Feuille d enregistrement. Evaluation de la GVH chronique. Score cgvh, critères NIH DDN : / /. Date de l Examen : / /

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1 V : 1 page1/6 Score c, critères NIH 2014 NOM : PRENOM : Document enregistré DDN : / /. Date de l Examen : / / EXAMINATEUR : KPS/ECOG : Symptomatique lors Symptomatique d effort Alitement<50% (ECOG 1/KPS 80- (ECOG 2/KPS 60-90%) 70%) Asymptomatique. Activité normale (ECOG 0/ KPS 100%) Symptomatique Non ambulatoire. Alitement>50% (ECOG 3-4 KPS< 60%) Cutanée/ surface corporelle(sc) Pas de lésion 1-18% de SC 19-50% de SC > 50% de Lésions cutanées à prendre en compte : Erythème/rash maculopapuleux Lichen plan Sclérose Lésion papulosquameuse ou ichtyosique Kératose pilaire Sclérose cutanée sclérose Sclérose superficielle Sclérose profonde Rigide Limitation articulaire ulcération Autres lésions cutanées (non prise en compte par le score cutané SC) Hyperpigmentation Hypopigmentation Poikilidermie Prurit généralisé ou sévère Alopécie Lésion unguéale Autre lésion cutanée

2 V : 1 page2/6 Endobuccale Présence d un Lichen plan OUI NON lésion atteinte légère sans sur l alimentation atteinte modérée majeur avec limitation partielle De l alimentation sévère avec sur l alimentation Autre lésion cutanée Oculaire Kératoconjonctivite sèche (KCS) objectivée par l ophtalmo : OUI NON Non Réalisé Autre lésion ophtalmo non liée à la Sécheresse oculaire légère sans sur les (larmes artificielle 3/j) Sécheresse oculaire modérée avec partiel sur les (larmes artificielle > 3/j ou bouchons lacrymaux) sans baisse de l acuité visuelle liée à une KCS Sécheresse oculaire sévère avec majeur sur les ou baisse de l acuité visuelle liée à une KCS.

3 V : 1 page3/6 digestive : Symptômes digestifs à prendre en compte : Spasme œsophagien Dysphagie Nausée Anorexie Vomissement Diarrhée Perte de poids >5% Fausse route Autre digestif non liée à la Hépatique : Symptôme présent sans perte de poids significative (<5% du poids de référence) totale normale et ALAT ou Phos Alc <3N Totale normale avec ALAT > 3-5N ou Phos Alc >3N associés à une perte de poids légère à modérée (5-15%) OU diarrhée modérée sans sur les totale augmentée mais < 30mg/l ou ALAT >5N associés à une perte de poids significative >15%, nécessitant une assistance nutritionnelle OU dilatation œsophagienne OU diarrhée sévère invalidante totale >30mg/l pulmonaire Score : Score VEMS : EFR non réalisé (spécifier) : VEMS>80% légers (dyspnée d effort après avoir monté un étage) VEMS 60-79% modérés (dyspnée d effort après marche sur terrain plat) VEMS 40-59% sévères (dyspnée de repos) <39%

4 V : 1 page4/6 musculo- Squelettique Score d amplitude articulaire Photographique (voir Annexe 1) Epaule (1-7) : Coude (1-7) : Poignet (1-7) : Cheville (1-4) : génitale (voir Annexe 2) Non examinée Activité sexuelle OUI NON Appréciation globale de la sévérité de la (opinion de l examinateur) s Tension musculaire modérée des bras ou des jambes, amplitude articulaire normale ou légèrement diminuée sans sur les Signe léger Tension musculaire des bras ou des jambes ou contracture articulaire, fasciite, diminution modérée des amplitudes articulaires avec modéré sur les Signe modéré, examen gynécologique inconfortable Contracture avec limitation significative des amplitudes articulaires et limitation des (habillage...) Signes sévères Légère Modérée Sévère

5 V : 1 page5/6 Autres manifestations reliées à une chronique, évaluation en fonction de l impact fonctionnel (Pas de 0, légère 1, modérée 2, sévère 3) Ascite : épanchement péricardique : Sd Myasthénique : Neuropathie périphérique : Eosinophilie>500/mm3 : épanchement pleural : Polymyosite : Plaquettes < /mm 3 : Sd néphrotique : Perte de poids >5% sans atteinte digestive : Autre (spécifier) : Annexe 1 : évaluation de l amplitude articulaire

6 V : 1 page6/6 Annexe 2 : Evaluation de l appareil génital. Appareil génital Homme Femme Activité sexuelle Oui non SCORE 1 SCORE 2 SCORE 3 SCORE 4 signe Signe léger Signe modéré, examen gynécologiq ue inconfortab le Signes sévères Lésions génitales à prendre en compte : Lichen plan Lichen scléreux Rétrécissement vaginal Atrophie clitoridienne ou labiale Erosion Fissure Ulcère Phimosis Sténose/rétrécissement urétral Anomalies présentes mais NON reliées à l évolution d une (spécifier la cause) Anomalies liées à l évolution d une avec cause intercurrente Score de sévérité de l appareil génital féminin : 1. Léger : érythème vulvaire, lichen plan, vulvaire ou lichen scléreux vulvaire 2. Modéré : érosion inflammatoire de la muqueuse vulvaire, fissures 3. Sévère : fusion labiale, atrophie clitoridienne, adhésion fibreuse vaginale, bande fibreuse circonférentielle vaginale, synéchie, lésion scléreuse, sténose vaginale Score de sévérité de l appareil génital masculin : 1. Légère : lichen plan 2. Modéré : érythème, lichen scléreux 3. Sévère : phimosis, sténose urétrale Signature médecin responsable :