Investigation de cas groupés de légionellose

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1 Investigation de cas groupés de légionellose Montpellier, juillet août 2003 Florian Franke 1, Marie-Pierre Allié 2, Jeanne Claudet 2, Sophie Jarraud 3, Martine Bourdiol 2, Alexis Armengaud 1, Laurence Laporte 2, Marie-Brigitte Moyano 2, Monique Reyrolle 3, Christine Campese 4, Philippe Malfait 1 1 Cellule interrégionale d épidémiologie Sud, 2 Direction départementale des affaires sanitaires et sociales de l Hérault, 3 Centre national de référence des légionelles, 4 Institut de veille sanitaire. Cellule interrégionale d épidémiologie Sud

2 introduction Alerte 12 cas de légionellose à Legionella pneumophila sérogroupe 1 déclarés entre le 31 juillet et le 5 août 2003 (11 entre le 4 et le 5) à la Ddass 34 début des signes entre le 28 juillet et le 3 août pour 11 des cas un seul point commun apparent : centre ville de Montpellier (piste nosocomiale écartée) en faveur d une source commune de contamination Investigation épidémiologique et environnementale décrire l épisode épidémique identifier la ou les sources de contamination proposer des mesures de contrôle

3 méthode enquête épidémiologique définition de cas cas : personne ayant présenté, depuis le 15 juillet 2003, une pneumopathie avec confirmation biologique de légionellose à Lp1 et résidant, travaillant ou ayant fréquenté Montpellier dans les 10 jours précédant le début des signes cliniques cas «séjour unique» recensement des cas professionnels de santé du département ensemble des Ddass Ewgli (European working group for Legionella infections) interrogatoire des cas questionnaires individuels selon modèle InVS complété à posteriori analyses microbiologiques envois des souches au CNR de Lyon pour typage génomique (électrophorèse en champ pulsé)

4 méthode enquête environnementale recensement et contrôle des tours aéroréfrigérantes fichier des ICPE de la Drire enquête de terrain du SCHS de Montpellier sociétés de maintenance contactées demande, par arrêté préfectoral, des résultats d analyses sur 2003 contrôle des autres sources possibles réseau de distribution d eau de la ville domicile des cas fontaines décoratives analyses microbiologiques envois des souches au CNR de Lyon pour typage génomique conditions météorologiques température, vent et hydrométrie

5 résultats enquête épidémiologique (1) 31cas répondant à la définition des cas (29 DO, 2 Ewgli), dont 8 «séjour unique» début des signes : 15 juillet au 12 août Nombre de cas cas 1 cas séjour unique Juillet Août période potentielle d exposition : 5 juillet au 10 août 21 juillet pour les 8 cas «séjour unique» (médiane d incubation : 7 j)

6 résultats enquête épidémiologique (2) lieu de résidence des cas : 18 à Montpellier, dont 4 dans le centre-ville 7 dans le département 4 dans d autres départements français 2 à l étranger centre-ville : 29 cas dans le centre ville dans la période potentielle d exposition (2 données manquantes) 8 «séjours uniques» dans un périmètre restreint délimité par la gare et la place de la Comédie

7 résultats enquête épidémiologique (3) caractéristiques individuelles 19 hommes et 16 femmes (sexe ratio de 1,6) âge compris entre 36 et 92 ans (médiane de 55 ans) 32 % de moins de 50 ans cas hospitalisés 29 cas hospitalisés (dont tous les cas «séjour unique»), 13 en réanimation 4 décès (48, 51, 60 et 81 ans) 19 cas avec au moins un facteur favorisant (maladie cardio-vasculaire, tabac, diabète, alcool ) résultats biologiques 8 souches de Lp 1 isolées chez 8 cas profil identique en électrophorèse en champ pulsé

8 résultats enquête environnementale (1) recensement et contrôle des TAR 36 TAR dont 8 dans le centre ville (majorité non répertoriée à la Drire) 2 TAR du centre désinfectées avant contrôle 15 TAR présentant des résultats > 10 3 UFC/l 5 TAR > 10 6 UFC/l 4 TAR > 10 5 UFC/l 4 TAR > 10 4 UFC/l 2 TAR > 10 3 UFC/l résultats biologiques 11 profils différents de Lp1 dont 5 différents dans une TAR du centre aucun profil identique au profil de la souche clinique autres résultats réseaux d eau de la ville et fontaines conformes aucune Legionella pneumophila au domicile des cas

9 résultats enquête environnementale (2)

10 résultats enquête environnementale (3) analyse des données météorologiques alternance d un temps sec et d un temps humide température et force du vent homogènes forte variation de l humidité sur la période présumée d exposition HR retenue pour tester l hypothèse d une relation entre météo et apparition de cas corrélation entre HR et courbe épidémique élevée lorsque HR décalées de 7 jours 1 er pic 1 er pic décalé 100 Nombre de cas Juillet Août HR 1 cas HR 1 cas séjour unique HR (décalage de 7 jours)

11 discussion (1) contrôle de l épidémie mise en réseau précoce des partenaires de la veille (local, national et européen) information sur la maladie et sur la DO des professionnels de santé interrogatoire des cas dans des délais très courts stratégie d analyse ciblée sur les cas «séjour unique» (identification dès le début de l enquête d une zone d exposition précise) source commune de contamination seul point commun entre les cas : Montpellier (hyper centre pour les cas «séjour unique») souches cliniques identiques chez l ensemble des cas prélevés (même profil génomique) mais absence de preuves biologiques

12 discussion (2) arguments en faveur d une contamination par une ou des TAR : 42 % des TAR contaminées (> 10 3 UFC/l) 5 TAR > 10 6 UFC/l dont 2 dans l hyper centre (fréquenté par les 8 cas «séjour unique») 11 profils différents de Lp1 dont 5 dans une même TAR, tous différents du profil de la souche clinique arrêt des TAR = arrêt de l épidémie conditions météorologiques favorables à la survie et à la dissémination des légionelles dans les aérosols pas de Lp1 dans les autres sources potentielles

13 recommandations nécessité de modifier la législation TAR : ensemble des TAR répertorié législation existante pour les ICPE (rubrique 2920) étendue à l ensemble des TAR (future rubrique 2921) contrôles plus fréquents en période à risque (été), limites de l autocontrôle en cas d épidémie : mettre en place rapidement une recherche active des cas auprès des partenaires et sensibilisation des professionnels de santé maladie méthodes de diagnostic signalements précoces si cas groupés et contamination par TAR suspectée augmentation du nombre d isolats issus d un prélèvement (passer de 5 à 10)