ECOLE PUBLIQUE DOSSIER D INSCRIPTION SCOLAIRE, RESTAURANT SCOLAIRE et ACCUEIL PERISCOLAIRE ANNEE SCOLAIRE : 2017/2018

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1 ECOLE PUBLIQUE DOSSIER D INSCRIPTION SCOLAIRE, RESTAURANT SCOLAIRE et ACCUEIL PERISCOLAIRE ANNEE SCOLAIRE : 2017/2018 Pour bénéficier du service de restauration scolaire et de l accueil périscolaire : Dossier complet à remplir et à retourner au Service Education Jeunesse de la ville d Olonne Sur Mer (4 ter, rue des Sables OLONNE SUR MER). Un nouveau dossier sera à compléter à chaque nouvelle année scolaire 1 dossier par enfant. Même si vous ne souhaitez pas utiliser ces services, merci de nous retourner le dossier complet en complétant uniquement la fiche famille et de cocher «non» pour les autres feuilles.

2 Les inscriptions scolaires, restaurant scolaire et accueil périscolaire sont à faire auprès du Service Education Jeunesse d Olonne sur Mer, 4 ter, rue des Sables. (Un dossier par enfant à scolariser) Permanences : de 8h30 à 12h00 les lundis, mardis, jeudis mercredi et vendredis (sur rendez-vous) Se munir du Livret de famille, d un justificatif de domicile (datant de moins de trois mois), du carnet de santé de l enfant et pour les parents séparés : du jugement. Pour l enfant ayant déjà été scolarisé : Certificat de Radiation de l ancienne école (obligatoire). A demander à la Direction de l établissement scolaire en partant. Le dossier doit être complété et remis au secrétariat du service éducation jeunesse pour une validation et la remise en contre partie d un certificat d inscription. 2 Service Education Jeunesse d Olonne sur Mer - 4 ter, rue des Sables OLONNE SUR MER

3 Service Education Jeunesse Année scolaire 2017/2018 Enfant : Niveau de classe en 2017/2018 : ACCORD D INSCRIPTION SCOLAIRE Attention : Les parents, même séparés sont supposés exercer conjointement l autorité parentale. L exercice en commun de l autorité parentale rend chaque parent également responsable de la vie de l enfant. Les décisions éducatives relatives à l enfant requièrent l accord des deux parents. Cependant, l article modifié du code civil permet à un parent de faire seul un acte usuel de l autorité parentale, l accord de l autre parent étant présumé. En cas de séparation des parents, les deux parents sont indiqués comme étant à être informés. En cas de droit de garde restreint, la restriction devra être clairement exprimée et justifiée par un jugement (décision la plus récente). Partie à compléter par le représentant légal / père: Je soussigné M. / Mme.., responsable légal de l enfant :. date de naissance de l enfant :.., Certifie avoir pris connaissance et accepter l inscription de mon enfant à l école :...d Olonne sur Mer, pour l année scolaire : Certifie avoir pris connaissance et accepter les règlements intérieurs qui organisent le restaurant scolaire, les Temps d Activités Péri-éducatives (TAP) et l accueil périscolaire de cette école. Date :. Signature : A : Partie à compléter par le représentant légal / mère : Je soussigné M. / Mme.., responsable légal de l enfant :. date de naissance de l enfant :.., Certifie avoir pris connaissance et accepter l inscription de mon enfant à l école :...d Olonne sur Mer, pour l année scolaire : Certifie avoir pris connaissance et accepter les règlements intérieurs qui organisent le restaurant, les Temps d Activités Péri-éducatives (TAP) et l accueil périscolaire de cette école. Date :. Signature : A :.. 3 Service Education Jeunesse d Olonne sur Mer - 4 ter, rue des Sables OLONNE SUR MER

4 ATTESTATION DE RESIDENCE DE L ENFANT Attestation à remplir uniquement en cas de garde alternée ou de séparation, sans ou en attente de jugement fixant la résidence habituelle de l enfant. Je soussigné(e) Madame / Monsieur :, représentant légal de l enfant :... Atteste, sur l honneur, que l adresse de référence pour la scolarité de mon enfant est celle du domicile situé : Adresse :.. J ai bien pris connaissance que c est cette adresse qui sera prise en compte pour l inscription scolaire. Fait pour servir et valoir ce que de droit. A : Le : Signature : ATTESTATION D HEBERGEMENT SUR L HONNEUR Attestation à remplir uniquement si la famille est hébergée chez une tierce personne. Je soussigné(e) Madame / Monsieur :.., Atteste sur l honneur, héberger à mon domicile situé : (adresse) Madame / Monsieur :. Et son enfant :.. Fait pour servir et valoir ce que de droit. A :.. Signature de l hébergeant : Le :.. Signature de l hébergé(e) Conformément à l article du Code Pénal : toute fausse déclaration entrainera d éventuelles poursuites 4 Service Education Jeunesse d Olonne sur Mer - 4 ter, rue des Sables OLONNE SUR MER

