ISG (interruption sélective pour une pathologie fœtale dans le cadre d une grossesse multiple) Issues de grossesses inconnues 58 Accouchements (enfant > 22 SA ou > 500g) (Total 59 ) Nouveau-nés > 22 semaines ou > 500g (Total 59 ) Nés vivants Mort-nés (hors IMG) [0-25j] Mort-nés (si IMG ou ISG 22 SA ou fœtus 500g) Statut des nouveau-nés inconnu TEC TEC réalisés dans l année quelle que soit l année de congélation des embryons Absence d information concernant le résultat de hcg alors que le transfert embryonnaire a été réalisé (patiente perdue de vue après le transfert) Il s agit des grossesses avec hcg positif (supérieur à cent UI (100 UI)) Présence d un sac gestationnel (intra-utérin et/ou GEU) avec activité cardiaque à l échographie entre 4 et 6 semaines après le transfert Ne comprend pas les arrêts de grossesses très précoces survenus avant la visualisation d'un sac gestationnel avec activité cardiaque à l'échographie Réduction embryonnaire de grossesse multiple hors réductions spontanées et hors ISG (pour pathologie fœtale) Absence d information concernant la grossesse (patiente perdue de vue quel que soit le terme après le résultat hcg>100 UI) Y compris les IMG 22 SA ou pratiquées sur un fœtus 500g Agence de la biomédecine Version 1.0 du 28/06/2016 Page 16/40

17 II.4.2. Ovocytes-Embryons Données relatives aux couples receveurs TEC 60 Total d'embryons 61 décongelés Total d'embryons transférés 62 Total de sacs gestationnels avec activité cardiaque Transferts II.4.3. Embryons transférés quel que soit le stade embryonnaire (zygotes, embryons J2- J3 ou blastocystes) TEC Réductions embryonnaires (hors réductions spontanées) Accouchements (1 enfant > 22 SA ou > 500g (Total 63 )) Embryons transférés >=4 Total 60 TEC réalisés dans l année quelle que soit l année de congélation des embryons 61 Nombre total de zygotes, d embryons J2-J3 ou de blastocystes lorsque la congélation a été faite à ce stade 62 Quel que soit le stade : zygotes, embryons J2-J3 ou blastocystes 63 Y compris les IMG 22 SA ou pratiquées sur un fœtus 500g Agence de la biomédecine Version 1.0 du 28/06/2016 Page 17/40

18 II.5. Techniques particulières réalisées dans l année Avez-vous réalisé cette année, des techniques particulières? - Culture prolongée (> J3) (CP) Oui (Annexe 1) Non - Eclosion assistée (H) Oui (Annexe 2) Non - Maturation ovocytaire in vitro (MIV) Oui (Annexe 3) Non - Intracytoplasmic Morphological Sperm Injection (IMSI) Oui (Annexe 4) Non - AMP en cycles naturels (CS) Oui (Annexe 5) Non - AMP en contexte viral (RV) Oui (Annexe 6) Non - Si autre technique, précisez : Merci de remplir en annexe les chapitres correspondants aux techniques particulières que vous avez réalisées A noter : Les techniques particulières auront été auparavant intégrées au bilan global Agence de la biomédecine Version 1.0 du 28/06/2016 Page 18/40

19 III. PRELEVEMENT CHIRURGICAL DE SPERMATOZOÏDES EN VUE D AMP A remplir par l établissement autorisé pour le prélèvement de spermatozoïdes, lorsque les prélèvements sont effectués au sein de l établissement Nombre total dans l année Prélèvements épididymodéférentiels sans prélèvement testiculaire Prélèvements épididymo-testiculaires Prélèvements testiculaires seuls Nombre de patients prélevés Prélèvements effectués suivis ou non d AMP Prélèvements négatifs Prélèvements positifs (Total) ICSI synchrone sans congélation spermatique ICSI synchrone avec congélation spermatique En vue de congélation spermatique et ICSI ultérieure Agence de la biomédecine Version 1.0 du 28/06/2016 Page 19/40

