Rapport sur le développement de l enseignement en santé publique en Suisse (Mandat «A short history of public health» de la SSPH+)

Transcription

1 Rapport sur le développement de l enseignement en santé publique en Suisse (Mandat «A short history of public health» de la SSPH+) Valérie Gorin (chargée de recherche), Vincent Barras (professeur) Institut universitaire d histoire de la médecine et de la santé publique DUMSC-CHUV/FBM, UNIL 1) Contexte général : le développement des systèmes modernes de santé publique, fin du 19 e s. début du 20 e s. (sources : Hudeman-Simon, 2000 ; Porter, 1999; Jeanneret, 1994 ; Oxford Handbook on Public Health, 1991; Picket & Hanlon, 1990 (1984); Undritz, 1988; Sand, 1948) Un tournant majeur de l histoire moderne de la santé publique a lieu au 19 e siècle, particulièrement marqué en Grande-Bretagne et aux États-Unis, avec le développement de politiques centralisées d hygiène publique et de médecine sociale. En Grande-Bretagne, après une première tentative au milieu du siècle (le General Board of Health, démantelé en 1852), un ministère de la santé est établi en 1919 et débouche en 1924 sur la création de la première école d hygiène, la London School of Hygiene and Tropical Medicine. Une professionnalisation des officiers de santé publique s esquisse, ainsi qu un système de santé publique bureaucratique mêlant aspects de médecine préventive et de médecine curative qui mène, en 1946, à la création du National Health Service. Aux Etats-Unis, l American Public Health Association voit le jour en 1872, sur l initiative d un groupe d ingénieurs, de médecins, de citoyens philanthropes, d officiers municipaux. L APHA vise à promouvoir un système de santé publique jusque-là situé à l échelon local, et encourage la professionnalisation de la santé publique. Cette impulsion philanthrope et citoyenne se retrouve dans la création de l American Social Hygiene Association (1905) et du National Committee for Mental Hygiene (1909). Après une première tentative de ministère de santé (le National Board of Health en 1879, démantelé en 1883), un service de santé publique national est inauguré avec la transformation du Marine Hospital Service en US Public Health Service en Au début du 20 e s., les autorités américaines soulignent toutefois le manque de personnel formé adéquatement en santé publique. Plusieurs disciplines sont concernées : la médecine, l épidémiologie, la statistique, le droit, les soins infirmiers, l administration publique. Une polarité, parfois conflictuelle, se dessine entre médecins, spécialistes en maladies infectieuses, visant au monopole sur les questions de santé publique, et ingénieurs sanitaires, regroupés en corps professionnel en mesure de contester ce monopole. En France, après la création de la revue fédératrice Annales d hygiène publique et de médecine légale en 1829, le Bureau de santé publique et d hygiène est créé en 1870 au Ministère de l Intérieur. À la fin du 19 e s., trois-quarts des départements français comptent un comité de santé publique actif avec des inspecteurs d hygiène recrutés parmi les professeurs de médecine. Cette configuration mène à la centralisation du système de santé publique. Des développements majeurs ont également lieu en Allemagne, sous l influence de Max von Pettenkofer, qui crée à Munich en 1878 le premier Institut d hygiène d Europe. A la fin du 19 e s., on compte 30 chaires et instituts d hygiène en Allemagne. En Suisse, la première Constitution de 1848 confirme la compétence cantonale en matière de santé publique. Parallèlement à la création des facultés de médecine modernes (Zurich, Bâle, Berne, Genève, Lausanne), les examens de médecine deviennent l apanage fédéral en L OFSP est créé en 1893 en tant que département du ministère de l Intérieur. Ses compétences sont la lutte contre les épidémies, l organisation des examens fédéraux de médecine et la création d une pharmacopée suisse. En matière de politique sociale, la Suisse se distingue par ses positions avant-gardistes, adoptant la loi sur l assurance-maladie et accidents en 1911, en

