Printemps PROJET de SOINS 2010> 2014

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1 Printemps 2010 PROJET de SOINS 2010> 2014

2 PROJET DE SOINS INFIRMIERS SOMMAIRE Avant propos 1. PROMOUVOIR LE CADRE THERAPEUTIQUE Fiche n 1 Cadre thérapeutique, relation thérapeutique et régulation Page 6 Fiche n 2 Conditions du travail en équipe Page 11 Fiche n 3 Ateliers/sortie/séjour thérapeutique Page 14 Fiche n 4 Information et place du patient et de son entourage dans le processus de soins Page AMELIORER LE RESPECT DES DROITS DES PATIENTS Fiche n 1 Intimité/dignité Page 21 Fiche n 2 Droit au respect de sa culture et de ses convictions (y compris la religion) Page 24 Fiche n 3 Ethique et consentement aux soins Page 27 Fiche n 4 Education à la santé Page ASSURER LA CONTINUITE DES SOINS Fiche n 1 Assurer la continuité des soins à l hôpital Page 34 Fiche n 2 Le travail en réseaux Page 37 1

3 4. DEVELOPPER DES SOINS SPECIFIQUES POUR DES POPULATIONS CIBLES Fiche n 1 Adolescents en souffrance psychique Page 41 Fiche n 2 Personnes présentant des conduites addictives Page 44 Fiche n 3 Personnes âgées Page 47 Fiche n 4 Personnes en fin de vie Page 50 Fiche n 5 Personnes en situation de précarité Page 53 Fiche n 6 Personnes présentant des troubles chroniques (y compris handicap physique et psychique) Page 56 Fiche n 7 Personnes détenues Page EVALUER ET AMELIORER LA QUALITE DES PRATIQUES SOIGNANTES Fiche n 1 Accueil des patients Page 63 Fiche n 2 Douleur Page 66 Fiche n 3 Soin nutritionnel Page 69 Fiche n 4 Soin kinésithérapique Page 72 Fiche n 5 Soin en ECT Page 75 Fiche n 6 La mise en chambre d isolement (MCI) Page 78 Fiche n 7 Plaies / pansements Page 81 Fiche n 8 Gestion des traitements, analyses biologiques et explorations fonctionnelles Page 84 Fiche n 9 Prévention des infections associées aux soins (IAS) Page 87 2

4 6. CONTRIBUER A AMELIORER LA QUALITE DE L ENVIRONNEMENT DES SOINS Fiche n 1 Relation unités de soins / services prestataires Page 91 Fiche n 2 Gestion des locaux et des équipements Page SECURISER LES PRATIQUES ET L EXERCICE PROFESSIONNEL Fiche n 1 Gestion des effectifs Page 98 Fiche n 2 Evaluation de la charge de travail Page 101 Fiche n 3 Gestion des risques professionnels : ergonomie, manutention et organisation des alertes Page DEVELOPPER LES COMPETENCES, LA MOTIVATION, L ACCES A L INFORMATION DES PROFESSIONNELS Fiche n 1 Recruter / accueillir / intégrer / fidéliser Page 108 Fiche n 2 Formation / recherche / tutorat / expertise / accueil des stagiaires Page 111 Fiche n 3 Favoriser la motivation des professionnels Page 115 Fiche n 4 La gestion de l information des professionnels Page 118 GLOSSAIRE Page 121 BIBLIOGRAPHIE Page 124 MEMBRES du COMITE de PILOTAGE Page 128 3

5 PROJET DE SOINS INFIRMIERS AVANT PROPOS Le projet de soins définit les orientations de travail du service de soin. Il s articule avec le projet médical au sein du projet d établissement, pour constituer le projet de prise en charge du patient. Avec l ordonnance du 2 mai 2005 et la réorganisation interne des établissements, commission de soins et projet de soins sont élargis à l ensemble des professionnels para médicaux (filière infirmière, de rééducation et médico-technique). Le projet de soins , qui vous est ici présenté, a été piloté par la Commission des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques (CSIRMT) et le collège des Cadres Supérieurs de Santé (CSS) de l établissement. Il a été construit de manière participative, à partir des constats et propositions des UF. Construit sur des bases diagnostiques, référencé aux pratiques souhaitées par les soignants d une part et aux recommandations de bonnes pratiques d autre part, il trace les voies d évaluation et d amélioration des pratiques professionnelles, dans le cadre d une politique d amélioration de la qualité des soins. Chaque synthèse soignante est le fruit d une rencontre co-animée par la Direction des Soins, la CSIRMT et l encadrement. Elle a fait l objet d un compte rendu formalisé, proposé à la validation de l équipe concernée. Le choix a été fait de présenter ce projet sous forme de fiche, pour en faciliter la lecture et la compréhension. Les fiches ont été travaillées en sous commissions de CSIRMT et validées en commission plénière. Ce projet a mûri dans un contexte social difficile et je remercie l ensemble des professionnels et plus particulièrement les membres du comité de pilotage qui ont su mettre à distance leurs difficultés et leurs revendications professionnelles pour réfléchir et se projeter dans une situation future et positive de travail. Je souhaite, au-delà des contraintes qui s imposent à tous, que ce projet évolue d une élaboration commune réussie vers une mise en œuvre collective efficiente et qu il puisse aider à donner du sens à notre pratique au service du patient. Joëlle BOUCHET Directeur des Soins 4

6 1. PROMOUVOIR LE CADRE THERAPEUTIQUE 5

7 1. PROMOUVOIR LE CADRE THERAPEUTIQUE FICHE 1. Cadre thérapeutique, relation thérapeutique et régulation LES RECOMMANDATIONS Souhaits des pairs Les soignants souhaitent soulager les patients fragilisés par leur souffrance psychique, leur symptomatologie, leur apporter du soutien dans leurs difficultés relationnelles (rupture ) et/ou d intégration. Ils souhaitent les aider à développer leurs capacités d adaptation, leurs potentialités et à trouver des formes d épanouissement, voire une autonomie (même partielle). Ils souhaitent que les pratiques puissent être analysées et le soin pensé, dans le cadre d espaces de régulation et de réflexion ; que les valeurs du soin soient réfléchies et les actes de soins priorisés. Ils souhaitent plus de cohérence entre les différents acteurs de soin (infirmiers, médecins, ASE, psychologues, professionnels de rééducation ) et les partenaires administratifs pour un projet de soin plus centré sur les problèmes psychiques des patients. Ils pensent que la prévention des situations de violence passe par la présence physique auprès des patients : «apporter du soin, c est être dans le quotidien». Ils rappellent que tout ceci suppose des conditions préalables fondamentales : Pour le patient : un environnement sécure et adapté qui respecte la dignité humaine. Pour le soignant : un temps disponible suffisant auprès des patients, pour des échanges internes en équipe, pour la réflexion et la formation. La reconnaissance de la spécificité et de la complexité de la pratique psychiatrique dans l institution. 6