20 IV. CONSERVATION DES GAMETES* en cours de prise en charge en AMP (à l exclusion des gamètes conservés en vue de préserver la fertilité) * les spermatozoïdes issus de biopsie testiculaire ne sont pas considérés ici comme du tissu germinal IV.1. Conservation autologue de spermatozoïdes Nouvelles conservations dans l année Patients Conservations au 31/12 de l'année (stock) Patients Paillettes Utilisation de paillettes dans l année IIU FIV ICSI TEC Tentatives d'amp réalisées avec des spermatozoïdes préalablement congelés Grossesses échographiques 64 Issues de grossesses inconnues 65 Accouchements Enfants nés vivants IV.2. Conservation autologue d ovocytes Nouvelles conservations dans l'année Nombre de ponctions suivies d une congélation d une partie de la cohorte ovocytaire Nombre de ponctions suivies d une congélation de la totalité de la cohorte ovocytaire Conservations au 31/12 de l'année (stock) Patientes Echantillons Utilisations dans l'année des ovocytes congelés (quelle que soit l'année de congélation) Tentatives d'amp réalisées avec des ovocytes préalablement congelés Grossesses échographiques 64 Issues de grossesses inconnues 65 Accouchements Enfants nés vivants ICSI TEC 64 Présence d un sac gestationnel (intra-utérin et/ou GEU) avec activité cardiaque à l échographie entre 4 et 6 semaines après le transfert 65 Absence d information concernant la grossesse (patiente perdue de vue quel que soit le terme après le résultat hcg>100 UI) Agence de la biomédecine Version 1.0 du 28/06/2016 Page 20/40

21 V. DON D OVOCYTES A remplir si autorisation pour prélèvement et/ou préparation, conservation et mise à disposition d ovocytes en vue d un don Nombre Donneuses Age des donneuses à la ponction < 25 ans ans ans ans Ponctions réalisées dans l année (Total 66 ) Dons exclusifs Dons au cours d une FIV ou d une ICSI Couples receveurs Nouvelles demandes acceptées dans l année Couples receveurs ayant effectué au moins une tentative d AMP avec don d ovocytes dans l année Couples receveurs en attente de don d ovocytes au 31/12 de l année 67 Le détail de l utilisation des ovocytes donnés est décrit dans le chapitre II VI. DON DE SPERME A remplir si autorisation pour recueil, préparation, conservation et mise à disposition du sperme en vue d un don VI.1. Don et conservation de sperme Nombre Donneurs qui se sont présentés dans l'année Nombre de donneurs acceptés dont le sperme a été congelé dans l année Nombre de paillettes congelées issues des donneurs acceptés dans l année Gestion des paillettes 68 Nombre de paillettes délivrés dans l année Nombre de paillettes en stock au 31/12 de l année Couples receveurs Nombre de demandes d AMP avec sperme de donneurs dans l année Nombre de couples ayant effectué au moins une tentative d AMP avec sperme de donneur dans l année 66 Quelle que soit l année où s est présentée la donneuse 67 Quelle que soit la situation : receveuses n ayant jamais bénéficié d un don d ovocytes, ou receveuses ayant déjà bénéficié d un ou plusieurs dons suivis ou non d une grossesse 68 Quelle que soit l année de congélation des spermatozoïdes Agence de la biomédecine Version 1.0 du 28/06/2016 Page 21/40

