COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DU CENTRE HOSPITALIER D AGEN. Route de Villeneuve AGEN CEDEX 9

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1 COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DU CENTRE HOSPITALIER D AGEN Route de Villeneuve AGEN CEDEX 9 Novembre 2005

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ... p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION... p.9 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL... p.10 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé... p.15 II.2 Modalités de suivi... p.15-2 / 15-

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION» Le «compte-rendu de certification» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées cidessous. I. QU EST-CE QUE LA CERTIFICATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? L certification est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure de certification est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS LA CERTIFICATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3 / 15-

4 QU APPORTE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION? La procédure de certification favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? La procédure de certification d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* de certification proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel de certification est disponible sur le site Internet de la HAS -4 / 15-

5 LES RÉFÉRENTIELS DE CERTIFICATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite de certification») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure de certification, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport de certification» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu de certification est élaboré à partir du rapport de certification. -5 / 15-

6 DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE DE CERTIFICATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport de certification par la HAS. Élaboration du compte-rendu de certification -6 / 15-

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? Le compte-rendu de certification contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure de certification, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus de certifications des établissements de santé ayant conclu leur procédure de certification sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS -7 / 15-

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, hôp. local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu Centre hospitalier d Agen Ville : Agen Département : 47 Établissement public de santé Centre hospitalier 693 lits et 36 places Hôpital Saint-Esprit : 27 lits et 9 places Hôpital de Monbran : 125 lits Centre de gérontologie de Monpeyrie : 209 lits 3 Médecin, chirurgie, obstétrique (MCO). Soins de suite et réadaptation. Moyen séjour, psychiatrie, maison de retraite, long séjour. Région : Aquitaine Urgences SMUR, hémodialyse, réanimation, diagnostic thérapeutique de radioéléments en source non scellée Centres hospitaliers Villeneuve-sur-Lot et Marmande-Tonneins, réseau Aquitaine de prélèvements d organes de cellules et de tissus, l assistance médicale à la procréation en Midi-Pyrénées, réseau de diabétologie en Midi-Pyrénées (DIAMIP) Agglomération agenaise, département du Lot-et-Garonne, Tarn-et-Garonne, Gers. Autres origines : Aquitaine et France Travaux de rénovation d un service d urgence, projet de restructuration d un plateau technique, création d un département de spécialités médicales, création d une unité mobile de soins palliatifs. -8 / 15-

9 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION La présente procédure de certification concerne : - Le Centre Hospitalier d Agen sis Route de Villeneuve AGEN Cedex 9 Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure de certification en date du 15 juin Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 6 au 10 juin 2005 par une équipe multiprofessionnelle de 5 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en novembre Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, La Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure de certification. -9 / 15-

10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient L établissement s appuie sur la charte du patient hospitalisé, diffusée aux patients et au personnel. Cependant, la politique institutionnelle dans le champ du droit et information du patient est à définir et à inscrire dans le projet d établissement en cours de formalisation. L accès aux soins est assuré dans le cadre du service public. Des supports sont utilisés pour informer le patient : affichage, livret d accueil, signalisation. La traçabilité de l information donnée autour des soins et de l état de santé est à généraliser comme celle du recueil du consentement éclairé et de la réflexion bénéfice-risque. Le respect de la confidentialité est à assurer dans l ensemble de l établissement. Les personnels sont engagés dans des pratiques pour que la dignité et l intimité soient préservées. L établissement a pris conscience de la nécessité d une montée en charge du recueil de la satisfaction et il doit poursuivre la réflexion institutionnelle sur la procédure relative aux plaintes avec le soutien de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge. L évaluation du respect des droits du patient est à instaurer de façon institutionnelle. I.2 Dossier du patient Il n existe pas de politique institutionnelle en matière de dossier du patient. L établissement doit inciter l ensemble des professionnels concernés à la définir et à la mettre en œuvre. L initialisation du dossier minimum commun informatisé favorise le groupement des informations. Les soignants ont rédigé un guide d utilisation du dossier de soins. Les modalités de tenue du dossier du patient ne sont pas établies pour tous les professionnels ; il n y a pas d harmonisation des pratiques médicales pour ce qui concerne la tenue du dossier ; les acteurs concernés doivent définir les modalités de tenue du dossier du patient et les bonnes pratiques de prescription. Les retranscriptions sont de pratiques courantes avec amélioration néanmoins entre les audits de 1999 et de L application des règles de bonnes pratiques relatives au respect de la confidentialité est à renforcer. La traçabilité est assurée dans le domaine de la coordination des soins. Elle est à mettre en place sur le plan institutionnel pour l information donnée au patient, la réflexion bénéfice-risque et le consentement éclairé. Le département d information médicale (DIM) propose une organisation de gestion des dossiers qui reste peu connue depuis / 15-