8 1. PROMOUVOIR LE CADRE THERAPEUTIQUE FICHE 1. Cadre thérapeutique, relation thérapeutique et régulation Les recommandations professionnelles Le cadre thérapeutique, dans sa dimension humaniste, se fonde sur : Le repérage clair du type de besoin du patient. Une bonne distance thérapeutique, qui accompagne, soutient mais garde la dimension professionnelle suffisamment distanciée pour laisser ouvertes les possibilités d investissement. L offre de tout moyen thérapeutique propice à l expression du patient et au dépassement de ses difficultés. La connaissance des pratiques thérapeutiques et des références théoriques dans le champ spécifique. La réflexion de l équipe dans une démarche d appropriation éclairée par les données sur la population concernée. Il existe différents modèles théorico-cliniques qui peuvent être complémentaires : Les thérapies comportementales et cognitives se proposent de répondre à la souffrance des patients par le biais d une méthodologie de type expérimental, systématique, réévaluée à chaque temps de la prise en charge. Le contrat de soin qui définit les objectifs à atteindre, élaboré par le patient et l équipe soignante, ainsi que la maîtrise théorique et technique constituent le cadre nécessaire à une relation thérapeutique empathique. Dès lors, la supervision paraît incontournable tant pour évaluer les pratiques et les réajuster, que pour permettre un repérage et une meilleure gestion des affects en jeu. La systémie trouve ses fondements théoriques dans la théorie générale des systèmes formulée par L. BERTALANFFY dans les années Celle-ci explique que les systèmes humains sont organisés hiérarchiquement et que la famille fait partie de systèmes plus grands (communauté) et englobe des systèmes plus petits (individus). 7

9 1. PROMOUVOIR LE CADRE THERAPEUTIQUE FICHE 1. Cadre thérapeutique, relation thérapeutique et régulation L homéostasie est la tendance du système familial à garder son équilibre et ainsi à s opposer au changement. L homéogénèse est la rétroaction qui amène une transformation. Ces deux composantes agissent simultanément et sont essentielles à la survie du système, l une assurant sa stabilité, et l autre lui permettant de s adapter au changement. L engagement de toute la famille du patient dans le traitement amène des modifications à plusieurs niveaux (intrapsychique, interpersonnel), ce qui augmente les chances de voir des changements durables. En contribuant au mieux-être de la famille, l intervention a un impact sur les générations actuelles et futures, c est-à-dire également une fonction de prévention. L abord psychanalytique suggère que : «face aux mécanismes psychiques des patients, le soignant court le risque de mobilisations défensives, par la survenue d affects peu conscients, de négation, de positions défensives diverses : une trop grande proximité avec le patient, des attitudes protectrices, des affects de haine Aussi est-il absolument nécessaire de mettre en place des pratiques de supervision qui constituent un double cadre ; notion qui n est pas à comprendre seulement comme une délimitation mais aussi comme un contenant, un peu comme un tableau qui contient et structure des éléments de décors, de couleur, d atmosphère. C est un cadre qui permet à la fois de rendre possible «les résonances affectives» et de se protéger des mouvements psychiques évoqués. Il permet d être dans une relation thérapeutique, où il convient d abord en écoutant le patient, d identifier son mode de fonctionnement psychique, de manière à choisir l action la plus appropriée puis d en mesurer les effets» [1] 8

10 1. PROMOUVOIR LE CADRE THERAPEUTIQUE FICHE 1. Cadre thérapeutique, relation thérapeutique et régulation L ETAT DES LIEUX DES PRATIQUES Points forts Maintien de la motivation et de l intérêt des soignants pour leur travail, malgré un contexte difficile. Maintien des ateliers thérapeutiques et du travail clinique dans les UF, malgré les difficultés de gestion de planning. Il existe des formations spécifiques adaptées à des populations ciblées accueillies (prise en charge des patients déficitaires par exemple). Il existe un travail de coopération avec les familles, les partenaires du réseau. Il existe un désir permanent de réflexion sur les pratiques, concrétisé dans les réunions cliniques, de synthèse, soignants-soignés Plusieurs équipes participent à des actions de régulation. Points de progrès Les soins ne semblent pas toujours suffisamment individualisés. Les infirmiers se sentent souvent réduits à leur rôle prescrit (distribution médicamenteuse, application du règlement) et diminués dans leurs possibilités de prise d initiative (rôle propre). Tous les soignants ne sont pas bien formés aux pathologies des patients qu ils prennent en charge. Toutes les équipes qui le souhaitent ne bénéficient pas d une régulation. L organisation actuelle de travail (embauches décalées) et la pénurie de temps médical altèrent la communication entre professionnels et les possibilités de réflexion sur la pratique. 9

11 1. PROMOUVOIR LE CADRE THERAPEUTIQUE FICHE 1. Cadre thérapeutique, relation thérapeutique et régulation 1.3 OBJECTIFS et ELEMENTS de PROJET Elaborer une réflexion sur les notions de : Valeurs soignantes, cadre thérapeutique, concept de «veiller sur». Favoriser le maintien et le développement des actions de régulation d équipes qui le souhaitent, en évitant que ce soit au détriment des actions de formation. Développer les modalités de travail propices à donner du sens aux pratiques et une place à chaque soignant. Développer les actions de formation nécessaires à une prise en charge de qualité (psychopathologie, cadre thérapeutique ) 10