5 FICHE FAMILLE Merci de remplir une fiche par enfant - Fiche à compléter entièrement. ANNEE SCOLAIRE 2017/2018 Nom, prénom de l enfant : Date de naissance : Sexe : F M Adresse :... Adresse mail : Situation familiale des parents : Célibataire Mariés Vie maritale Séparés Divorcés Veuf/Veuve Régime : CAF - MSA - PECHE - AUTRE : N de Sécurité Sociale (sous lequel est enregistré l enfant) : Ecole fréquentée : Classe : Fiche Représentant légale /Père Nom : Prénom :... Adresse (si différente de l enfant) :.... S agit il de l adresse de facturation des services? Oui Non Téléphone domicile :. Téléphone travail :.. Mobile :. N Sécurité Sociale :.. N allocataire : (Précisez le titulaire allocataire : père ou mère) Profession :... Employeur :.. Adresse : Fiche Représentant légale / Mère Nom : Prénom :... Adresse (si différente de l enfant) : S agit il de l adresse de facturation des services? Oui Non Téléphone domicile : Téléphone travail : Mobile :. N Sécurité Sociale : N allocataire : (Précisez le titulaire allocataire : père ou mère) Profession : Employeur : Adresse : Autorité Parentale : OUI NON Autorité Parentale : OUI NON Toute fréquentation d un service organisé par la ville d Olonne sur mer (restaurants scolaires, accueils périscolaires, accueil de loisirs ) implique une prise de connaissance et une acceptation du règlement intérieur de ces services par la famille. Règlement disponible sur le site : ou sur demande auprès du service Education Jeunesse. Conformément 5 à la Service loi «informatique Education et libertés Jeunesse» du 6 d Olonne janvier 1978 sur modifiée Mer - en 4 ter, 2004, rue vous des bénéficiez Sables d un droit d accès OLONNE et de SUR rectification MER aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au Service Education Jeunesse de la ville d Olonne sur Mer.

6 Service Education Jeunesse Année scolaire 2017/2018 Enfant : Niveau de classe en 2017/2018 : RESTAURANT SCOLAIRE et ACCUEIL PERISCOLAIRE Nous vous informons que votre enfant sera systématiquement préinscrit au restaurant scolaire ainsi qu à l accueil périscolaire. Il vous appartient de prévenir son enseignant de sa présence ou non à l un ou l autre de ces services municipaux. Le service sera facturé uniquement en cas de présence effective de l enfant. Il n y a pas de restauration scolaire le mercredi midi (sauf si inscription au centre de loisirs). En cas d allergie, fournir obligatoirement un P.A.I. (Projet d Accueil Individualisé) Si votre enfant a besoin d une prise en charge particulière, un projet d accueil individualisé (P.A.I) devra être mis en place afin qu il puisse bénéficier du service de restauration, dans de bonnes conditions. Un bilan médical sera préalablement établi pour l élaboration de ce P.A.I, par le médecin scolaire. Ce document devra être respecté et cosigné par toutes les parties prenantes, dans les structures scolaires et périscolaires fréquentées par l enfant (parents, médecin scolaire, professeurs d école, mairie ). Aucune consigne ne pourra être prise en compte sans la mise en œuvre d un P.A.I. LES TEMPS D ACTIVITES PERI-EDUCATIVES (TAP) Les temps d activités péri-éducatives constituent un service municipal complémentaire aux temps d enseignements. Placés sous la responsabilité de la commune et guidés par le Projet Educatif Territorial (PEDT), ils sont conçus comme étant des temps de loisirs, de détente et de découverte encadrés par des animateurs compétents. Bien que non obligatoires, ils sont ouverts à tous les élèves scolarisés et gratuits. Tous les enfants inscrits à l école sont inscrits automatiquement aux activités péri-éducatives (TAP). En conséquence, il appartiendra aux familles de formuler par écrit (sur formulaire spécifique auprès du Service Education Jeunesse 4 rue des Sables) leur souhait de ne pas inscrire leur enfant aux activités péri-éducatives (TAP) au moins 15 jours avant le début de l activité. Un planning sera proposé aux enfants par cycles scolaires c est à dire entre chaque vacance scolaire. Les inscriptions ne pourront pas être effectuées à la semaine. PERSONNES A PREVENIR EN CAS D URGENCE Mère * Père * Autre Autre Autre Nom et prénom Lien avec l enfant Domicile Portable Nom et prénom médecin traitant Téléphone Fait à :. Le :.. Signature du représentant légal : Père * Mère * *Si l un des deux parents n a pas autorité à être prévenu ou à venir chercher l enfant, il est obligatoire de fournir une décision de justice le justifiant. 6 Service Education Jeunesse d Olonne sur Mer - 4 ter, rue des Sables OLONNE SUR MER

