professeur Gérard LASFARGUES chef du service de Médecine du travail et des risques professionnels CHU de Tours

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Marie-Anne Bélanger
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1 Unité d Ergonomie Faculté de Médecine Pitié-Salpêtrière 91, bd de l Hôpital Paris cedex 13 DIPLÔME D ERGONOMIE ET DE PHYSIOLOGIE DU TRAVAIL option 2 Ergonomie de l ambiance physique et psychosociale Directeur du diplôme Docteur Bronislaw KAPITANIAK ambiance acoustique vibrations 3 vibrations 3 Maladie des vibrations professeur Gérard LASFARGUES chef du service de Médecine du travail et des risques professionnels CHU de Tours 1

fr DIPLÔME D ERGONOMIE ET DE PHYSIOLOGIE DU TRAVAIL option 2 Ergonomie de l ambiance physique et psychosociale

2 INRS 1983 effet d utilisation de brise-bétons 5000 brise-béton par an sont vendus en France 2

3 Expositions aux vibrations exposition professionnelle régulière USA > Grande Bretagne , h/jour France > secteurs d activité mines, bâtiment et travaux publics fonderie, métallurgie, construction mécanique agriculture, industrie forestière et du bois Lien exposition - pathologies machines et type de pathologies rotatives fréquence vibratoire > 50 Hz raynaud, neuropathie percutantes fréquence vibratoire < 50 Hz idem + ostéo-articulaire dose vibratoire et fréquence, gravité des pathologies dose fonction de l intensité de la vibration et de la dose, fonction de l intensité de la vibration et de la durée d exposition quotidienne et totale cumulée intensité vibratoire pondérée mesurée en terme d accélération équivalente 3

vibratoire > 50 Hz raynaud, neuropathie percutantes fréquence vibratoire < 50 Hz idem + ostéo-articulaire dose vibratoire et fréquence, gravité des pathologies dose fonction de l intensité

4 Phénomène de Raynaud Temps de latence variable / début de l exposition Atteinte unilatérale ou bilatérale asymétrique Localisation aux trois doigts médians et aux phalanges distales le plus souvent Degré d atteinte modéré (stade 1 ou 2) dans la grande majorité des cas Évolution variable suivant la poursuite ou non de l exposition Echelle de classification du phénomène de Raynaud induit par les vibrations Stade Description 1 discret crises occasionnelles affectant seulement une ou plusieurs extrémités d'un ou plusieurs doigts 2 modéré crises occasionnelles affectant les phalanges P2 et P3 d'un ou plusieurs doigts 3 sévère crises fréquentes affectant toutes les phalanges de la plupart p des doigts 4 très idem stade 3, avec troubles trophiques cutanés sévère des extrémités digitales 4

les vibrations Stade Description 1 discret crises occasionnelles affectant seulement une ou plusieurs extrémités d'un ou plusieurs doigts 2 modéré crises occasionnelles affectant les phalanges P2

5 Raynaud : physiopathogénie Vibrations et froid altérations des mécanismes vasorégulateurs libération de substances vasoconstrictrices et aggrégantes plaquettaires défaut dans la libération de facteurs vasodilatateurs endothéliaux modification de leur effet sur les cellules musculaires lisses de la paroi vasculaire Modifications fonctionnelles du systéme vasorégulateur sympathique froid augmentation de la vasoconstriction noradrénalinodépendante neuropathie autonome localisée variabilité interindividuelle de sensibilité aux effets Raynaud : physiopathogénie Hypertrophie de la couche musculaire lisse et/ou épaississement de l intima artérielle Lésions anatomiques sténosantes ou occlusives des artères digitales dans les syndromes de Raynaud sévères dus aux vibrations Cofacteurs physiopathogéniques p y p g q froid, bruit, efforts musculaires (travail statique, force de poussée et d étreinte de la machine), postures, stress facteurs extra-professionnels : tabac 5

augmentation de la vasoconstriction noradrénalinodépendante neuropathie autonome localisée variabilité interindividuelle de sensibilité aux effets Raynaud : physiopathogénie Hypertrophie de la couche