12 1. PROMOUVOIR LE CADRE THERAPEUTIQUE FICHE 2. Conditions du travail en équipe 1.1 LES RECOMMANDATIONS Souhaits des pairs Les soignants souhaitent que la valeur du travail en équipe soit reconnue et préservée. Ils souhaitent être respectés et recevoir des signes de reconnaissance institutionnelle. Les recommandations professionnelles Le travail en équipe permet d affronter les situations difficiles (violence des patients) mais peut engendrer des tensions liées aux contraintes de travail (remplacements inopinés, négociation du planning, délégations ) La pénibilité et les évolutions du travail hospitalier (violence des usagers, bureaucratisation des procédures) aggravent ses tensions. Le maintien d un climat de travail positif exige : Une définition claire des tâches et responsabilités de chacun. Les délégations doivent être formalisées. La mise en place et le maintien des dispositifs de soutien et de régulation (réunions, groupes de parole, supervision ) Une gestion efficace des conflits. Les responsables de pôles (médicaux et soignants) motivent les personnels en favorisant leur adhésion et leur implication (projets relatifs à l organisation ; à la vie du service ) [2] Chaque responsable met en place une organisation qui favorise les échanges entre l individu et l équipe. Le responsable doit avoir une perception adéquate des attentes des membres de l équipe. L attention particulière aux attentes des individus (reconnaissance) se manifeste entre autres dans le comportement quotidien du cadre et la possibilité de le rencontrer si nécessaire, par la possibilité d exprimer les opinions personnelles lors de réunions de service, par une souplesse dans l élaboration de plannings etc [2] 11

13 1. PROMOUVOIR LE CADRE THERAPEUTIQUE FICHE 2. Conditions du travail en équipe 1.2 L ETAT DES LIEUX DES PRATIQUES Points forts Maintien de la motivation, de l implication et de l intérêt pour les soins des professionnels, y compris en conditions de travail dégradées. La formation des cadres à la gestion des conflits a été initiée. Les équipes font généralement preuve de solidarité. Il existe des réunions régulières d équipe dans presque toutes les UF. Points de progrès La majorité des professionnels expriment des plaintes (manque de soutien et de reconnaissance). Le travail en équipe peut être identifié comme un facteur de stress dans le document unique des risques professionnels. Tous les projets d UF et de pôle ne sont pas écrits. 12

14 1. PROMOUVOIR LE CADRE THERAPEUTIQUE FICHE 2. Conditions du travail en équipe 1.3 OBJECTIFS et ELEMENTS de PROJET Développer la complémentarité et la collaboration entre les acteurs du soin (augmentation de temps d analyse de pratiques, de travail clinique ) Développer l esprit et le travail d équipe. Développer les régulations. Poursuivre les formations des cadres à la gestion des conflits, à l animation des réunions. Valoriser les réunions d équipe. 13

15 1. PROMOUVOIR LE CADRE THERAPEUTIQUE FICHE 3. Ateliers / Sorties / Séjours thérapeutiques 1.1 LES RECOMMANDATIONS Souhaits des pairs Les équipes soignantes soucieuses d accompagner les patients dans la reconnaissance de leurs difficultés et dans leur évolution vers une autonomie partielle ou globale, soulignent l importance de pouvoir offrir aux patients des activités individuelles et collectives diversifiées. Les activités doivent permettre de travailler sur le potentiel et les capacités d adaptation, stimuler la pensée et la faculté d agir des patients. Elles intègrent les dimensions familiales, sociales, professionnelles et culturelles. Les soignants en charge des activités ont besoin de soutien. Les recommandations professionnelles La législation préconise de développer un projet de soin individualisé pour chaque patient. Dans cette perspective, les activités à visée sociothérapeutique individuelles ou de groupe font partie intégrante des actes des différents professionnels du soin. Avec des objectifs, des médiateurs différents, elles présentent toutes l intérêt de créer un espace d expression pour le patient propice à évaluer ses capacités, à aider à la déchronicisation et à l autonomisation. [3] [4] [5] [6] 14

16 1. PROMOUVOIR LE CADRE THERAPEUTIQUE FICHE 3. Ateliers / Sorties / Séjours thérapeutiques 1.2 L ETAT DES LIEUX DES PRATIQUES Points forts Les ateliers font partie des actions prioritaires dans la programmation des soins L accès aux ateliers diminue le niveau de violence des patients. La dynamique des ateliers et sorties soutient la motivation des professionnels. Points de progrès Les situations de tension d effectif diffèrent la mise en œuvre d activités projetées et entraînent parfois la suppression des activités et sorties programmées. La dimension soignante des activités et sorties n est pas toujours suffisamment reconnue. Les professionnels se sentent insuffisamment formés dans ce domaine. 15

17 1. PROMOUVOIR LE CADRE THERAPEUTIQUE FICHE 3. Ateliers / Sorties / Séjours thérapeutiques 1.3 OBJECTIFS et ELEMENTS de PROJET Revivifier les prises en charge par la mise en place et le développement d activités thérapeutiques adaptées (y compris les activités physiques). Valoriser et développer les activités thérapeutiques. Simplifier l organisation des séjours et activités thérapeutiques. Développer la formation à la gestion des groupes de patients. 16

18 1. PROMOUVOIR LE CADRE THERAPEUTIQUE FICHE 4. Information et place du patient et de son entourage dans le processus de soins 1.1 LES RECOMMANDATIONS Souhaits des pairs Les soignants reconnaissent la nécessité d assurer le soutien de la famille du malade, de l informer et de l aider à comprendre la maladie. Ils accordent de l importance à la qualité des liens avec les représentants des usagers, à l expression et à l évaluation de la satisfaction des patients. Cette évaluation doit concerner l intra et l extra hospitalier. Les recommandations professionnelles Le patient est informé de son état de santé et est partie prenante de sa prise en charge. Les professionnels délivrent une information adaptée à la compréhension du patient [2] Le patient exprime ses observations sur les soins et l accueil [7] La commission des soins est représentée au sein de la CRUQPEC qui a pour mission de veiller au respect des droits des usagers et de contribuer à l amélioration de la qualité de l accueil des personnes malades et leurs proches [8] 17