7 Service Education Jeunesse Année scolaire 2017/2018 Enfant : Niveau de classe en 2017/2018 : PERSONNES AUTORISEES A VENIR CHERCHER L ENFANT AU RESTAURANT SCOLAIRE A L ACCUEIL PERISCOLAIRE AUX TEMPS D ACTIVITES PERI-EDUCATIVES Je soussigné, M. / Mme / : *.., représentant l égal de l enfant :.., titulaire de l autorité parentale, autorise la ou les personnes majeures inscrites ci-dessous à venir chercher mon enfant au restaurant scolaire, à l accueil périscolaire et aux Temps d Activités Péri-éducatives (TAP) d Olonne sur Mer. Personne autorisée à venir chercher l enfant Nom, Prénom : Lien avec l enfant : Adresse : Code Postal : Ville : Père * Tél privé : Tél portable : Tél travail : Personne autorisée à venir chercher l enfant Nom, Prénom : Lien avec l enfant : Adresse : Code Postal : Ville : Mère * Tél privé : Tél portable : Tél travail : Personne majeure autorisée à venir chercher l enfant Nom, Prénom : Lien avec l enfant : Adresse : Code Postal : Ville : Tél privé : Tél portable : Tél travail : Personne majeure autorisée à venir chercher l enfant Nom, Prénom : Lien avec l enfant : Adresse : Code Postal : Ville : Tél privé : Tél portable : Tél travail : Les personnes habilitées à venir chercher l enfant (autres que les parents) devront se présenter munies d une pièce d identité avec photo. Date : Signature du représentant légal : * Si l un des deux parents n a pas autorité à venir chercher l enfant, il est obligatoire de fournir une décision de justice le justifiant. 7 Service Education Jeunesse d Olonne sur Mer - 4 ter, rue des Sables OLONNE SUR MER

8 Service Education Jeunesse Année scolaire 2017/2018 Enfant : Niveau de classe en 2017/2018 : AUTORISATIONS PARENTALES RESTAURANTS SCOLAIRES ACCUEIL PERISCOLAIRE TEMPS D ACTIVITES PERI-EDUCATIVES Je soussigné (e) M. ou Mme (Nom / Prénom) :.., représentant légal, titulaire de l autorité parentale, de l enfant : Autorise les directeurs des structures à prendre toutes mesures nécessaires d urgence concernant l état de santé de mon enfant : OUI NON (Si non : Je décharge la mairie d Olonne sur Mer de toutes responsabilités). Autorise le Service Education Jeunesse à consulter mon quotient familial sur CAFPRO : OUI Indiquez votre N d Allocataire CAF :... NON (Si non : je m engage à payer les prestations au tarif non allocataire). Autorise que mon enfant soit photographié et filmé et autorise l exploitation et la diffusion de l image de mon enfant sans contrepartie d aucune sorte (presse et support communaux) : OUI NON J atteste que mon enfant ne présente aucunes contre-indications à la pratique des activités physiques et sportives: OUI (mon enfant ne présente aucunes contre-indications) NON Autorise mon enfant à voyager en transports collectifs : OUI NON En inscrivant mon enfant aux services Education Jeunesse, je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur et m engage à le respecter. (Règlement disponible sur A :. Le : Signatures précédées de la mention «lu et approuvé» : Responsable légal 1 ** : Responsable légal 2 ** : AUTORISATION DE PARTIR SEUL (Uniquement pour accueil périscolaire - Elèves de CM2) Je soussigné(e) M. Mme :, autorise mon enfant :.., à quitter seul(e) l accueil périscolaire ou les TAP, le : (précisez le(s) jour(s)) :., à (précisez l heure) :.. La Collectivité décline alors toute responsabilité quant aux faits pouvant intervenir après le départ de l enfant. Date : Signature du représentant légal : Père ** : Mère ** : **Les décisions éducatives relatives à l enfant requièrent l accord des deux parents, l article du code civile permet cependant à un parent de faire seul un acte usuel de l autorité parentale, l accord de l autre parent étant présumé. Vous pouvez également consulter et vous procurer l ensemble des documents d informations sur les règlements intérieurs, les menus du restaurant scolaire, et les tarifs, sur le site Internet de la Ville : 8 Service Education Jeunesse d Olonne sur Mer - 4 ter, rue des Sables OLONNE SUR MER