6 Raynaud : diagnostic Evoqué devant la notion d'exposition professionnelle significative aux vibrations + l histoire clinique évocatrice Objectivé par les explorations fonctionnelles vasculaires exigées pour l indemnisation de l affection au titre du tableau n 69 du régime général é ou n 29 du régime agricole tests au froid (diagnostic positif, gravité ) capillaroscopie (diagnostic étiologique différentiel) 6

pour l indemnisation de l affection au titre du tableau n 69 du régime général é ou n 29 du régime

7 7

8 Causes loco-régionales (Micro)traumatismes professionnels Vibrations Traumatismes manuels Syndrome du marteau hypothénar Syndrome du canal carpien Syndrome du hile du membre supérieur Causes générales Médicaments et toxiques Collagénoses sclérodermie, dermatomyosite... Artériopathies Hémopathies 8

carpien Syndrome du hile du membre supérieur Causes générales Médicaments

9 Phénomène de Raynaud primaire Prévalence 5 à 10 % de la population générale Caractéristiques terrain familial pas d'exposition aux vibrations topographie des troubles différente pas d'atteinte neurologique Neuropathie des vibrations Neuropathie sensitive dans les territoires du médian et du cubital augmentation du seuil de sensibilité vibratoire hypoesthésie pulpaire Explorations fonctionnelles dépistage : mesure des seuils de perception vibrotactiles digitaux diagnostic individuel et différentiel : mesure des vitesses de conduction nerveuse sensitive et motrice, des latences distales, électromyographie 9

cubital augmentation du seuil de sensibilité vibratoire hypoesthésie pulpaire Explorations fonctionnelles dépistage : mesure des seuils de perception

10 Atteinte ostéo-articulaire : coude Arthrose hyperostosante Clinique : asymptomatique Evolution à bas bruit et très progressive limitation tardive des mobilités articulaires Diagnostic : examen radiographique exigé pour la reconnaissance en MPI Atteinte ostéo-articulaire : poignet Clinique : douleurs localisées du poignet Ostéonécrose du semi-lunaire (maladie de Kienböck) du scaphoïde (maladie de Köhler) Physiopathogénie lésions artérielles induites par les vibrations vasospasme prolongé sous l effet des vibrations et du froid hyperextension forcée de la main lors de la tenue de l outil traumatismes répétés ou ignorés 10

localisées du poignet Ostéonécrose du semi-lunaire (maladie de Kienböck) du scaphoïde (maladie de Köhler) Physiopathogénie lésions artérielles induites par

11 Marteau hypothénar Pathologie de la main d'origine traumatique Cause de phénomène de Raynaud secondaire, ischémie et nécrose digitales Lésions anatomiques distales artère cubitale, arcade palmaire superficielle 11

ischémie et nécrose digitales Lésions anatomiques

12 Professions exposées Tôliers chaudronniers Carrossiers Tourneurs Mécaniciens (clés à choc ) Plombiers, couvreurs, peintres Tailleurs de pierre etc. 12

13 Terrain Prépondérance masculine Age moyen > 40 ans Durée d'exposition au risque longue (>20 ans souvent) Intoxication tabagique Clinique Phénomène de Raynaud unilatéral ou bilatéral asymétrique Ischémie, nécrose digitale Localisation : main dominante 2ème doigt + 3ème doigt ++ 4ème doigt +++ 5ème doigt

Raynaud unilatéral ou bilatéral asymétrique Ischémie, nécrose digitale

14 Diagnostic Explorations fonctionnelles vasculaires Tomodensitométrie intérêt pour la visualisation d'anévrysmes thrombosés Echographie, IRM Electromyographie recherche d'une neuropathie associée Traitements Médical vasodilatateurs puissants (prostacycline) Chirurgie de revascularisation perméabilité de l'anévrysme pb suppléances vasculaires potentiel emboligène Pronostic stabilité ou amélioration des lésions 14

Traitements Médical vasodilatateurs puissants (prostacycline) Chirurgie de revascularisation