19 1. PROMOUVOIR LE CADRE THERAPEUTIQUE FICHE 4. Information et place du patient et de son entourage dans le processus de soins 1.2 L ETAT DES LIEUX DES PRATIQUES Points forts L équipe remet systématiquement au patient le questionnaire de satisfaction avec le livret d accueil. Le retour de questionnaire de sortie progresse. Un membre de la commission des soins siège à la CRUQPEC. Les soignants sont informés de l existence d une permanence de l UNAFAM. Il existe un GEM (Groupe d Entraide Mutuelle). Il existe des réunions soignés/soignants et des ateliers d expression dans la plupart des unités de soins. Le travail avec les familles est très développé en psychiatrie infanto-juvénile et en secteur de psychiatrie adulte. Points de progrès Le nombre de plaintes de patients concernant les soins est faible. L information du patient et de la famille sur la maladie et les traitements n est pas systématiquement inscrite dans la prise en charge. Les dispositifs d écoute des familles semblent plutôt ponctuels et informels en psychiatrie générale (hospitalisation complète). La satisfaction de patients n est pas évaluée en extrahospitalier. Le questionnaire de sortie n évalue pas le respect de la dignité et du patient. Les liens entre la CSIRMT et les représentants des usagers sont jugés insuffisants. Le projet thérapeutique du patient n est pas toujours formalisé. 18

20 1. PROMOUVOIR LE CADRE THERAPEUTIQUE FICHE 4. Information et place du patient et de son entourage dans le processus de soins 1.3 OBJECTIFS et ELEMENTS de PROJET Participer à l élaboration et à la formalisation du projet thérapeutique. Participer à l amélioration de l accueil des familles (dispositifs d écoute, temps, lieu). Participer au développement de l évaluation de la satisfaction des patients (extrahospitalier), à l évaluation du dispositif en place (ajustement du questionnaire). Généraliser les réunions soignés/soignants et développer d autres modes d expression de patients (journal d UF ). Développer les liens entre les équipes soignantes et les représentants des usagers. 19

21 2. AMELIORER LE RESPECT DES DROITS DES PATIENTS 20

22 2. AMELIORER LE RESPECT DES DROITS DES PATIENTS FICHE 1. Intimité / Dignité 1.1 LES RECOMMANDATIONS Souhaits des pairs Les équipes soignantes sont attachées au respect de l intimité et de la dignité du patient en toutes occasions. Elles souhaitent pouvoir disposer de locaux adaptés à la situation du patient (personnes âgées, fin de vie, patients déficitaires ) et des équipements nécessaires à l accueil et à l hébergement des patients. Elles souhaitent travailler en bonne collaboration avec les gérants de tutelle. Les recommandations professionnelles La loi du 4 mars 2002 impose aux établissements de santé le respect des droits, de l intimité et de la dignité du patient à l occasion de tout soin. La liberté d aller et de venir, de recevoir de la visite, au cours de l hospitalisation constituent aussi des droits fondamentaux du patient. [9] 21

23 2. AMELIORER LE RESPECT DES DROITS DES PATIENTS FICHE 1. Intimité / Dignité 1.2 L ETAT DES LIEUX DES PRATIQUES Points forts Il existe des formations ciblées sur ce thème dans les axes prioritaires du plan de formation. Le respect de l intimité et de la dignité du patient est une préoccupation partagée par l ensemble des soignants et a fait l objet d un audit récent. Les équipes adaptent autant que faire se peut l organisation des soins à l architecture des locaux dans l objectif du respect de l intimité et de la dignité Points de progrès Les conditions actuelles d accueil et d hébergement peuvent entacher le respect de l intimité et de la dignité du patient hospitalisé. L intimité et la dignité du patient ne sont pas toujours respectées lors de certains soins ou dans certaines situations (tenues inappropriées, sales ). 22

24 2. AMELIORER LE RESPECT DES DROITS DES PATIENTS FICHE 1. Intimité / Dignité 1.3 OBJECTIFS et ELEMENTS de PROJET Reprendre les résultats de l audit et développer les plans d action nécessaires (organisation des espaces, recherche de vêtements adaptés ) Intégrer les questions d intimité et de dignité dans la réflexion éthique institutionnelle et les projets de recherche soignante. Poursuivre l évaluation des pratiques professionnelles dans ce domaine et identifier les situations à risque. Contribuer à toute coopération utile avec la commission des relations avec les usagers (CRUQPEC) 23

25 2. AMELIORER LE RESPECT DES DROITS DES PATIENTS FICHE 2. Droit au respect de sa culture et de ses convictions (y compris la religion) 1.1 LES RECOMMANDATIONS Souhaits des pairs Les équipes soignantes souhaitent pouvoir répondre aux besoins culturels et spirituels du patient, en particulier lui permettre l exercice du culte de son choix. Elles sont en revanche attachées à ce que le principe de laïcité des services de soins soit respecté. Les recommandations professionnelles La loi assure la primauté de la personne, interdit toute atteinte à la dignité de celle-ci et garantit le respect de l être humain. Toute personne malade a droit au respect de sa dignité. [10] [9] 24

26 2. AMELIORER LE RESPECT DES DROITS DES PATIENTS FICHE 2. Droit au respect de sa culture et de ses convictions (y compris la religion) 1.2 L ETAT DES LIEUX DES PRATIQUES Points forts Il existe une consultation interculturelle et intersectorielle La formation à l inter culturalité fait partie des axes de formation prioritaires Il existe un répertoire des ressources linguistiques Le protocole décès comporte une annexe identifiant les représentants du culte Points de progrès La consultation interculturelle et sa dimension intersectorielle ne sont pas suffisamment connues des soignants Les soignants ne sont pas toujours en mesure d accompagner correctement les patients dans le respect de leur culture et de leurs convictions Des pratiques culturelles (installations de crèches à Noël par exemple) portent atteinte au principe de laïcité Le répertoire des ressources linguistiques est mis à jour annuellement. La périodicité choisie ne permet pas toujours de faire appel à une personne compétente lors de l accueil de patients étrangers 25

27 2. AMELIORER LE RESPECT DES DROITS DES PATIENTS FICHE 2. Droit au respect de sa culture et de ses convictions (y compris la religion) 1.3 OBJECTIFS et ELEMENTS de PROJET Mettre à disposition des patients, de leurs proches et des professionnels les informations cultuelles (remise du livret d accueil notamment) Développer les actions de formation à l inter culturalité Recenser les personnes ressources pour ces aspects de la prise en charge des patients et organiser des modalités de conseil éventuel Améliorer la fiabilité des données du répertoire des ressources linguistiques 26

