La prise en charge du patient infecté au bloc opératoire. O Traoré Service d Hygiène hospitalière CHU Clermont-Ferrand

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1 La prise en charge du patient infecté au bloc opératoire O Traoré Service d Hygiène hospitalière CHU Clermont-Ferrand Journée IBORAL, Royat, 8 octobre 2016

2 De Lister aux recos de 2013 Mortalité post opératoire : 40-60% (dont gangrène, érysipèle, ) Infection urinaire 29 % 25 % 30% Pneumopathie 18.4 % 22.6 % 23% ISO 18.4 % 10.5 % 13% Bactériémie 9% 10.5 % 10%

3 La transmission exogène au BO de nos jours Surtout aérienne Chirurgie propre Facteurs de Risque : implant, durée d exposition, surfaces exposées Germes d origine cutanéo-muqueuse : patient, équipe chirurgicale Aérobiocontamination proportionnelle au nombre de personnes et à leur niveau d activité

4 Moyens de prévention de la transmission exogène Ventilation Objectifs - apporter de l air propre: filtration HEPA, surpression - éliminer la contamination aéroportée produite en salle: dépend du taux de renouvellement horaire (20/h) Flux laminaire : 200 à 600 renouvellements/h - réguler température et humidité: influe sur nombre de bactéries sur ISO??

5 Moyens de prévention de la transmission exogène Nettoyage/Désinfection Nettoyage / Désinfection : hygiène de base 1) Entre chaque intervention Prendre en compte le type d intervention pour la fréquence et l étendue du bionettoyage 2) quotidien 3) hebdomadaire

6 Moyens de prévention de la transmission exogène Nettoyage/Désinfection Produits utilisés pour le nettoyage / désinfection -associations de familles ou de molécules : ammoniums quaternaires, aldéhydes, alcools, -Eau de Javel -Produits à base d H 2 O 2 Activité puissante et rapide sur les bactéries et levures Activité variable sur les moisissures, virus nus et spores bactériennes -Vapeur : alternative efficace ++ -Désinfection par voie aérienne : pas d indication dans les Blocs

7 Question 1 : durée de fermeture de la salle entre 2 interventions? Délai difficile à définir car peu de données objectives Environ 10 min mais dépend surtout du système de ventilation

8 Question 2 : CAT pour les virus à transmission sanguine? 1) Virus à transmission sanguine (VIH, VHB, VHC) : Précautions standard : virus fragiles nombreux porteurs sains Avis du Ministère de la Santé et CTINILS mars 2007 : pas d ordre de passage pour chirurgie et endoscopie

9 Question 3 : CAT pour la tuberculose? report de l intervention lorsque non contagieux sinon

10 Question 4 : CAT pour les bactéries multirésistantes aux ATB? S. aureus résistant à la méticilline, entérobactéries BLSE Programme de lutte : signalisation lors du transfert au bloc, radio Port de surblouse si contact direct avec le patient et FHA Pas de particularité pour le bionettoyage, ou la durée de fermeture de la salle

11 Question 5 : CAT pour les interventions septiques? Classification d Altemeier : nature septique des interventions C1 propre: ni trauma, ni inflammation, pas d ouverture voies respiratoires, digestives (1-2%) C2 propre-contaminée: ouverture viscère creux avec contamination minime (5-10%) C3 contaminée: ouverture large des voies digestives, plaie récente, chirurgie sur urine ou bile infectées (12-18%) C4 sale: pus, plaie de plus de 4h avec nécrose, corps étrangers.. (20-40%)

12 Question 5 : CAT pour les interventions septiques? Intervention septique (classe 3 ou 4) Bionettoyage élargie : protocole de fin de journée ou hebdomadaire Programmation en fin de journée et fermeture de la salle non indispensable Si bionettoyage soigneux et ventilation efficace

13 uestion 6 : autres situations septiques particulières? Clostridium difficile : SHA inefficace, bionettoyage à adapter Gale : SHA inefficace, surblouse manche longue pour la manipulation du patient

14 Question 7 : position dans le programme du patient immunodéprimé? En début de programme? Risque péri interventionnel +++ Evaluer le risque de l ensemble de la prise en charge

15 Conclusion (1 ère partie) Pas d individualisation du bloc septique Moyens de protection contre le risque environnemental : -conception des locaux -rigueur du comportement -protocole de bionettoyage

16 Douche et détersion préopératoire : 2004/2013 des recommandations différentes! Il est fortement recommandé de pratiquer au moins une douche préopératoire avec une solution moussante ATS. Il est fortement recommandé de pratiquer une détersion à l aide d une solution moussante ATS suivie d une désinfection large du site opératoire. Il est recommandé de privilégier un ATS alcoolique. Il est recommandé de réaliser au moins une douche préopératoire. (B3) Aucune recommandation ne peut être émise sur le type de savon (savon ATS ou savon non ATS) à utiliser pour la douche préopératoire. (C2) Aucune recommandation ne peut être émise concernant la détersion avant la réalisation d une ATS sur une peau sans souillure. (B2) Il est recommandé de réaliser une détersion sur une peau souillée. (C3)