15 Réparation Tableau n 69 «Atteinte vasculaire cubito-palmaire en règle unilatérale entraînant un phénomène de Raynaud ou des manifestations ischémiques des doigts, confirmée par l'artériographie objectivant un anévrysme ou une thrombose de l'artère cubitale ou de l'arcade palmaire superficielle» Délai de prise en charge = 1 an Durée d'exposition = au moins 5 ans Réparation médico-légale Tableau n 69 du Régime général et n 29 du régime agricole liste des travaux limitative aucune durée minimale d exposition : «travaux exposant habituellement aux vibrations...» liste des machines-outils non limitative Sous-déclaration des troubles vasculaires et neurologiques 15

Durée d'exposition = au moins 5 ans Réparation médico-légale Tableau n 69 du Régime général et n 29 du régime agricole liste des travaux limitative aucune durée

16 Prévention Réduction à la source - choisir une machine adaptée à la tâche - entretenir le matériel - choisir les méthodes moins vibrantes - recépage des pieux (burins hydrauliques) - découpe du bitume mécanique Réduction de la transmission - plancher antivibratile - résonance en basse fréquence - hauteur limitée - faible poids - stabilité Prévention Réduire les doses vibratoires contrôles techniques et organisation du travail Réduction d'intensité vibratoire ex : contrôle du balourd des machines rotatives (ponceuses, meuleuses) dispositifs anti-vibratiles (brise-béton, tronçonneuses) information obligatoire sur les intensités vibratoires émises par toute machine portative émettant des vibrations supérieures à 2,5 m s -2 16

doses vibratoires contrôles techniques et organisation du travail Réduction d'intensité vibratoire ex : contrôle du balourd des machines rotatives (ponceuses, meuleuses) dispositifs

17 Prévention Éviter le geste traumatique Adapter le poste Protéger la main Surveillance ++ des situations à risque Attention aux poly expositions vibrations, travailleurs manuels Prévention Réduire les efforts exercés par les ouvriers - choix des machines - formation des opérateurs Minimiser les expositions surtout des apprentis Choisir les machines équipées des poignées adaptées 17

Réduire les efforts exercés par les ouvriers - choix des machines - formation des opérateurs

18 Prévention Réduction de la durée d'exposition norme ISO 5349 ou norme européenne ENV : précise les durées quotidiennes au délà desquelles un risque pour la santé est présent alterner les périodes avec et sans vibrations nocives ergonomie globale des postes de travail Action sur les cofacteurs et estimation du risque individuel froid, bruit facteurs individuels : tabac, état de santé, expérience professionnelle, expositions antérieures Prévention Éviter le refroidissement des opérateurs - encourager le port des gants - fournir les locaux chauffés - choisir les machines équipées des poignées chauffantes - éviter que l échappement d air des machines pneumatiques ne soit pas orienté vers les mains Éviter l exposition au début de poste 18

individuels : tabac, état de santé, expérience professionnelle, expositions antérieures Prévention Éviter le refroidissement des opérateurs - encourager le port des gants - fournir les

19 Agir sur la dose vibratoire en réduisant la durée de l exposition Rotation des ouvriers aux postes vibrants Alterner les périodes d exposition aux vibrations avec des périodes sans Prévoir des arrêts réguliers Éviter les systèmes incitatifs Surveillance médicale Explorations fonctionnelles dépistage précoce (infra-clinique) des troubles dans les populations à risque ciblage des mesures préventives Actions d information et de sensibilisation sur les risques dans l entreprise 19

Surveillance médicale Explorations fonctionnelles dépistage précoce (infra-clinique) des troubles dans les populations à

20 Programme de sensibilisation des opérateurs de machines vibrantes Risque à la santé Premiers signes et symptôme du syndrome de Raynaud Incidence du tabac Moyens de réduire les vibrations (choix des machines, maintenance, tenue, pause, ) Intérêt d éviter un refroidissement 20

Incidence du tabac Moyens de réduire les vibrations (choix des

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