11 La localisation du dossier est possible «informatiquement». L accès est possible quand le dossier est archivé ; il est plus aléatoire quand il est encore dans les secrétariats et quand il s agit de dossiers de consultations. Les procédures sont à formaliser quel que soit le lieu d archivage. Une évaluation du dossier de soins a été réalisée en L établissement prévoit la création d un groupe de travail dont la mission serait de mettre en place une politique d évaluation et d amélioration continue du dossier du patient. L établissement doit être encouragé dans ce sens. I.3 Organisation de la prise en charge des patients Dans le cadre de la formalisation en cours du projet d établissement , les volets médicaux et de soins sont d ores et déjà validés par les instances. La prise en charge des patients est assurée par l engagement des acteurs au cœur des différents métiers, de l accueil jusqu à la sortie. Cependant, dans un souci de partenariat complet, la coordination entre les secteurs de soins et les secteurs logistiques demande à être structurée. Au sein des secteurs cliniques et médicotechniques, des organisations et des outils sont en place pour favoriser la continuité et la coordination des soins. Par ailleurs, bien que le secteur opératoire soit organisé avec une charte et un conseil en place, une solution doit être trouvée pour que la sécurité des patientes soit garantie dans le cadre d une urgence obstétricale. Bien que l organisation de la prise en charge du patient n apparaisse pas formellement dans le programme d amélioration de la qualité de l établissement, celui-ci doit poursuivre sa démarche, entre autres par l évaluation des protocoles et la mise en œuvre d un programme d évaluation des pratiques professionnelles. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité Il existe un projet d établissement rédigé pour les années 1999 à Les objectifs sont bien formalisés et hiérarchisés. Le projet d établissement 2005/2009 est en cours d élaboration. L organigramme hiérarchique et fonctionnel est en place. Le rôle des instances est défini par les règlements intérieurs de la commission médicale d établissement (CME) et comité technique d établissement (CTE). L établissement s est doté d une direction fonctionnelle chargée de la communication. Les objectifs fixés sont l amélioration de la connaissance de l offre de soins auprès des usagers et des médecins libéraux. Un site Internet est en cours de réalisation ; le livret d accueil est diffusé. Des enquêtes des satisfactions ciblées et périodiques seront mises en œuvre prochainement. L établissement a mis en place quelques outils de suivi de l ensemble des dépenses de l établissement. La mise en place des projets de service déclinant des objectifs à mettre en œuvre et des moyens pour y parvenir ont défini le projet d établissement et plus particulièrement le projet médical. Plusieurs rapports d activité et de gestion sont rédigés par les différentes directions fonctionnelles. Des systèmes de garde ou d astreinte sont organisés. -11 / 15-