22 VI.2. Tentatives et grossesses en insémination intracervicale avec sperme de donneur Cycles avec insémination Intracervicale Age des femmes à l insémination : dans chaque tranche d'âge, indiquez le nombre d'inséminations Exemples : - une femme qui a eu 2 inséminations en 2015 à l'âge de 32 ans sera comptabilisée 2 fois dans la tranche d'âge ans - une femme qui a eu une 1 ère insémination à 29 ans et une 2 ème insémination à 30 ans mais toujours en 2015, sera comptabilisée une fois dans la catégorie < 30, puis une fois dans la catégorie ans < 30 ans ans ans ans ans >= 43 ans Issues d insémination inconnues 69 Grossesses débutantes (hcg > 100 UI 70 ) Grossesses échographiques 71 FCS avant 12 SA et GEU 72 Réductions embryonnaires 73 Grossesses évolutives >12 SA FCS tardives (12 21 SA) IMG quel que soit l âge gestationnel ISG (interruption sélective pour une pathologie fœtale dans le cadre d une grossesse multiple) Issues de grossesses inconnues 74 Accouchements (enfant > 22 SA ou > 500g) (Total 75 ) Nouveau-nés >22 semaines ou > 500g (Total 75 ) Nés vivants Mort-nés (hors IMG) [0-25j] Mort-nés (si IMG ou ISG 22 SA ou fœtus 500g) Statut des nouveau-nés inconnu Absence d information concernant le résultat de hcg alors que l insémination a été réalisée (patiente perdue de vue après l insémination) Il s agit des grossesses avec hcg positif (supérieur à cent UI (100 UI)) Présence d un sac gestationnel (intra-utérin et/ou GEU) avec activité cardiaque à l échographie entre 4 et 6 semaines après l insémination Ne comprend pas les arrêts de grossesses très précoces survenus avant la visualisation d'un sac gestationnel avec activité cardiaque à l'échographie Réduction embryonnaire de grossesse multiple hors réductions spontanées et hors ISG (pour pathologie fœtale) Absence d information concernant la grossesse (patiente perdue de vue quel que soit le terme après le résultat hcg>100 UI) Y compris les IMG 22 SA ou pratiquées sur un fœtus 500g Agence de la biomédecine Version 1.0 du 28/06/2016 Page 22/40

23 VII. AUTOCONSERVATION DES GAMETES ET TISSUS GERMINAUX A USAGE AUTOLOGUE DANS LE CADRE DE LA PRESERVATION DE LA FERTILITE A remplir si autorisation de conservation à usage autologue des gamètes et tissus germinaux dans le cadre de la préservation de la fertilité (Art. L CSP) La conservation à usage autologue telle que définie par la réglementation concerne les personnes n ayant pas de projet immédiat d AMP, et présentant un risque (lié ou non à un traitement) d altération non physiologique de la fertilité. Sont donc exclus de cette définition les couples qui consultent en AMP dans le cadre d un projet parental, chez qui une conservation des gamètes est effectuée sans qu un risque avéré d altération de la fertilité n ait été identifié (cf. tableau précédent). VII.1. Nouvelles conservations dans l année Conservation autologue de spermatozoïdes Patients Conservations au 31/12 de l'année (stock) Patients Paillettes Utilisation de paillettes dans l année (quelle que soit l'année de congélation) IIU FIV ICSI TEC Couples pris en charge Tentatives d'amp réalisées Grossesses échographiques 76 Issues de grossesses inconnues 77 Accouchements Enfants nés vivants VII.2. Conservation autologue d ovocytes ou d embryon Nouvelles conservations dans l'année Patientes Conservations au 31/12 de l'année (stock) Patientes Echantillons Utilisations dans l'année des ovocytes congelés (quelle que soit l'année de congélation) FIV ICSI TEC Couples pris en charge Tentatives d'amp réalisées Grossesses échographiques 76 Issues de grossesses inconnues 77 Accouchements Enfants nés vivants Présence d un sac gestationnel (intra-utérin et/ou GEU) avec activité cardiaque à l échographie entre 4 et 6 semaines après le transfert Absence d information concernant la grossesse (patiente perdue de vue quel que soit le terme après le résultat hcg>100 UI) Agence de la biomédecine Version 1.0 du 28/06/2016 Page 23/40