2 même temps que la Grande-Bretagne. La médecine sociale se développe dans ce cadre, en lien avec les diverses œuvres à orientation philanthropique (protection maternelle et infantile, lutte contre la tuberculose, les maladies vénériennes, l alcoolisme, hygiène mentale, hygiène scolaire, hygiène du travail). Au début du 20 e s. sont mis en place quelques enseignements de médecine sociale dans les Facultés de médecine. 2) Les premières Écoles de santé publique (Sources : Porter, 1999; Oxford Handbook on Public Health, 1991, Grundy et Mackintosh, 1958 ; Sand, 1948) Les configurations sociopolitiques mises en place au 19 e s. sont à l origine de la création d écoles ou d instituts de santé publique au début du 20 e s., reliés pour l essentiel aux facultés de médecine et où s enseigne la santé publique dans des programmes de formation postgraduée. Un tournant majeur a lieu aux USA, avec le premier département de médecine préventive ouvert en 1909 à la Harvard School of Medicine et dirigé par Milton Rosenau, qui créera en 1913 sa première Ecole d hygiène (devenue en 1922 Harvard School of Public Health). En 1916, la Johns Hopkins School of Public Health est fondée par William Welch et John Rockefeller. De manière générale, la fondation Rockefeller, fondée en 1913, joue un rôle crucial au 20 e s., en finançant la création d instituts d hygiène ou de santé publique dans les Amériques et en Europe. Sont notamment fondées la School of Hygiene de l Université de Toronto en 1927, l Ecole d hygiène de l Université de Montréal en 1945, et, en Europe, l Ecole d hygiène publique de Zagreb en 1927, toutes trois destinées à devenir de prestigieuses écoles. Il convient de noter que ces différentes écoles offrent une formation post-graduée à l intention de ceux qui exercent déjà dans les domaines de la médecine et santé publique ou qui souhaitent acquérir une spécialisation. Toutefois, dès 1920, les responsables des écoles américaines relèvent le nombre relativement restreint de médecins intéressés par cette formation. Si les positions intéressantes dans l administration en santé publique sont réservées à des médecins sans formation spécifique plutôt qu à des non-médecins au bénéfice d une formation en santé publique, les écoles accueillent une proportion majoritaire d infirmières, d ingénieurs, de statisticiens, de biologistes. Cette tension entre qualification universitaire et marché de l emploi persistera jusque dans les années ) Le tournant des années : Fondation Rockefeller, Société des Nations, et autonomisation de la médecine sociale et préventive (Sources : Murard, 2002 et 2005 ; Jeanneret 1994 ; Senault, 1966 ; Grundy et Mackintosh, 1958) Après la première Guerre mondiale, l Europe est le siège de développements majeurs en santé publique, sous l impulsion de la Société des Nations et de la Fondation Rockfeller. Ce contexte permet également l émergence de personnalités marquantes dans différents pays européens. En 1924, soutenue par la Fondation Rockfeller, la SdN crée l Organisation d hygiène en 1924, laquelle contient en son sein une Commission de l enseignement de l hygiène. Celle-ci favorise dans les décennies suivantes le développement d écoles ou d instituts d hygiène dans toute l Europe, où l on prodigue à un public mixte une formation post-universitaire en santé publique. En France, Jacques Parisot, qui a travaillé sous le système allemand, crée à Nancy en 1920 un Institut universitaire d hygiène et de médecine sociale, reliés aux instances publiques de santé publique et d assurances sociales. Nancy devient un centre réputé de formation d hygiénistes et spécialistes de médecine sociale. Au plan national, Parisot sera très actif dans l organisation de la santé publique en un système centralisé. À Zagreb, Andrija Stampar, proche de Parisot, joue un rôle animateur analogue. Le Ministère de la santé publique met sur pied une Ecole nationale de la Santé en 1945 à Paris, déplacée à Rennes en 1960, où le personnel sanitaire médical et «auxiliaire» (directeurs d hôpitaux, inspecteurs de l action sanitaire et sociale) est formé en administration, économie,

