CHIRURGIE DE LA MAIN

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1 CHIRURGIE DE LA MAIN Drs. Alain GRAFTIAUX et Pascal PREVOST SOS main Alsace nord Clinique saint François Haguenau FMC du 11 avril 2013

2 Invitation téléphonique à la soirée FMC par le Dr GRAFTIAUX Dr Graftiaux Chirurgie SOS Main Clinique St François Haguenau (Pour écouter cliquez sur l image) Si vous ne pouvez entendre le message sonore, il vous faut télécharger «VLC Média Player» PC MAC

3 SYNDROME DU CANAL CARPIEN anatomie clinique examens complémentaires diagnostic différentiel étiologie traitements Pascal PREVOST SOS mains Alsace Nord Clinique Saint François Haguenau

4 ANATOMIE 9 tendons et un nerf tunnel inextensible le ligament annulaire ant. du carpe en avant les métacarpiens en arrière le nerf médian et 9 Fléchisseurs avec leurs gaines synoviales un tunnel inextensible le n. thénarien moteur

5 ANATOMIE territoire de sensibilité branches de division nerf moteur thénarien en aval ou en amont du ligament

6 NERF MEDIAN MOTEUR les muscles de l éminence thénar l antépulsion et l opposition du pouce

7 CLINIQUE 3 grandes formes : sensitive avec paresthésies intermittentes nocturnes matutinales dans le territoire du médian douloureuse avec douleurs mal définies diurnes ou nocturnes à irradiation haute ou localisées à la main sensitivo motrice acroparesthésies et amyotrophie thénarienne

8 EXAMEN CLINIQUE il est pauvre au début test du garrot et ses 30 secondes pseudo Tinel (percussion en amont du tunel carpien) test de Phalen (reproduction symptomatologie poignet fléchi < 1mn) test de MacMurtry (compression en opposition sur le LAAC) test de Weber et test de Von Frey (étude de la sensibilité) ( test sudoral ) ces tests ne sont pas pathognomoniques

9 EXAMEN CLINIQUE il est riche en forme évoluée la symptomatologie est permanente l amyotrophie apparaît avec gêne à l antépulsion et à l opposition la gestuelle est donc perturbée les troubles de la sensibilité sont marqués les douleurs ont disparu

10 EXAMEN CLINIQUE forme très évoluée la symptomatologie est permanente avec amyotrophie et troubles de la sensibilité les lésions cutanées ne guérissent pas ( historique )

11 EXAMENS COMPLEMENTAIRES radiographies défilé carpien échographie : aspect et mobilité du médian ( elle peut aider au diag. et trouver une cause à la compression) ( IRM ) EMG +++ est le gold standard en détection : atteinte neurogène? en stimulodétection: étude de la VCM et VCS

12 EXAMENS COMPLEMENTAIRES l EMG a une valeur médico-légale 8 à 13% se révèlent négatifs il sert aussi au diagnostic différentiel il confirme que la compression est distal au niveau du canal carpien des chiffres obtenus dépend l indication thérapeutique : soit traitement médical soit libération chirurgicale

13 EMG

14 ETIOLOGIE compression idiopathique cryptogénétique cause hormonale rare dite «de la cinquantaine» la plus fréquente insuf. thyroïdienne, grossesse, ménopause, diabète insuffisance rénale (amyloïde) forme familiale troubles musculosquelettiques TMS lésion osseuse fracture, luxation, arthrose

15 ETIOLOGIE les lésions intra canalaires synovite tumeur nerveuse artère du médian kyste synovial muscle anormal hématome microtraumatismes répétitifs maladie professionnelle TMS

16 TRAITEMENT médical attelle nocturne AINS infiltration intracanalaire drainage jour/nuit kiné, ostéopathie modifier le poste de travail chirurgical c est la section du LAAC avec ttt d une cause locale plastie ligamentaire?