24 VII.3. Conservation autologue de tissus testiculaires (en vue de préserver la fertilité et non en cours d AMP) 78 Nombre Nouvelles autoconservations réalisées dans l'année Patients Autoconservations au 31/12 de l'année Patients VII.4. Conservation autologue de tissus ovariens (en vue de préserver la fertilité) 78 Nombre Nouvelles autoconservations réalisées dans l'année Patientes Utilisations du tissu ovarien dans l'année (quelle que soit l'année de congélation) Greffe Nombre de greffes réalisées Nombre de patientes greffées (quelle que soit la date de la greffe) Tentatives d'amp réalisées Enfants nés vivants issus des tentatives d'amp de l'année Maturation folliculaire in vitro Nombre de patientes Tentatives d'amp réalisées Enfants nés vivants issus des tentatives de l'année Autoconservations au 31/12 de l'année Patientes 78 Art. L Toute personne dont la prise en charge médicale est susceptible d altérer la fertilité, ou dont la fertilité risque d être prématurément altérée, peut bénéficier du recueil et de la conservation de ses gamètes ou de ses tissus germinaux, en vue de la réalisation ultérieure, à son bénéfice, d une assistance médicale à la procréation, ou en vue de la préservation et de la restauration de sa fertilité. Agence de la biomédecine Version 1.0 du 28/06/2016 Page 24/40

25 VIII. ACCUEIL D EMBRYONS A remplir si autorisation de mise en œuvre de l accueil d embryons Les décongélations et transferts embryonnaires sont à compter dans les tableaux du Chapitre II Couples donneurs Couples donneurs ayant confié leurs embryons à l accueil dans l année (fin de procédure) 79 Nombre Couples receveurs Couples donneurs dont les embryons ont été accueillis par un autre couple dans l année Couples receveurs ayant bénéficié d au moins un transfert d embryons dans l année Couples receveurs qui ont eu un premier entretien spécifique en vue d accueil (remise de documents) 79 Apposition du visa du tribunal sur le consentement à l accueil par un couple tiers Agence de la biomédecine Version 1.0 du 28/06/2016 Page 25/40

26 IX. CONSERVATION D EMBRYONS IX.1. Embryons en cours de conservation au 31/12 de l année considérée quelle que soit la date de la congélation Embryons Couples Projet parental en cours Abandon du projet parental Proposés à la recherche Proposés à l'accueil (quel que soit le stade de la procédure d'accueil) Défaut de réponse ou désaccord du couple Moins de 5 ans de conservation Plus de 5 ans de conservation, arrêt de conservation prévu à court terme IX.2. Abandon du projet parental (consentement signé dans l année) Embryons Couples Abandon du projet parental dans l année, quelle que soit l'année de congélation Arrêt de conservation des embryons réalisé Proposés à la recherche Proposés à l'accueil (quel que soit le stade de la procédure de don) Agence de la biomédecine Version 1.0 du 28/06/2016 Page 26/40

27 X. FICHE MALFORMATIONS ANOMALIES GENETIQUES Si pas d'activité : notez 0 ou barrez la page ou les cases A remplir dans l application DAM en vous connectant sur le portail de l Agence : En cas d oubli de votre mot de passe cliquer sur le lien «vous avez oublié votre mot de passe?» sur l écran d accueil du portail et renseigner le formulaire présenté. Votre mot de passe vous sera renvoyé par courrier. Sinon, vous pouvez également contacter le support technique. Support Technique - par mail : assistance-dam@biomedecine.fr - par téléphone : (du lundi au vendredi aux heures ouvrées) Pour toute question d ordre médical : pqd@biomedecine.fr Agence de la biomédecine Version 1.0 du 28/06/2016 Page 27/40

28 ANNEXES TECHNIQUES PARTICULIERES Annexe 1 : Culture prolongée (CP) Annexe 2 : Eclosion assistée (H) Annexe 3 : Maturation Ovocytaire In Vitro (MIV) Annexe 4 : Intracytoplasmic Morphological Sperm Injection (IMSI) Annexe 5 : Cycles naturels (CS) Annexe 6 : Contexte viral (RV) Agence de la biomédecine Version 1.0 du 28/06/2016 Page 28/40