3 sociologie et statistiques. En 1951 est validé un Certificat d Etudes spéciales d Hygiène et d Action sanitaire et sociale, délivré par diverses Facultés de médecine et de pharmacie de France (Bordeaux, Lille, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Paris, Rennes, Toulouse). En Grande-Bretagne, un Comité de médecine sociale et préventive créé en 1942 par le RCP publie un an plus tard un rapport insistant sur l importance de la médecine sociale comme base de la médecine préventive et curative et la nécessité de lui accorder une large place dans les études de médecine. Cela contribuera aux réformes des programmes d enseignement de la médecine, avec une séparation de la discipline traditionnelle de l hygiène en microbiologie d une part et médecine sociale et préventive d autre part. Une séparation identique est prônée en Suède. Un Institute of Social Medicine est créé en 1942 à Oxford, destiné à la recherche et l enseignement aux étudiants en médecine, médecins gradués, assistants sociaux et travailleurs en santé publique. John Ryle, son premier directeur, plaide pour un enseignement incluant les statistiques et la sociologie. En Suisse, les premiers enseignements de médecine sociale et préventive dans les Facultés de médecine ont lieu après guerre. Ils entérinent au début des années 1960 la séparation de l hygiène traditionnelle en microbiologie médicale d autre part et médecine sociale et préventive d autre part, sur le modèle anglo-saxon et scandinave. En 1964, un nouveau règlement des examens fédéraux pour les professions médicales introduit la discipline «médecine sociale et préventive» (RO ). Ces développements auront une conséquence directe sur la création des instituts dans les années 60. 4) L OMS et les années d après-guerre (Sources : Sozial- und Präventiv- Medizin, 1981 ; Jeanneret 1962 et 1967 ; Grundy et Mackintosh, 1958 ; rapports du Comité d experts de l OMS, ) Une série de rapports, fruits de conférences organisées par l OMS dans divers pays européens et produits par le «Comité d experts pour la formation professionnelle et technique du personnel médical et auxiliaire», sont publiés entre 1950 et René Sand, professeur en médecine sociale à l Université de Bruxelles, Parisot de Nancy et Stampar de Zagreb, figures reconnues de la santé publique en Europe, siègent dans les premières réunions de ce comité, à Genève et à Nancy. Le 10 e rapport notamment, produit en 1961, définit les fondements d un enseignement en santé publique : organisation d une école en santé publique, matières enseignées, rattachement universitaire, exigences de recherche, services à la collectivité. Par ailleurs, toujours sur mandat de l OMS, F. Grundy et J.M. Mackintosh publient en 1957 un volumineux rapport sur l enseignement de la santé publique en Europe et aux USA, dans le contexte d une crise de l enseignement de la médecine, du moins au USA : les budgets fédéraux alloués aux écoles médicales nord-américaines favorisant la recherche en sciences biomédicales davantage que l enseignement ; par ailleurs, le nombre d étudiants des écoles de santé publique (en grande majorité non-médecins) baisse drastiquement dans l immédiat après-guerre, et le manque d enseignants qualifiés est patent. Toutefois, suite au lancement de programmes fédéraux de recherche en santé mentale, en administration médicale, et à celui de programmes de contrôle populationnel et de santé environnementale, l intérêt pour la formation en santé publique tend à s accroître à nouveau depuis les années En Suisse, jusque dans les années 1960, l enseignement dans les 5 facultés de médecine de Bâle, Berne, Genève, Lausanne et Zurich, ainsi que l enseignement préclinique des Universités de Fribourg et Neuchâtel est organisé au niveau fédéral. Il existe des Chaires universitaires d hygiène, rattachées pour la plupart au Service cantonal de santé, ainsi qu une Chaire d hygiène industrielle et médecine du travail à l EPFL, mais pas de chaire de médecine sociale et préventive en tant que telle, ni d école de santé publique (une tentative de former une telle Ecole ayant échoué dans les années 1950, selon Grundy et MacKintosch). Quiconque souhaite obtenir une formation spécialisée est ainsi contraint de se rendre à l étranger, à l exemple de Meinrad Schär, considéré comme le premier Suisse à obtenir un Master of Public Health en 1955 à l Université de Californie de San Francisco.