28 2. AMELIORER LE RESPECT DES DROITS DES PATIENTS FICHE 3. Ethique et consentement aux soins 1.1 LES RECOMMANDATIONS Souhaits des pairs Les soignants se sentent concernés et sont sensibilisés à la dimension éthique du soin. Ils souhaitent que les réflexions relatives aux situations de dilemme éthique soient collégiales (corps médical/corps soignant) de manière à améliorer la prise en charge du patient. Les recommandations professionnelles La législation préconise que tout acte médical ou traitement fasse l objet d un consentement libre et éclairé du patient. Elle indique que le patient doit participer aux choix thérapeutiques qui le concernent. Le recours à la contrainte est encadré et doit rester exceptionnel. L information, doit être simple, loyale, intelligible et accessible [9] [7] [11, critère 20.a] 27

29 2. AMELIORER LE RESPECT DES DROITS DES PATIENTS FICHE 3. Ethique et consentement aux soins 1.2 L ETAT DES LIEUX DES PRATIQUES Points forts Une réflexion éthique a été menée, elle recense les espaces et les comités d éthique locorégionaux et propose une démarche éthique aux professionnels. Il existe des supervisions d équipe qui abordent les questionnements éthiques. Les documents qui attestent du consentement aux soins (traitement VIH, pathologies génétiques ) sont tracés systématiquement dans le dossier de soins informatisé. Il existe des protocoles d établissement qui permettent de pallier les situations de non-consentement aux soins et des hospitalisations sous contrainte, conformément à la loi (HO, HDT, mise sous contention, ECT ). Le consentement aux soins est systématiquement recherché pour les séances d ECT. Une action de recherche est initiée sur le thème de la mise en chambre d isolement. Points de progrès Il n y a pas de comité d éthique d établissement. L application de certains protocoles (MCI notamment) et les obligations et/ou restrictions liées aux hospitalisations sous contrainte interrogent l éthique et ne font pas l objet d une réflexion institutionnelle. L information et la recherche du consentement aux soins du patient ne sont pas systématiquement réalisées par les professionnels. 28

30 2. AMELIORER LE RESPECT DES DROITS DES PATIENTS FICHE 3. Ethique et consentement aux soins 1.3 OBJECTIFS et ELEMENTS de PROJET Faire connaître et approfondir le travail réalisé sur la réflexion éthique, le rendre accessible à tous. Proposer des actions de formation concernant l éthique, former systématiquement les nouveaux professionnels aux droits du patient. (consentement aux soins et information du patient). Réévaluer les protocoles de soins en intégrant la dimension éthique. Intégrer systématiquement l information du patient dans les projets de soins individualisés. Mener une réflexion avec le corps médical pour mieux associer la personne de confiance aux prises de décision concernant le patient 29

31 2. AMELIORER LE RESPECT DES DROITS DES PATIENTS FICHE 4. Education à la santé 1.1 LES RECOMMANDATIONS Souhaits des pairs Les soignants souhaiteraient pouvoir réaliser les ateliers d éducation thérapeutique existants, tout en développant des thèmes plus particuliers à la psychiatrie (pédopsychiatrie, géronto-psychiatrie...) Ils souhaitent valoriser leur rôle propre. Les recommandations professionnelles En application de différents textes législatifs, les établissements de santé sont amenés à développer un programme d éducation à la santé et d éducation thérapeutique [12] [9] «L éducation du patient sur son état de santé, son traitement et les questions de santé publique susceptibles de le concerner est assurée». [11, critère 36.a] [13] Le décret du 29 Juillet 2004 relatif aux actes professionnels et à l exercice de la profession d infirmier rappelle qu au travers de son rôle propre, en collaboration avec d autres professionnels, l infirmier participe, organise, propose des actions dans le domaine de l éducation et de la prévention. [4] 30

32 2. AMELIORER LE RESPECT DES DROITS DES PATIENTS FICHE 4. Education à la santé 1.2 L ETAT DES LIEUX DES PRATIQUES Points forts Une infirmière est missionnée pour coordonner un programme d éducation à la santé. Depuis 2006, en partenariat avec la Sous commission Hygiène et Vigilance, quatre thèmes ont été abordés et ont permis l élaboration de quatre ateliers d éducation thérapeutique : Hygiène bucco-dentaire, Prévention I.S.T/VIH-SIDA, Motivation à la réduction ou l arrêt du tabac, Hygiène corporelle. Un soignant/formateur nommé par la Direction des Soins prend en charge la formation de ses pairs permettant à chaque atelier d évoluer de manière autonome. Points de progrès L insuffisance des effectifs ne permet pas aux équipes de réaliser de manière régulière les ateliers. Les soignants/formateurs ont des difficultés à dégager du temps pour participer au développement de l atelier. Les thèmes abordés ne sont pas suffisamment connus par les équipes de soins. Il n y a pas d action collective d éducation thérapeutique. 31

33 2. AMELIORER LE RESPECT DES DROITS DES PATIENTS FICHE 4. Education à la santé 1.3 OBJECTIFS et ELEMENTS de PROJET Poursuivre le programme d éducation à la santé. Favoriser l implication de tous les soignants et en particulier au niveau du choix des thèmes. Proposer des ateliers d éducation thérapeutique et les actions en concertation avec le corps médical. Approfondir la formation d un soignant expert dans le domaine. 32

34 3. ASSURER LA CONTINUITE DES SOINS 33

35 3. ASSURER LA CONTINUITE DES SOINS FICHE 1. Assurer la continuité des soins à l hôpital 1.1 LES RECOMMANDATIONS Souhaits des pairs Les équipes soignantes souhaitent que l organisation et les outils de soins permettent d assurer leur continuité. Ils sont particulièrement attentifs : à la promotion de la coopération entre équipes (extra/intra, psychiatrie générale/infanto juvénile, ou avec les prestataires logistiques). à l importance des espaces de réflexion et d échanges cliniques, et inter professionnels à la tenue d un dossier médical informatisé accessible à tous. L intégration de la famille (y compris d accueil) dans les projets de soins participe de cette continuité des soins. Les recommandations professionnelles La continuité des soins s exerce dans l évaluation initiale et régulière de l état de santé et des besoins spécifiques du patient (besoin physique, psychologique, social, fonctionnel, nutritionnel, de prise en charge de la douleur physique et psychique. ) L ensemble des professionnels doit coopérer pour assurer une prise en charge globale du patient. [11, critère 24b] Le dossier du patient, l organisation des transmissions, de la préparation de la sortie du patient hospitalisé (synthèse de la démarche clinique, macro cible de sortie, fiche de liaison) sont des outils essentiels de la continuité des soins. [11, critères 28b 28c] Le patient est associé à toute décision le concernant. [11, critère 24a] 34