29 ANNEXE 1. CULTURE PROLONGEE (CP) : FECONDATIONS IN VITRO SANS ET AVEC ICSI - TRANSFERTS D EMBRYONS CONGELES AU STADE DE BLASTOCYSTE QUELLE QUE SOIT L ORIGINE DES GAMETES ET DES EMBRYONS ANNEXE 1.1. Tentatives et grossesses CP Attention : Si technique mixte (mi-fiv mi-icsi), à remplir dans la technique de conception des embryons que l on a choisi de transférer. FIV hors ICSI TEC 80 ICSI Cycles débutés 81 en vue de tentative ou de TEC Ponctions d'ovocytes (FIV ou ICSI) ou décongélations d'embryons ou de blastocystes (TEC) ou tentatives 82 chez les receveuses en cas de don d'ovocytes Age des femmes à la ponction/tentative : dans chaque tranche d'âge, indiquez le nombre de ponction/tentatives Exemples : - une femme qui a fait 2 ponctions/tentatives à l'âge de 32 ans sera comptabilisée 2 fois dans la tranche d'âge ans - une femme qui fait une 1 ère ponction/tentative à 29 ans et une 2 ème ponction/tentative à 30 ans mais toujours en 2015, sera comptabilisée une fois dans la catégorie < 30, puis une fois dans la catégorie ans < 30 ans ans ans ans ans >= 43 ans Nombre de ponctions suivies d une congélation embryonnaire quelle que soit la technique de congélation Transferts de blastocystes Issues de transfert inconnues 83 Grossesses débutantes (hcg > 100 UI 84 ) Grossesses échographiques 85 FCS avant 12 SA et GEU 86 Réductions embryonnaires 87 Grossesses évolutives >12 SA FCS tardives (12 21 SA) IMG quel que soit l âge gestationnel ISG (interruption sélective pour une pathologie fœtale dans le cadre d une grossesse multiple) Issues de grossesses inconnues 88 Accouchements (enfant > 22 SA ou > 500g) (Total 89 ) Nouveau-nés >22 semaines ou > 500g (Total 89 ) Nés vivants Mort-nés (hors IMG)[0-20j] Mort-nés (si IMG ou ISG 22 SA ou fœtus 500g) Statut des nouveau-nés inconnu 80 TEC réalisés dans l année quelle que soit l année de congélation des embryons 81 Début des gonadotrophines ou du monitorage (cycles spontanés inclus) ou TEC programmé 82 Mise en fécondation des ovocytes attribués en cas de don d ovocytes 83 Absence d information concernant le résultat de hcg alors que le transfert embryonnaire a été réalisé (patiente perdue de vue après le transfert) 84 Il s agit des grossesses avec hcg positif (supérieur à cent UI (100 UI)) 85 Présence d un sac gestationnel (intra-utérin et/ou GEU) avec activité cardiaque à l échographie entre 4 et 6 semaines après le transfert 86 Ne comprend pas les arrêts de grossesses très précoces survenus avant la visualisation d'un sac gestationnel avec activité cardiaque à l'échographie 87 Réduction embryonnaire de grossesse multiple hors réductions spontanées et hors ISG (pour pathologie fœtale) 88 Absence d information concernant la grossesse (patiente perdue de vue quelque soit le terme après le résultat hcg>100 UI) 89 Y compris les IMG 22 SA ou pratiquées sur un fœtus 500g Agence de la biomédecine Version 1.0 du 28/06/2016 Page 29/40

30 ANNEXE Ovocytes- Embryons CP FIV hors ICSI ICSI TEC 90 Ovocytes recueillis (ou attribués dans le cadre du don d ovocytes) Ovocytes inséminés ou injectés Total d'embryons obtenus FIV et ICSI ou décongelés (TEC) Total d'embryons FIV et ICSI ou décongelés (TEC) mis en CP Total de blastocystes décongelés Total de blastocystes obtenus Transférés 91 Congelés ou recongelé par technique de congélation lente 92 Congelés ou recongelé par technique de congélation rapide 93 Ni transférés ni congelés Total de sacs gestationnels avec activité cardiaque TEC réalisés dans l année quelle que soit l année de congélation des embryons Au stade blastocystes Quel que soit le stade : zygotes, embryons J2-J3 ou blastocystes Quel que soit le stade : zygotes, embryons J2-J3 ou blastocystes Agence de la biomédecine Version 1.0 du 28/06/2016 Page 30/40