4 5) L ouverture des Instituts de médecine sociale et préventive, et la professionnalisation de la santé publique en Suisse (sources : entretiens avec F. Paccaud, O. Jeanneret, U. Ackermann ; Gutzwiller et Jeanneret, 2009 ; Chastonay et alii, 1992a, 1992b, 1995 ; Jeanneret 1994 ; Cahiers de la Faculté de médecine de Genève, 1989 ; Jeanneret, 1962) Contexte général : les recommandations des comités experts de l OMS insistent sur la nécessité de former un personnel médical attentif conjointement «aux dimensions de la personne» (psychologie médicale, medical humanities) et «aux dimensions sociales, à l épidémiologie, à la prévention» : création des Instituts universitaires de médecine sociale et préventive au sein des Facultés de médecine suisses, en lien institutionnel et intellectuel étroit avec les instances cantonales ou fédérales de santé publique. Leur mission est axée sur l enseignement et la recherche, selon les recommandations de l OMS et de l ASPHER. Le modèle mis en place s inspire des écoles et des enseignements en santé publique nord-américains. L enseignement est destiné prioritairement aux médecins en formation ; diverses doctrines coexistent quant au poids relatif des médecins et des non-médecins (tant comme enseignants que comme public) coexistent dans ces instituts. De façon générale toutefois, la santé publique académique est aux mains des médecins et à destination de ces derniers : première génération de directeurs des instituts (formant le «Club des 5», tradition perpétuée jusqu à la fin du 20 e s), partis se former à l étranger, à l image d O. Jeanneret à Genève qui obtient une bourse de l OMS pour se former dans les écoles de Montréal et Harvard : mise en place des bases d un enseignement universitaire en santé publique > : deuxième génération de spécialistes arrivés aux commandes et postes-clés de la santé publique dès les années 1980, également formée à l étranger (USA, GB, Allemagne, Chili,..). En 1985, la FMH reconnaît la nouvelle spécialité en «prévention et santé publique», dont les instituts universitaires constituent un lieu de formation obligatoire pendant 2 ans sur les 5 ans que dure cette formation. Initiatives locales : dès 1987, mise en place d un programme de formation post-graduée en santé publique (durée 3 ans), pour professionnels de la santé, débouchant sur un MAS of Public Health. Il s agit de la première formation de ce type en Suisse, qui comprend des enseignements en épidémiologie, biostatistiques, économie et gestion, sciences de la communication, sciences sociales et du comportement. D autres initiatives comparables sont lancées en Suisse à partir de ces années. Conclusions : La tension entre destinataires médecins et non-médecins d une formation de santé publique est observée très tôt. La diversité des solutions adoptées dès le début du 20 e siècle (Ecoles de santé publiques indépendantes, intégration dans les Facultés de médecine) reflète cette tension. Jusqu à la deuxième Guerre mondiale, la professionnalisation de la santé publique est sous l influence directe à la fois des grandes Ecoles de santé publique anglo-saxonnes et des programmes socio-politiques généraux de type «Fondation Rockfeller» et «SdN». Dans le cadre de sa politique de redéfinition des professions de santé après la deuxième Guerre mondiale, l OMS donne une impulsion majeure à l enseignement de la santé publique. Les réalisations concrètes en découlant peuvent différer largement selon les pays. Les systèmes politiques en vigueur (p. ex. système centralisé en France ou GB, fédéraliste en Suisse) jouent un rôle déterminant dans le développement de la médecine sociale et préventive dans les différent pays, y compris au plan des modalités de formation. Du fait de l emprunt à différentes traditions et niveaux (mélange de systèmes centralisés, cantonaux, communaux, subventionnements multiples, ), la Suisse offre l un des modèles les plus complexes en matière d organisation du système de santé. Dans son répertoire mondial des écoles en santé publique, l OMS relève d ailleurs en 1985 que la Suisse est l un des rares pays développés au