9 Enfant : FORMULAIRE AUTORISATION DE PRELEVEMENT BANCAIRE ou CHANGEMENT COORDONNEES BANCAIRES Afin que votre demande soit prise en compte, il est impératif de : 1.Compléter l'intégralité des deux volets de ce formulaire, et de les signer. 2.Joindre en même temps un Relevé d'identité Bancaire IBAN (uniquement) + une enveloppe timbrée au nom et adresse de l établissement teneur du compte à débiter 3.Adresser l'intégralité de ce document à l'adresse suivante : Ville d OLONNE SUR MER Service Education Jeunesse - 4 ter, Rue des Sables OLONNE SUR MER - 1 formulaire par famille Une fois le prélèvement automatique mis en place : ne pas le renouveler à chaque année scolaire. AUTORISATION DE PRELEVEMENT : exemplaire pour la mairie J autorise l établissement teneur du compte, à effectuer sur ce dernier, si la situation le permet, les prélèvements ordonnés par la ville d OLONNE SUR MER. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à l établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec la ville d OLONNE SUR MER. N NATIONAL D'EMETTEUR : Nom/ prénom Adresse Code postal ville Titulaire du compte Etablissement du teneur du compte à débiter Banque Adresse Désignation du compte à débiter : Code postal Code banque Code guichet N compte Clé RIB Ville Date + Signature obligatoire : Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les nécessités de la gestion et pourront donner lieu à l'exercice du droit individuel d'accès du créancier ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération n du 01/04/1980 de la Commission Nationale Informatique et Libertés A REMPLIR IMPERATIVEMENT AUTORISATION DE PRELEVEMENT : exemplaire réservé à votre banque J autorise l établissement teneur du compte, à effectuer sur ce dernier, si la situation le permet, les prélèvements ordonnés par la ville d OLONNE SUR MER. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à l établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec la ville d OLONNE SUR MER. N NATIONAL D'EMETTEUR : Nom/ prénom Adresse Code postal ville Titulaire du compte Etablissement du teneur du compte à débiter Banque Adresse Désignation du compte à débiter : Code banque Code guichet N compte Clé RIB Code postal Ville Date + Signature obligatoire : 9 Service Education Jeunesse d Olonne sur Mer - 4 ter, rue des Sables OLONNE SUR MER

10 ECOLE PUBLIQUE DOSSIER D INSCRIPTION SCOLAIRE, RESTAURANT SCOLAIRE et ACCUEIL PERISCOLAIRE ANNEE SCOLAIRE : 2017/2018 Pour bénéficier du service de restauration scolaire et de l accueil périscolaire : Dossier complet à remplir et à retourner au Service Education Jeunesse de la ville d Olonne Sur Mer (4 ter, rue des Sables OLONNE SUR MER). Un nouveau dossier sera à compléter à chaque nouvelle année scolaire 1 dossier par enfant. Même si vous ne souhaitez pas utiliser ces services, merci de nous retourner le dossier complet en complétant uniquement la fiche famille et de cocher «non» pour les autres feuilles.

11 Les inscriptions scolaires, restaurant scolaire et accueil périscolaire sont à faire auprès du Service Education Jeunesse d Olonne sur Mer, 4 ter, rue des Sables. (Un dossier par enfant à scolariser) Permanences : de 8h30 à 12h00 les lundis, mardis, jeudis mercredi et vendredis (sur rendez-vous) Se munir du Livret de famille, d un justificatif de domicile (datant de moins de trois mois), du carnet de santé de l enfant et pour les parents séparés : du jugement. Pour l enfant ayant déjà été scolarisé : Certificat de Radiation de l ancienne école (obligatoire). A demander à la Direction de l établissement scolaire en partant. Le dossier doit être complété et remis au secrétariat du service éducation jeunesse pour une validation et la remise en contre partie d un certificat d inscription. 2 Service Education Jeunesse d Olonne sur Mer - 4 ter, rue des Sables OLONNE SUR MER