31 ANNEXE 2. ECLOSION ASSISTEE (H) : FECONDATIONS IN VITRO SANS ET AVEC ICSI - TRANSFERTS D EMBRYONS CONGELES QUELLE QUE SOIT L ORIGINE DES GAMETES ET DES EMBRYONS ANNEXE 2.1. Tentatives et grossesses H Attention : Si technique mixte (mi-fiv mi-icsi), à remplir dans la technique de conception des embryons que l on a choisi de transférer. FIV hors ICSI ICSI TEC 94 Cycles débutés 95 en vue de tentative ou de TEC Ponctions d'ovocytes (FIV ou ICSI) ou décongélations d'embryons (TEC) ou tentatives 96 chez les receveuses en cas de don d'ovocytes Age des femmes à la ponction/tentative : dans chaque tranche d'âge, indiquez le nombre de ponction/tentatives Exemples : - une femme qui a fait 2 ponctions/tentatives à l'âge de 32 ans sera comptabilisée 2 fois dans la tranche d'âge ans - une femme qui fait une 1 ère ponction/tentative à 29 ans et une 2 ème ponction/tentative à 30 ans mais toujours en 2015, sera comptabilisée une fois dans la catégorie < 30, puis une fois dans la catégorie ans < 30 ans Transferts ans ans ans ans >= 43 ans Issues de transfert inconnues 97 Grossesses débutantes (hcg > 100 UI 98 ) Grossesses échographiques 99 FCS avant 12 SA et GEU 100 Réductions embryonnaires 101 Grossesses évolutives >12 SA FCS tardives (12 21 SA) IMG quel que soit l âge gestationnel ISG (interruption sélective pour une pathologie fœtale dans le cadre d une grossesse multiple) Issues de grossesses inconnues 102 Accouchements (enfant > 22 SA ou > 500g) (Total 103 ) Nouveau-nés >22 semaines ou > 500g (Total 103 ) Nés vivants Mort-nés (hors IMG)[0-20j] Mort-nés (si IMG ou ISG 22 SA ou fœtus 500g) Statut des nouveau-nés inconnu 94 TEC réalisés dans l année quelle que soit l année de congélation des embryons 95 Début des gonadotrophines ou du monitorage (cycles spontanés inclus) ou TEC programmé 96 Mise en fécondation des ovocytes attribués en cas de don d ovocytes 97 Absence d information concernant le résultat de hcg alors que le transfert embryonnaire a été réalisé (patiente perdue de vue après le transfert) 98 Il s agit des grossesses avec hcg positif (supérieur à cent UI (100 UI)) 99 Présence d un sac gestationnel (intra-utérin et/ou GEU) avec activité cardiaque à l échographie entre 4 et 6 semaines après le transfert 100 Ne comprend pas les arrêts de grossesses très précoces survenus avant la visualisation d'un sac gestationnel avec activité cardiaque à l'échographie 101 Réduction embryonnaire de grossesse multiple hors réductions spontanées et hors ISG (pour pathologie fœtale) 102 Absence d information concernant la grossesse (patiente perdue de vue quelque soit le terme après le résultat hcg>100 UI) 103 Y compris les IMG 22 SA ou pratiquées sur un fœtus 500g Agence de la biomédecine Version 1.0 du 28/06/2016 Page 31/40