36 3. ASSURER LA CONTINUITE DES SOINS FICHE 1. Assurer la continuité des soins à l hôpital 1.2 L ETAT DES LIEUX DES PRATIQUES Points forts Le dossier médical informatisé est en voie de généralisation. La pluri-professionnalité est vécue comme un moyen d enrichir la prise en charge. Les équipes soignantes ont le souci d assurer une transmission de qualité. Les transmissions ciblées sont en voie de développement. Les professionnels des différents secteurs souhaitent travailler en lien (participation aux travaux de la CSIRMT, aux journées cliniques) et avec les familles. Les équipes soignantes et technico-logistiques sont motivées à s enrichir mutuellement. Le travail de réflexion clinique est maintenu dans la plupart des équipes et les soignants souhaitent le faire vivre, le valoriser, le développer Points de progrès L organisation actuelle du travail (prise de poste décalée) fait obstacle à la mise en place de transmissions organisées et à la qualité du travail clinique. Il existe peu de temps et d occasion de rencontres institutionnelles pluri-professionnelles. La connaissance des différentes organisations de soin est à développer. Toutes les unités ne disposent pas d accès au dossier médical informatisé. L utilisation des transmissions ciblées est faible. Tous les projets d UF ne sont pas écrits. 35

37 3. ASSURER LA CONTINUITE DES SOINS FICHE 1. Assurer la continuité des soins à l hôpital 1.3 OBJECTIFS et ELEMENTS de PROJET Inscrire la question de la continuité des soins du travail avec les familles et entre équipes dans les projets d UF et de pôle. Optimiser la formation à l utilisation des cibles et du dossier médical informatisé. Optimiser les temps et les outils de transmissions. Promouvoir les plans de soins guide. Développer les échanges inter équipes et la connaissance des organisations de travail (plaquettes infos, stage de comparaison, rencontres ) 36

38 3. ASSURER LA CONTINUITE DES SOINS FICHE 2. Le travail en réseau 1.1 LES RECOMMANDATIONS Souhaits des pairs Les soignants souhaitent voir se développer les alternatives à l hospitalisation et la collaboration avec les équipes de pédopsychiatrie notamment dans le cadre de la prise en charge des adolescents. Ils souhaitent que le soin de secteur, fondamental dans le travail de réseau pour la prévention et le maintien à domicile, ne soit pas sous-évalué par rapport à l hospitalisation. Ils sont à la recherche d une complémentarité dans le respect des compétences de chacun, pour une prise en charge efficiente. Les recommandations professionnelles Le réseau correspond à l organisation coordonnée de professionnels, de personnes et d associations qui vivent au sein d une même unité géographique, avec les mêmes objectifs, reliés entre eux par un système de communication. Le réseau de santé permet une articulation sanitaire/médico-social pour des prises en charge complexes (personnes âgées, personnes handicapées, patients en fin de vie ). Fondé sur la notion de trajectoire de soins et de continuum sanitaire et social, le premier objectif reste l amélioration de la prise en charge globale des patients favorisée par le décloisonnement entre les professionnels de ville, les établissements de santé publics, les établissements privés à but lucratif ou non lucratif, les centres de santé, les médecins de travail, les établissements et professionnels du secteur médico-social et du secteur social. [14] 37

39 3. ASSURER LA CONTINUITE DES SOINS FICHE 2. Le travail en réseau 1.2 L ETAT DES LIEUX DES PRATIQUES Points forts Les équipes soignantes sont motivées pour le développement du travail en réseau. Le travail en réseau est investi depuis longtemps dans les pratiques soignantes (sites délocalisés, travail de secteur : participation au réseau rural de santé du haut entre-deux mers, à la filière gériatrique des cantons de Créon et Targon ). Le projet médical de territoire inclut une réflexion sur la coordination des réseaux. Il existe une psychiatrie de liaison avec les établissements MCO du Sud Gironde. Il existe un répertoire d adresses utiles à disposition des équipes. Points de progrès Les formations des professionnels ne préparent pas suffisamment au travail en réseau. Les organisations des réseaux existants (acteurs clé, personnes ressources) ne sont pas toujours clairement identifiées Les professionnels sont insuffisamment repérés par rapport aux réseaux existants. 38

40 3. ASSURER LA CONTINUITE DES SOINS FICHE 2. Le travail en réseau 1.3 OBJECTIFS et ELEMENTS de PROJET Développer les connaissances des professionnels sur ce thème. Développer l information des professionnels de l établissement sur les réseaux, leurs modalités de fonctionnement. Développer l information des partenaires sur les ressources du dispositif de soin psychiatrique de secteur. Contribuer au renforcement des actions de prévention et de soins ambulatoires. Participer à l inventaire et à la formalisation des réseaux existants (conventions ). 39

41 4. DEVELOPPER DES SOINS SPECIFIQUES POUR DES POPULATIONS CIBLES 40

42 4. DEVELOPPER DES SOINS SPECIFIQUES POUR DES POPULATIONS CIBLES FICHE 1. Adolescents en souffrance psychique 1.1 LES RECOMMANDATIONS Souhaits des pairs Les équipes soignantes de psychiatrie infanto juvéniles souhaitent que les spécificités du travail entrepris auprès des adolescents, leur entourage social et leur famille soit connues et reconnues Les équipes soignantes de psychiatrie générale souhaitent pouvoir bénéficier de l expertise (projets, actions ) des collègues de psychiatrie infanto juvénile pour développer la pertinence des prises en charge pendant l hospitalisation. Les échanges et les relations visent la définition et la mise en œuvre d une politique de soins commune. Les recommandations professionnelles La législation prévoit la structuration d une partie spécifique du SROS pour la prise en charge des enfants et des adolescents dont l organisation doit être graduée et coordonnée au sein des territoires de santé et faire l objet d un volet spécifique du projet d établissement. Elle préconise la coopération des différents secteurs (éducation nationale, psychiatrie, pédopsychiatrie, secteur social ) dans la perspective d une prévention et d une prise en charge de proximité qui associe les familles. Santé psychique, pathologies cliniques, handicap et maltraitance sont les domaines plus particulièrement ciblés pour cette population. Elle préconise de privilégier l alternative à l hospitalisation pour la prise en charge de cette population. [15] 41