12 I.5 Gestion des ressources humaines Un projet social est intégré au projet d établissement. Il a été élaboré par un groupe multidisciplinaire représentatif des différentes catégories de personnel. Les instances sont sollicitées et délibèrent de manière réglementaire. La CME a un règlement intérieur et assure ses missions. Une gestion prévisionnelle est en cours de mise en place et les profils de poste et les fiches de fonction sont à généraliser aux différents secteurs. L adaptation des compétences aux besoins de prise en charge des patients est à améliorer. Les modalités d accueil et d intégration des nouveaux personnels sont organisées. Les entretiens d évaluation du personnel sont pratiqués, mais différents d un secteur d activité à l autre. La formation continue des professionnels non médicaux est organisée et les études promotionnelles sont facilitées. La confidentialité des informations contenues dans les dossiers du personnel est assurée. L amélioration des conditions de travail est une des préoccupations de l établissement, mais les enquêtes de satisfaction du personnel méritent d être développées. L évaluation de la qualité de la gestion des ressources humaines est à mettre en œuvre. I.6 Gestion des fonctions logistiques L établissement pourvoit à la satisfaction des besoins hôteliers et médicaux pour le déroulement de ses activités avec une organisation satisfaisante de la maintenance et de la sécurité des infrastructures et des équipements. Les circuits et traitements du linge et des déchets sont maîtrisés et sécurisés. Des améliorations de la qualité des prestations sont à poursuivre dans certains domaines pour résoudre quelques problèmes identifiés au niveau de la fabrication des repas (projet de cuisine interhospitalière) et des modalités de distribution des repas dans les unités de soins. La formalisation des procédures est à poursuivre pour tous les secteurs logistiques. La démarche d évaluation reste à étendre à l ensemble des besoins des différents clients des services logistiques et à la qualité des prestations. I.7 Gestion du système d information La politique des systèmes d information est sous-tendue par la politique de communication de l établissement validée par le conseil d administration et qui sera inscrite au projet d établissement Elle se retrouve aussi à travers le schéma directeur en cours de formalisation dans le cadre du renouvellement du projet d établissement. L informatisation est le moyen privilégié par l établissement pour le partage et la circulation de l information, mais d autres supports et vecteurs sont en place. Un collège de l information qui pourrait être élargi à d autres professionnels vient d être réactivé en Ses missions sont clarifiées notamment dans le suivi du schéma directeur. Les professionnels auront la possibilité d ici juin 2005 de s engager dans le respect de certains principes lors de l utilisation du système informatisé par l adhésion à une charte. La confidentialité des informations informatisées est préservée par des systèmes sécurisés. Celles des informations sur support papier concernant le patient dépendent du respect des bonnes pratiques par les acteurs. En ce sens une évaluation dans ce domaine devra être conduite. Dans le champ de l informatisation des données médicales un DIM est en place. Ses missions sont définies. -12 / 15-

13 Pour permettre une optimisation des systèmes d information en place, il reste à l établissement à mettre en œuvre une procédure de recueil des besoins, notamment en formation, et de la satisfaction de l ensemble des utilisateurs des systèmes d information. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques La politique qualité et gestion des risques a été présentée en décembre 2004 au comité de pilotage mis en place en janvier Ce COPIL a piloté la démarche d auto-évaluation principalement sur les années Cette politique sera intégrée au prochain projet d établissement en cours de formalisation. À côté du COPIL une direction (2004) et un responsable qualité (RAQ) (octobre 2003) représentent les structures du système qualité et prévention du risque. Le champ de la gestion du risque a été intégré entre fin 2004 pour le RAQ et mars 2005 pour le COPIL. Des travaux sont conduits, mais plus dans une logique de service que dans une logique transversale et institutionnelle. Cela amène la nécessité pour l établissement de mettre en œuvre, de façon structurée, la politique qualité de l établissement. Le champ de «l écoute client» n est pas développé dans l établissement ni vis-à-vis de l usager ni vis-à-vis des correspondants libéraux. L établissement doit mettre en œuvre une démarche de recueil des besoins et de la satisfaction des bénéficiaires du service rendu. Au sein des secteurs les acteurs sont engagés dans la rédaction de documents relatifs aux organisations et aux pratiques, mais la forme ne correspondant pas toujours aux critères d un document qualité et la validation sur le fond n est pas systématiquement tracée. L établissement doit mettre en œuvre la gestion documentaire institutionnelle. Le système relatif à la gestion des risques vient d être initialisé avec la mise en place des structures et d un outil de recueil des événements indésirables, mais cela ne permet pas à l établissement d avoir à ce jour un programme établi. La mise en œuvre d un programme est une démarche à réaliser. L établissement, dans la formalisation des programmes qualité et gestion des risques doit prévoir les indicateurs qui lui permettront d évaluer l atteinte des objectifs. I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle La politique relative aux vigilances sanitaires n est pas formalisée. Le projet d établissement offre une opportunité que l établissement devra saisir. Une coordination des vigilances initialisée en 2000 n est pas exploitée par le corps médical et les acteurs concernés. Les correspondants des différentes vigilances ont été renommés lors du dernier renouvellement de la CME. Les incitations de la réglementation en matière d opérationnalité ne sont suivies qu à la marge et de façon hétérogène pour ce qui est des réunions, des bilans d activité, des programmes. Une structuration des vigilances est nécessaire ainsi que l établissement d un programme d actions d évaluation et d améliorations dans le cadre de leurs activités. L engagement des acteurs reste difficile du fait du défaut d information et de formation et ces domaines devront être développés. Les alertes descendantes bénéficient d une procédure et d une veille par le coordonnateur des vigilances. La traçabilité des produits et dispositifs médicaux est assurée. Les règles de sécurité transfusionnelle sont prises en compte par les différents acteurs concernés. -13 / 15-