32 ANNEXE 2.2. Ovocytes- Embryons H FIV hors ICSI ICSI TEC 104 Ovocytes recueillis (ou attribués dans le cadre du don d ovocytes) Ovocytes inséminés (FIV hors ICSI) ou injectés (ICSI) Total d'embryons 105 FIV ou ICSI obtenus ou décongelés (TEC) Transférés 106 Congelés ou recongelé 22 Ni transférés ni congelés Total de sacs gestationnels avec activité cardiaque 104 TEC réalisés dans l année quelle que soit l année de congélation des embryons 105 Nombre total de zygotes, d embryons J2-J3 ou de blastocystes lorsque le transfert et la congélation se font à ce stade 106 Quel que soit le stade : zygotes, embryons J2-J3 ou blastocystes Agence de la biomédecine Version 1.0 du 28/06/2016 Page 32/40

33 ANNEXE 3. MATURATION OVOCYTAIRE IN VITRO (MIV) : FECONDATIONS IN VITRO SANS ET AVEC ICSI - TRANSFERTS D EMBRYONS CONGELES QUELLE QUE SOIT L ORIGINE DES GAMETES (INTRA-CONJUGALE OU DON DE SPERME) ANNEXE 3.1. Tentatives et grossesses MIV Attention : Si technique mixte (mi-fiv mi-icsi), à remplir dans la technique de conception des embryons que l on a choisi de transférer. FIV hors ICSI TEC 107 ICSI Cycles débutés 108 en vue de tentative ou de TEC Ponctions d'ovocytes (FIV ou ICSI) ou décongélations d'embryons (TEC) ou tentatives 109 chez les receveuses en cas de don d'ovocytes Age des femmes à la ponction/tentative : dans chaque tranche d'âge, indiquez le nombre de ponction/tentatives Exemples : - une femme qui a fait 2 ponctions/tentatives à l'âge de 32 ans sera comptabilisée 2 fois dans la tranche d'âge ans - une femme qui fait une 1 ère ponction/tentative à 29 ans et une 2 ème ponction/tentative à 30 ans mais toujours en 2015, sera comptabilisée une fois dans la catégorie < 30, puis une fois dans la catégorie ans < 30 ans Transferts ans ans ans ans >= 43 ans Issues de transfert inconnues 110 Grossesses débutantes (hcg > 100 UI 111 ) Grossesses échographiques 112 FCS avant 12 SA et GEU 113 Réductions embryonnaires 114 Grossesses évolutives >12 SA FCS tardives (12 21 SA) IMG quel que soit l âge gestationnel ISG (interruption sélective pour une pathologie fœtale dans le cadre d une grossesse multiple) Issues de grossesses inconnues 115 Accouchements (enfant > 22 SA ou > 500g) (Total 116 ) Nouveau-nés >22 semaines ou > 500g (Total 116 ) Nés vivants Mort-nés (hors IMG)[0-20j] Mort-nés (si IMG ou ISG 22 SA ou fœtus 500g) Statut des nouveau-nés inconnu 107 TEC réalisés dans l année quelle que soit l année de congélation des embryons 108 Début des gonadotrophines ou du monitorage (cycles spontanés inclus) ou TEC programmé 109 Mise en fécondation des ovocytes attribués en cas de don d ovocytes 110 Absence d information concernant le résultat de hcg alors que le transfert embryonnaire a été réalisé (patiente perdue de vue après le transfert) 111 Il s agit des grossesses avec hcg positif (supérieur à cent UI (100 UI)) 112 Présence d un sac gestationnel (intra-utérin et/ou GEU) avec activité cardiaque à l échographie entre 4 et 6 semaines après le transfert 113 Ne comprend pas les arrêts de grossesses très précoces survenus avant la visualisation d'un sac gestationnel avec activité cardiaque à l'échographie 114 Réduction embryonnaire de grossesse multiple hors réductions spontanées et hors ISG (pour pathologie fœtale) 115 Absence d information concernant la grossesse (patiente perdue de vue quel que soit le terme après le résultat hcg>100 UI) 116 Y compris les IMG 22 SA ou pratiquées sur un fœtus 500g Agence de la biomédecine Version 1.0 du 28/06/2016 Page 33/40