43 4. DEVELOPPER DES SOINS SPECIFIQUES POUR DES POPULATIONS CIBLES FICHE 1. Adolescents en souffrance psychique 1.2 L ETAT DES LIEUX DES PRATIQUES Points forts Il existe des lieux d accueil spécifiques pour les adolescents. Le plan de formation offre depuis plusieurs années des actions de formations spécifiques à la prise en charge en intra et en extra hospitalier Le travail de réseau et avec les familles est développé en psychiatrie infanto juvénile. Les équipes de psychiatrie infanto juvéniles sont bien formées et expérimentées et constituent un pôle d expertise. Points de progrès Les adolescents hospitalisés en secteur adulte ne bénéficient pas toujours d un projet de soin et d une prise en charge spécifiques. La coordination entre les équipes soignantes de secteur infanto-juvénile et générale n est pas jugée satisfaisante. Les pratiques des équipes semblent insuffisamment connues et partagées. 42

44 4. DEVELOPPER DES SOINS SPECIFIQUES POUR DES POPULATIONS CIBLES FICHE 1. Adolescents en souffrance psychique 1.3 OBJECTIFS et ELEMENTS de PROJET Elaborer des projets spécifiques d accueil des adolescents hospitalisés (activités structurées internes et externes en lien avec la fédération d ergothérapie, entretien, accueil des familles, participation d intervenants diversifiés ). Participer au développement du travail de réseau et de prévention (addiction, suicide, automutilation..), et notamment en milieu scolaire (absentéisme, fugue, errance). Développer les liens, communication et rencontres entre pôles de psychiatrie infanto-juvénile et générale. Participer au développement de l accueil des familles et du partenariat équipes/familles. Participer au développement de l expertise des familles d accueil (concernant les problématiques type des adolescents ). Développer des formations sur les problématiques et l accompagnement spécifiques des adolescents (axes prioritaires). Développer les stages de comparaison entre les services de psychiatrie infanto-juvénile et de psychiatrie générale. 43

45 4. DEVELOPPER DES SOINS SPECIFIQUES POUR DES POPULATIONS CIBLES FICHE 2. Personnes présentant des conduites addictives 1.1 LES RECOMMANDATIONS Souhaits des pairs Les soignants, face à des profils de consommateurs qui évoluent et à une prise en charge qui se spécialise et se complexifie, se sentent démunis et souhaitent pouvoir être informés et formés. Les recommandations professionnelles Les polyconsommations sont très significativement plus présentes chez les patients suivis en psychiatrie que dans la population générale. La prise en charge des sujets ayant des poly consommations problématiques doit, chaque fois que cela est possible, privilégier un abord de toutes les différentes consommations. Il est recommandé : Que les établissements de santé ayant une activité de psychiatrie proposent une prise en charge des patients ayant des troubles addictifs, ce qui implique que les équipes médicales et para médicales possèdent des compétences addictologiques validées. [16] De réaliser des actions de formation sur les poly consommations pour les différents professionnels. De favoriser la place des associations d entraide et d auto support dans les parcours de soins et la coopération au sein du réseau. [17] Que les soignants assurent auprès des patients un conseil minimal. 44

46 4. DEVELOPPER DES SOINS SPECIFIQUES POUR DES POPULATIONS CIBLES FICHE 2. Personnes présentant des conduites addictives 1.2 L ETAT DES LIEUX DES PRATIQUES Points forts Il existe deux consultations infirmières spécialisées en addictologie (tabacologie-alcoologie) L établissement est adhérent du réseau «Hôpital Sans Tabac» devenu «Réseau Hôpital Sans Tabac, prévenir les pratiques addictives.» Il existe des protocoles de prise en charge des patients ayant des conduites addictives (5 U.F. sur le C.H. ont un protocole). Il existe des infirmiers diplômés en alcoologie et un groupe alcool (LA REOLE par exemple). Il existe une formation des soignants en tabacologie (conseil minimal). Il existe, dans le cadre de l éducation à la santé, un atelier «Motivation à la réduction ou l arrêt du tabac», partiellement mis en place dans les UF. Les professionnels ont accès à des formations dans le domaine Points de progrès Tous les soignants ne sont pas en capacité de proposer une réponse adaptée face à une pathologie liée à l addiction. Les ateliers éducatifs de motivation à la réduction ou l arrêt du tabac sont peu nombreux. La formation au conseil minimal tabac est insuffisamment fréquentée. 45

47 4. DEVELOPPER DES SOINS SPECIFIQUES POUR DES POPULATIONS CIBLES FICHE 2. Personnes présentant des conduites addictives 1.3 OBJECTIFS et ELEMENTS de PROJET Participer en lien avec le corps médical à la création d un protocole commun de prise en charge des addictions. Faire évoluer la formation au «conseil minimal tabac» vers une formation au «conseil minimal en addictologie». Développer les formations concernant l addictologie. Poursuivre le développement de la mise en place des ateliers «Motivations à la réduction ou à l arrêt du tabac» dans toutes les UF 46

48 4. DEVELOPPER DES SOINS SPECIFIQUES POUR DES POPULATIONS CIBLES FICHE 3. Personnes âgées 1.1 LES RECOMMANDATIONS Souhaits des pairs Les équipes souhaitent que les patients et leur entourage soient pris en charge de manière spécifique, et pouvoir offrir une palette de soins diversifiés (activités, ateliers, ergothérapie). Elles sont attachées à la qualité du travail en équipe (staff médicaux, travail en binôme IDE/AS ou IDE/AMP) et ont besoin de soutien (régulation d équipe, formations ) Les recommandations professionnelles La prise en charge des personnes âgées est une activité complexe qui nécessite l intervention d une équipe bien formée et motivée. L équipe doit veiller à préserver l autonomie de la personne, à respecter ses choix et à impliquer son entourage dans le projet de soins. [18] 47