14 I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux La politique de lutte contre les infections nosocomiales est structurée et incluse dans le projet d établissement 2005/2009. Elle est mise en œuvre par le comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN). Les personnels sont engagés dans cette politique à travers la composition de cette instance, un réseau de correspondants paramédicaux formés à l hygiène hospitalière, une équipe opérationnelle d hygiène hospitalière (EOHH) et un réseau de référents médicaux qui se structure. La prévention et le contrôle du risque infectieux sont pris en compte dans le programme. Les acteurs sont informés par divers canaux à l intérieur, mais aussi à l extérieur de l établissement. Des protocoles d hygiène sont disponibles dans les secteurs d activité et en ligne sur l intranet. La formation des nouveaux agents est organisée. L information au patient sur le risque nosocomial est encore orale ; le CLIN doit engager une réflexion sur sa traçabilité. Il existe une stratégie de surveillance des infections nosocomiales ; les résultats de cette surveillance sont transmis aux services concernés. Les commissions du médicament et des dispositifs médicaux (COMEDIMS) est un partenaire à part entière pour promouvoir le bon usage des antibiotiques. L établissement développe une politique d investissement pour le matériel de sécurité dans le cadre des accident d exposition au sang (AES). Le système d assurance qualité est en place en stérilisation. Les pratiques d endoscopie respectent les recommandations en vigueur et le dépistage de la maladie de Creutzfeldt-Jakob s organise. Il reste à l établissement à assurer la formation continue des agents chargés du traitement des endoscopes. Le risque infectieux lié à l environnement est maîtrisé par les procédures en vigueur. La démarche Hazard analysis control critical point (analyse des risques et maîtrise des points critiques) est en place au niveau de la cuisine. Dans les services de soins, les pratiques relatives à la distribution des repas et à la conservation des biberons sont à cadrer. La dynamique d évaluation impulsée par le CLIN et accompagnée par les professionnels est à souligner. Le CLIN souhaite étendre cette dynamique à l ensemble des secteurs d activité. -14 / 15-

15 II DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé Définir, mettre en œuvre et évaluer une politique du dossier patient unifié et partagé permettant notamment la traçabilité du recueil du consentement éclairé, l analyse bénéfices-risques et le respect de la confidentialité, Supprimer la transcription des prescriptions médicales, Supprimer les glissements de fonction, Structurer, mettre en œuvre et évaluer une politique qualité et de gestion des risques, Définir, mettre en œuvre et évaluer la politique des vigilances sanitaires, Assurer la formation continue spécifique du personnel chargé du traitement des dispositifs médicaux dans le secteur de l endoscopie et s assurer du dépistage des patients présentant un risque de maladie de Creutzfeldt-Jacob. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure de certification. Considérant la dynamique qualité de l établissement, la Haute Autorité de santé décide qu il fait l objet des recommandations mentionnées ci-dessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure de certification. -2 / 15-