34 ANNEXE Ovocytes- Embryons MIV FIV hors ICSI ICSI TEC 117 Ovocytes recueillis (ou attribués dans le cadre du don d ovocytes) Ovocytes inséminés (FIV hors ICSI) ou injectés (ICSI) Total d'embryons 118 FIV ou ICSI obtenus ou décongelés (TEC) Transférés 119 Congelés ou recongelé 22 Ni transférés ni congelés Total de sacs gestationnels avec activité cardiaque 117 TEC réalisés dans l année quelle que soit l année de congélation des embryons 118 Nombre total de zygotes, d embryons J2-J3 ou de blastocystes lorsque le transfert et la congélation se font à ce stade 119 Quel que soit le stade : zygotes, embryons J2-J3 ou blastocystes Agence de la biomédecine Version 1.0 du 28/06/2016 Page 34/40

35 ANNEXE 4. INTRACYTOPLASMIC MORPHOLOGICAL SPERM INJECTION (IMSI) : FECONDATIONS IN VITRO AVEC ICSI - TRANSFERTS D EMBRYONS CONGELES QUELLE QUE SOIT L ORIGINE DES GAMETES ET DES EMBRYONS ANNEXE 4.1. Tentatives et grossesses IMSI ICSI TEC 120 Cycles débutés 121 en vue de tentative ou de TEC Ponctions d'ovocytes (ICSI) ou décongélations d'embryons (TEC) ou tentatives 122 chez les receveuses en cas de don d'ovocytes Age des femmes à la ponction/tentative : dans chaque tranche d'âge, indiquez le nombre de ponction/tentatives Exemples : - une femme qui a fait 2 ponctions/tentatives à l'âge de 32 ans sera comptabilisée 2 fois dans la tranche d'âge ans - une femme qui fait une 1 ère ponction/tentative à 29 ans et une 2 ème ponction/tentative à 30 ans mais toujours en 2015, sera comptabilisée une fois dans la catégorie < 30, puis une fois dans la catégorie ans < 30 ans Transferts ans ans ans ans >= 43 ans Issues de transfert inconnues 123 Grossesses débutantes (hcg > 100 UI 124 ) Grossesses échographiques 125 FCS avant 12 SA et GEU 126 Réductions embryonnaires 127 Grossesses évolutives >12 SA FCS tardives (12 21 SA) IMG quel que soit l âge gestationnel ISG (interruption sélective pour une pathologie fœtale dans le cadre d une grossesse multiple) Issues de grossesses inconnues 128 Accouchements (enfant > 22 SA ou > 500g) (Total 129 ) Nouveau-nés >22 semaines ou > 500g (Total 129 ) Nés vivants Mort-nés (hors IMG)[0-20j] Mort-nés (si IMG ou ISG 22 SA ou fœtus 500g) Statut des nouveau-nés inconnu 120 TEC réalisés dans l année quelle que soit l année de congélation des embryons 121 Début des gonadotrophines ou du monitorage (cycles spontanés inclus) ou TEC programmé 122 Mise en fécondation des ovocytes attribués en cas de don d ovocytes 123 Absence d information concernant le résultat de hcg alors que le transfert embryonnaire a été réalisé (patiente perdue de vue après le transfert) 124 Il s agit des grossesses avec hcg positif (supérieur à cent UI (100 UI)) 125 Présence d un sac gestationnel (intra-utérin et/ou GEU) avec activité cardiaque à l échographie entre 4 et 6 semaines après le transfert 126 Ne comprend pas les arrêts de grossesses très précoces survenus avant la visualisation d'un sac gestationnel avec activité cardiaque à l'échographie 127 Réduction embryonnaire de grossesse multiple hors réductions spontanées et hors ISG (pour pathologie fœtale) 128 Absence d information concernant la grossesse (patiente perdue de vue quel que soit le terme après le résultat hcg>100 UI) 129 Y compris les IMG 22 SA ou pratiquées sur un fœtus 500g Agence de la biomédecine Version 1.0 du 28/06/2016 Page 35/40