49 4. DEVELOPPER DES SOINS SPECIFIQUES POUR DES POPULATIONS CIBLES FICHE 3. Personnes âgées 1.2 L ETAT DES LIEUX DES PRATIQUES Points forts Un travail de réseau est en voie de développement : (Conventions avec les EHPAD, liens avec les maisons de retraite ). Les équipes peuvent faire appel à des ressources internes (groupe de paroles de Créon, consultation des aidants à CVO, équipe spécialisée de Parchappe). Un pôle (A) s est inscrit dans une filière gériatrique. L unité de géronto-psychiatrie accueille de nombreux stagiaires Points de progrès Les activités sont difficiles à maintenir. Les professionnels ont des difficultés à respecter le rythme personnel du patient du fait de la lourdeur de l organisation institutionnelle L organisation en binôme n est pas toujours maintenue (risque de manque de cohérence dans les prises en charge). Une réflexion sur les pratiques de bien traitantes est initiée dans l unité de géronto-psychiatrie. Toutes les équipes n ont pas une formation actualisée en particulier concernant la maladie d Alzheimer et maladies apparentées. 48

50 4. DEVELOPPER DES SOINS SPECIFIQUES POUR DES POPULATIONS CIBLES FICHE 3. Personnes âgées 1.3 OBJECTIFS et ELEMENTS de PROJET Mieux informer la personne âgée en créant des outils adaptés (livret d accueil personnalisé). Créer de la vie ou maintenir dans la vie (ateliers spécifiques, respect du rythme de vie). Améliorer la cohérence des pratiques et favoriser le travail en collaboration (équipe pluri-professionnelle, travail en staff, travail en binôme, redéfinition des rôles de chacun ) Développer une réflexion et des plans d action visant à promouvoir la bientraitance des patients. Approfondir le travail de réseau interne (rencontre équipes, fiches de liaison ) et participer au développement des réseaux externes (filières gériatriques) Faciliter le soutien des équipes (régulation, groupes de paroles, réunions cliniques, association des agents au projet, prévention de la violence ) Développer les compétences professionnelles (connaissance de la personne âgée, pathologies, douleur ) 49

51 4. DEVELOPPER DES SOINS SPECIFIQUES POUR DES POPULATIONS CIBLES FICHE 4. Personnes en fin de vie 1.1 LES RECOMMANDATIONS Souhaits des pairs Les équipes soignantes souhaitent pouvoir accompagner les patients en fin de vie et leur entourage dans des conditions respectant leur dignité et leurs choix. Ils estiment indispensable d être spécifiquement formés, accompagnés et soutenus dans cette prise en charge spécifique. Les recommandations professionnelles La loi garantit au patient le droit à mourir dans la dignité, entouré de ses proches. Il bénéficie d une démarche palliative pluridisciplinaire qui garantit notamment la prise en charge de sa souffrance (physique et psychique). L écoute et l accompagnement des proches doivent être organisés. [19] Les besoins des patients en fin de vie doivent être identifiés et pris en charge. La volonté du patient doit être prise en compte. Les besoins de formation et d accompagnement psychologique des professionnels doivent être organisés. [11, critères 39a-b-c] 50

52 4. DEVELOPPER DES SOINS SPECIFIQUES POUR DES POPULATIONS CIBLES FICHE 4. Personnes en fin de vie 1.2 L ETAT DES LIEUX DES PRATIQUES Points forts Les professionnels manifestent engagement et intérêt pour cette dernière phase de l accompagnement des patients. Une IDE s engage dans une formation spécialisée (DU) Le protocole décès est validé. Le protocole d accompagnement du patient en fin de vie est en cours de finalisation. Il existe un réseau et des professionnels experts sur le territoire de santé. Points de progrès Les locaux et équipements sont peu adéquats à ce type de prise en charge. Les équipes se sentent insuffisamment formées à la démarche de soin palliative et à la prise en charge de la douleur. Les équipes jugent insuffisant le soutien reçu. 51

53 4. DEVELOPPER DES SOINS SPECIFIQUES POUR DES POPULATIONS CIBLES FICHE 4. Personnes en fin de vie 1.3 OBJECTIFS et ELEMENTS de PROJET Rechercher en lien avec le projet médical les conditions organisationnelles permettant l accompagnement de fin de vie des patients concernés. Développer la formation aux soins de support et palliatifs. Organiser, en lien avec les médecins et les psychologues le soutien des équipes confrontées à ces prises en charge. Formaliser avec l aide de l IDE spécialisée et les professionnels concernés (médecin, psychologue, ASE ) une démarche de soin. Faire connaître le réseau spécialisé de prise en charge et organiser les liens utiles en concertation avec le médecin. 52

54 4. DEVELOPPER DES SOINS SPECIFIQUES POUR DES POPULATIONS CIBLES FICHE 5. Personnes en situation de précarité 1.1 LES RECOMMANDATIONS Souhaits des pairs Selon les équipes, la prise en charge de personnes en situation de précarité nécessite une coopération soutenue et efficace des équipes soignantes, éducatives et sociales. Les recommandations professionnelles La législation préconise un égal accès aux soins, pour tous y compris les plus démunis. Elle prévoit des dispositifs dans cet objectif : CMU, PASS (permanence d accueil social des soins) ; équipe mobile de psychiatrie. La planification territoriale (SROS) prévoit une articulation entre secteurs sanitaire et social pour mieux répondre aux besoins de cette population. [15] 53

55 4. DEVELOPPER DES SOINS SPECIFIQUES POUR DES POPULATIONS CIBLES FICHE 5. Personnes en situation de précarité 1.2 L ETAT DES LIEUX DES PRATIQUES Points forts L établissement dispose d un service social étoffé (ASE dans chaque pôle) et participe à la prise en charge des personnes en situation précaire (PASS à la clinique des 4 pavillons, coopération CMP/SAMU social, SASS de Cadillac). Les équipes (notamment des CMP) articulent leur travail avec les structures sociales. Il existe une coordination des professionnels autour des problèmes de santé des personnes en situation précaire. Des sources documentaires utiles sont mises à la disposition des équipes ; centre de documentation, lecteurs informatiques (répertoires d adresses utiles, documentation du service social). Points de progrès Le dispositif de resocialisation est insuffisamment connu des professionnels. Les professionnels de l établissement ne sont pas suffisamment formés. La coopération est parfois jugée insuffisante. 54