17 Recommandations 2013: méthode GRADE Formuler la question Réaliser une revue de la littérature : méta-analyse Evaluer le niveau de preuve à partir de la qualité des articles Formuler la recommandation

18 Niveaux de recommandations et niveaux de preuve Niveaux de recommandations A Il est fortement recommandé de faire B Il est recommandé de faire C Il est possible de faire ou de ne pas faire D Il est recommandé de ne pas faire E Il est fortement recommandé de ne pas faire Niveaux de preuve 1: Au moins un essai randomisé de bonne qualité 2 : Au moins un essai non randomisé ou une étude cas/témoins ou une étude multicentrique ou une série historique ou au moins des résultats indiscutables d études non contrôlées 3 : Opinion d expert, résultats d une expérience clinique, étude descriptive ou résultats d un consensus de professionnels

19 Quelles ont été les questions posées dans les recos 2013? Douche préopératoire? Méthode Grade Pilosités? Détersion? Méthode Grade Antisepsie? Décolonisation Staph aureus? Méthode Grade

20 Comment mesurer l impact de la douche et de la détersion sur la prévention de l ISO? Objectif final : réduction du taux d ISO Gold standard : études cliniques mesurant le taux d ISO Réalisation des études cliniques sur le sujet : difficile car évènements rares (puissance des études/effectif) études microbiologiques

21 Quelle relation entre abondance flore cutanée et risque ISO?? - La réduction du nombre de microorganismes sur la peau et donc de la contamination de l incision prévient elle l ISO? - peu de données pour les ISO (Cronquist 2001; Turtiainen 2014) faible pathogénicité de la flore cutanée normale quid si écosystème cutané modifié par hospitalisation préalable, matériel étranger.. Niveau contamination Défenses de l hôte ISO Virulence microorganismes

22 Douche et ISO : que montrent les études microbiologiques? Etudes anciennes, hétérogènes (savon pain, liquide, douche/bain ), concernent surtout la CHX (Kayser 1988; Byrne 1990; Lynch 1992, Paulson 1993) 1. Efficacité microbiologique ATS toujours > savon simple 2. Efficacité microbiologique des douches ATS est cumulative

23 Reco 2013 : une douche est-elle utile? Pas de démonstration claire sur le taux d ISO! Les études ont comparé : douche placebo, douche savon simple, douche antiseptique et/ou absence de consigne Niveau de preuve faible Recommandation B3 : il est recommandé de réaliser au moins une douche préopératoire

24 Reco 2013 : combien de douches? Pas de méta analyse Réduction de la colonisation après 2 douches Recommandation C3 : aucune recommandation concernant le nombre de douches Néanmoins :...au moins une!

25 Reco 2013 : douche avec savon simple ou antiseptique? Aucune recommandation ne peut être émise sur le type de savon (antiseptique ou simple) à utiliser pour la douche préopératoire Commentaire : savon en monodose et traçabilité de la douche

26 Reco 2013 : moment de la douche? Aucune recommandation ne peut être émise concernant le moment de la douche.. (C3) Commentaire : en pratique, au plus près de l intervention

27 Détersion et ISO : que disent les études microbiologiques? Peu d études cliniques (Ellenhorn 2005) Nombreuses études microbiologiques (Zdeblick 1986; Moen 2002; Ostrander 2003; Cheng 2009; Ramirez Arcos 2010) Globalement efficacité microbiologique identique avec ou sans détersion! A interpréter avec prudence car prélèvements précoces juste après la préparation. Et en fin d intervention?

28 Reco 2013 : détersion préopératoire du champ? Aucune recommandation ne peut être émise concernant la détersion avant la réalisation d une antisepsie sur une peau sans souillure (B2) car la littérature ne montre pas de bénéfice sur le taux d ISO Il est recommandé de réaliser une détersion sur une peau souillée (C3)

29 Reco 2013 : désinfection du site opératoire Deux méta analyses récentes (2010) Pas de changement de recommandation Désinfection large du site opératoire (A1) Utilisation d antiseptique alcoolique (B3) : analogie avec les infections liées aux cathéters Pas de recommandations polyvidone iodée vs chlorhexidine

30 Reco 2013 : autres mesures Aucune recommandation concernant les pellicules bactério-isolantes dans la prévention des ISO (car risque de biais dans les études qui sont en faveur) Champs adhésifs: augmentation du risque d infection Il est recommandé de ne pas les utiliser en routine Champs adhésifs imprégnés d ATS versus pas de champs : aucune différence significative mise en évidence: donc aucune recommandation

31 Tracabilité de la préparation cutanéo-muqueuse Douche Dépilation Préparation du champ opératoire

32 Conclusion (2 ème partie) Changement de recommandations = changement de méthode + changement de paradigme - études cliniques et microbiologiques ne sont pas corrélées pour le risque d ISO. - études microbiologiques ne se substituent pas aux études cliniques En pratique faut il changer? plus de souplesse mais modifications des pratiques = incitation à la surveillance des ISO

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