5 monde à ne pas avoir ce type d école au niveau national. Desiderata d une recherche en histoire de la santé publique suisse après la deuxième Guerre mondiale : Analyser, sur la base d une recherche précise et orientée en archives, les enseignements et les formations spécialisées intéressant la santé publique dispensés dès l après-guerre en Suisse. Analyser le contexte d origine des recommandations de l OMS, et la manière dont elles ont été mises en place dans le cadre des réformes de l enseignement médical en Suisse (médecine psychosomatique, santé publique, médecine sociale). Etudier et comparer les trajectoires de formation des principaux acteurs de la première et deuxième génération de professionnels de santé publique, ainsi que les réseaux académicoprofessionnels tissés au niveau national et international. Bibliographie : Cahiers de la Faculté de médecine de Genève, «L institut de médecine sociale et préventive», Genève, Université de Genève, 1989 Philippe Chastonay et alii, «Certificat de santé communautaire : l expérience genevoise ( )», Médecine et Hygiène, 50, 1992a, Philippe Chastonay et alii, «Diplôme en santé publique : un programme nouveau à l Université de Genève», Médecine et Hygiène, 50, 1992b, Philippe Chastonay et alii, «Diplôme de formation continue en santé publique : une première suisse à l université de Genève», Revue médicale de la Suisse romande, 115, 1995, Fred Grundy & Jean M. Mackintosh, Enseignement de l hygiène et de la santé publique en Europe, Genève, OMS, 1958 Fritz Gutzwiller & Olivier Jeanneret (éds), Médecine sociale et préventive, santé publique, Berne, H. Huber, 2009 (3 e éd.) Calixte Hudeman-Simon, La conquête de la santé en Europe, , Paris, Belin, 2000 Olivier Jeanneret, «Les écoles de santé publique. Aperçu sur leurs objectifs, leur programme et leur organisation en Amérique du Nord», in Médecine et Hygiène, 567, 1994, Olivier Jeanneret, «L enseignement de la médecine sociale et préventive aux étudiants en médecine», Les cahiers médico-sociaux, 2, 1967, Olivier Jeanneret, «Trente années de santé publique en Suisse : Un aperçu historique», Sozialund Präventivmedizin, 39, 1994, Lion Murard et Patrick Zylberman, «French social medicine on the international public health map in the 1930s», in: E. Rodriguez-Ocana (éd.), The politics of the healthy life: an international perspective, EAHMH, 2002, Lion Murard, «Health policy between the International and the Local: Jacques Parisot in Nancy and Geneva», in: I. Borowy et W. Gruner (éds), Facing illness in troubled times: Health in Europe in the interwar years, , Berne, Peter Lang, 2005, «Meinrad Schär und die Sozial- und Präventivmedizin in der Schweiz: Eine Würdigung zum sechzigsten Geburtstag», Sozial- und Präventivmedizin, 26, 1981, Oxford Handbook on Public Health, Oxford University Press, 1991 (2e edition) George Picket & John Hanlon, Public Health: administration and practice, St-Louis, Times Mirror/Mosby College Publ., 1990 (1984) Dorothy Porter, Health, civilization and the state: a history of public health from ancient to modern times, Londres et New York, Routledge, 1999 Rapports du Comité d experts pour la formation professionnelle et technique du personnel médical et auxiliaire, Genève, OMS, René Sand, Vers la médecine sociale, Paris, Baillière, 1948 Raoul Senault, L enseignement de la santé publique en Europe, OMS, 1966 Nils Undritz, Le système de santé en Suisse, Lausanne, Payot, 1988