17 TRAITEMENT infiltration de corticoïde retard + xylocaïne sans adré. et paracétamol entre petit et grand palmaire à qq mm de profondeur bons résultats permet d attendre pas plus de 2 ou 3 car risque nerveux

18 TRAITEMENT CHIRURGICAL les risques nerveux: la branche motrice thénarienne les rameaux sensitifs le médian

19 TRAITEMENT CHIRURGICAL les risques artériels l arcade vasculaire superficielle en distal l artère ulnaire en proximal

20 L OUVERTURE du LAAC par 2 voies d abords au bistouri pour protéger le nerf thénarien moteur, et le médian

21 OUVERTURE LAAC VIDEO par deux voies d abords en vidéo technique de Chow

22 OUVERTURE LAAC VIDEO une seule voie d abords technique d Agee courbe d apprentissage marquée avec des risques nerveux et tendineux une reprise du travail plus rapide un coût plus important

23 OUVERTURE LAAC voie classique prudente +++ avec tt de la cause possible guérison plus longue résultat identique au 2ième mois

24 OUVERTUE LAAC mini open risques vasculaires et nerveux ( mais toujours possibilité de s agrandir ) tt de la cause et guérison plus rapide main gauche

25 KYSTE SYNOVIAL MEDIAN

26 KYSTE SYNOV MEDIAN

27 TUMEUR DU MEDIAN

28 ARTERE VOLUM. MEDIAN

29 FRACTURE DU POIGNET

30 CANAL CARPIEN AIGU

31 MUSCLE ANORMAL

32 NERF THENARIEN MOTEUR attention! risques vidéo +++

33 MALADIE DE DUPUYTREN rétraction progressive de l aponévrose palmaire superficielle homme ans étiologie inconnue avec des formes «sèches» des formes «humides» et une évolutivité imprévisible pour chacune Dr Prévost Pascal SOS mains Alsace Nord Clinique St François Haguenau

34 MALADIE DE DUPUYTREN une classification classique certes, Tubiana mais avec, en plus: - des problèmes cutanés - ceux du système extenseur - le problème des coulisses des fléchisseurs - celui des ligts latéraux et de l évolutivité de la maladie

35 MALADIE DE DUPUYTREN les rapports neurovasculaires sont ténus avec la maladie risques traumatiques lors des aponévrotomies et des aponévrectomies corde spirale autour du nerf

36 TRAITEMENT non univoque les aponévrotomies à l aiguille en paume sur une corde simple laissent la maladie en place risques de lésion nerveuses, artérielles, tendineuses récidives et évolution confiées au chirurgien lorsque répétées et inefficaces: mélange de fibrose cicatricielles et de fibromatose rendant l excision délicate

37 APONEVROTOMIES à l aiguille ou avec ouverture D4 D3 ce n est qu une technique d attente avant aponévrectomie éventuelle

38 APONEVRECTOMIES en chir. ambulatoire bloc du membre supérieur avec garrot principe: aponévrectomie complète avec ou sans gestes complémentaires: arthrotomie lambeaux cutanés ou greffe de peau totale

39 APONEVRECTOMIES soins locaux, contrôles fréquents orthèses dynamiques et rééducation conventionnelle RECIDIVES imprévisibles

40 APONEVRECTOMIES avec lambeau coupe-feu D5 D5+D4 ce lambeau apporte une peau saine taillée sur la face latérale du doigt

41 APONEVRECTOMIE avec greffe de peau totale prise au coude ou au creux inguinale (pour un minimum de séquelle esthétique) placée en paume

42 APONEVRECTOMIES avec lambeau coupe-feu D5 D3

43 APONEVRECTOMIES complexes sur une multirécidive réalisation d une excision sévère

44 APONEVRECTOMIES complexes et couverture par un «lambeau chinois»taillé sur l avant bras

45 DUPUYTREN hors normes amputation fonctionnelle du cinquième doigt

46 REEDUCATION sur ORTHESES DYNAMIQUES toujours

47 Rhizarthrose Dr. Alain Graftiaux SOS main Alsace nord Clinique saint François Haguenau

48 Rhizarthrose Femme 50 à60 ans Souvent assymptomatique Douleur Adductus pouce

49 Rhizarthrose Traitement Douleur Mobilité Force!!!! Infiltration Orthese Trapezectomie (Gervis 1949) Implants (instabilités, Siliconites, complications) Ligamentoplasties Arthrodèses

50 Rhizarthrose Biomécanique 2 degrés de liberté Opposition avec les doigts longs Cardan ou une selle (0 centre de rotation) 4 ligaments Ligament scapholunaire Arthrose peri Trapezienne (80%) Ligt : Ant oblique, post oblique, intermétacarpien,post oblique de P. Kuhlmann P.

51 Rhizarthrose Instabilité TM et Laxité ligts Subluxation dorsale avec synovite Adductus du premier metacarpien Hyperxtension MP Flexion IP

52 Rhizarthrose Classification d Eaton Littler 1. TM elargie 2. Pincement ostéophytes<2mm 3. Kystes osseux ostéophytes> 2mm 4. TM et ST

53 Rhizarthrose Clinique Douleur : pinch, grasp Ankylose Grind test Test de Glickel Association : CC Tendinite grand Palmaire

54 DES TESTS SIMPLES seront demandés pour apprécier le résultat: tourner une clé dans une serrure éplucher de grosses pommes de terre couper de la viande tartiner du Nutella ouvrir une bouteille couper du tissu avec une paire de ciseaux utiliser une pince à linge lacer ses chaussures écrire, coudre,visser,enfoncer une punaise serrer des mains ce sont des gestes de La Vie De Tous Les Jours

55 EXAMEN CLINIQUE Grind test et Glickel test

56 Rhizarthrose Radiologie Face pos. Neutre Face Rétropulsion, Antépulsion Profil pos. Neutre Poignet : F, P, F poing fermé

57 Rhizarthrose Traitement AINS Orthèse courte longue (50 à70% bons résultats) Infiltrations de corticoïdes, Ac. Hyaluronique

58 Rhizarthrose Traitement AINS Orthèse courte longue (50 à70% bons résultats) Infiltrations de corticoïdes, Ac. Hyaluronique

59 Rhizarthrose Chirurgie Dénervation du carpe Ligamentoplastie isolée Prothèses Totales Resurfaçage Trapézectomie +/Anchois, Pi 2 Ligamentoplastie : Grd Palmaire, LA Pouce Silastic Arthrodèse

60 Rhizarthrose Dénervation du carpe Difficile Temporaire Stade de début

61 Rhizarthrose Ligamentoplastie isolée Temporaire Indications rares

62 Rhizarthrose Prothèses Totales Resurfaçage Luxations Descellement Fracture trapèze Durée de vie limitée

63 Rhizarthrose Prothèses Totales Resurfaçage Luxations Descellement Fracture trapèze Durée de vie limitée

64 Rhizarthrose Trapézectomie +/ Anchois, Pi 2 Ligamentoplastie : Grd Palmaire, LA Pouce Silastic Diminution de force Instabilité Luxation PI2 Distension ligamentaire Siliconites

65 Rhizarthrose Trapézectomie +/ Anchois, Pi 2 Ligamentoplastie : Grd Palmaire, LA Pouce Silastic Diminution de force Instabilité Luxation PI2 Distension ligamentaire Siliconites

66 Rhizarthrose Trapézectomie +/ Anchois, Pi 2 Ligamentoplastie : Grd Palmaire, LA Pouce Silastic Diminution de force Instabilité Luxation PI2 Distension ligamentaire Siliconites

67 Rhizarthrose Trapézectomie +/ Anchois, Pi 2 Ligamentoplastie : Grd Palmaire, LA Pouce Silastic Diminution de force Instabilité Luxation PI2 Distension ligamentaire Siliconites

68 Rhizarthrose Arthrodèse Arthrose TM Isolée Sujet jeune Surcharge ST, MP Plus main à Plat Dégénerescence à long terme

69 Rhizarthrose Indications Stade 1 Dénervation de la TM Ligamentoplastie Eaton Littler Ostéotomie d extension 1 er Métacarpien Ostéotomie du trapèze

70 Rhizarthrose Indications Stade 2,3,4 Trapézectomie +/ Prothèse Spacer Ligamentoplastie Greffe chondrocostale Totale Resurfaçage +/- Capsulodèse MP

71 Rhizarthrose Reprises Difficiles! Arthrodèse et greffe Nouvelle prothèse Implant en Silastic Anchois et Ligamentoplastie

72 Rhizarthrose Penser à la fonction

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