12 Service Education Jeunesse Année scolaire 2017/2018 Enfant : Niveau de classe en 2017/2018 : ACCORD D INSCRIPTION SCOLAIRE Attention : Les parents, même séparés sont supposés exercer conjointement l autorité parentale. L exercice en commun de l autorité parentale rend chaque parent également responsable de la vie de l enfant. Les décisions éducatives relatives à l enfant requièrent l accord des deux parents. Cependant, l article modifié du code civil permet à un parent de faire seul un acte usuel de l autorité parentale, l accord de l autre parent étant présumé. En cas de séparation des parents, les deux parents sont indiqués comme étant à être informés. En cas de droit de garde restreint, la restriction devra être clairement exprimée et justifiée par un jugement (décision la plus récente). Partie à compléter par le représentant légal / père: Je soussigné M. / Mme.., responsable légal de l enfant :. date de naissance de l enfant :.., Certifie avoir pris connaissance et accepter l inscription de mon enfant à l école :...d Olonne sur Mer, pour l année scolaire : Certifie avoir pris connaissance et accepter les règlements intérieurs qui organisent le restaurant scolaire, les Temps d Activités Péri-éducatives (TAP) et l accueil périscolaire de cette école. Date :. Signature : A : Partie à compléter par le représentant légal / mère : Je soussigné M. / Mme.., responsable légal de l enfant :. date de naissance de l enfant :.., Certifie avoir pris connaissance et accepter l inscription de mon enfant à l école :...d Olonne sur Mer, pour l année scolaire : Certifie avoir pris connaissance et accepter les règlements intérieurs qui organisent le restaurant, les Temps d Activités Péri-éducatives (TAP) et l accueil périscolaire de cette école. Date :. Signature : A :.. 3 Service Education Jeunesse d Olonne sur Mer - 4 ter, rue des Sables OLONNE SUR MER

13 ATTESTATION DE RESIDENCE DE L ENFANT Attestation à remplir uniquement en cas de garde alternée ou de séparation, sans ou en attente de jugement fixant la résidence habituelle de l enfant. Je soussigné(e) Madame / Monsieur :, représentant légal de l enfant :... Atteste, sur l honneur, que l adresse de référence pour la scolarité de mon enfant est celle du domicile situé : Adresse :.. J ai bien pris connaissance que c est cette adresse qui sera prise en compte pour l inscription scolaire. Fait pour servir et valoir ce que de droit. A : Le : Signature : ATTESTATION D HEBERGEMENT SUR L HONNEUR Attestation à remplir uniquement si la famille est hébergée chez une tierce personne. Je soussigné(e) Madame / Monsieur :.., Atteste sur l honneur, héberger à mon domicile situé : (adresse) Madame / Monsieur :. Et son enfant :.. Fait pour servir et valoir ce que de droit. A :.. Signature de l hébergeant : Le :.. Signature de l hébergé(e) Conformément à l article du Code Pénal : toute fausse déclaration entrainera d éventuelles poursuites 4 Service Education Jeunesse d Olonne sur Mer - 4 ter, rue des Sables OLONNE SUR MER

14 FICHE FAMILLE Merci de remplir une fiche par enfant - Fiche à compléter entièrement. ANNEE SCOLAIRE 2017/2018 Nom, prénom de l enfant : Date de naissance : Sexe : F M Adresse :... Adresse mail : Situation familiale des parents : Célibataire Mariés Vie maritale Séparés Divorcés Veuf/Veuve Régime : CAF - MSA - PECHE - AUTRE : N de Sécurité Sociale (sous lequel est enregistré l enfant) : Ecole fréquentée : Classe : Fiche Représentant légale /Père Nom : Prénom :... Adresse (si différente de l enfant) :.... S agit il de l adresse de facturation des services? Oui Non Téléphone domicile :. Téléphone travail :.. Mobile :. N Sécurité Sociale :.. N allocataire : (Précisez le titulaire allocataire : père ou mère) Profession :... Employeur :.. Adresse : Fiche Représentant légale / Mère Nom : Prénom :... Adresse (si différente de l enfant) : S agit il de l adresse de facturation des services? Oui Non Téléphone domicile : Téléphone travail : Mobile :. N Sécurité Sociale : N allocataire : (Précisez le titulaire allocataire : père ou mère) Profession : Employeur : Adresse : Autorité Parentale : OUI NON Autorité Parentale : OUI NON Toute fréquentation d un service organisé par la ville d Olonne sur mer (restaurants scolaires, accueils périscolaires, accueil de loisirs ) implique une prise de connaissance et une acceptation du règlement intérieur de ces services par la famille. Règlement disponible sur le site : ou sur demande auprès du service Education Jeunesse. Conformément 5 à la Service loi «informatique Education et libertés Jeunesse» du 6 d Olonne janvier 1978 sur modifiée Mer - en 4 ter, 2004, rue vous des bénéficiez Sables d un droit d accès OLONNE et de SUR rectification MER aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au Service Education Jeunesse de la ville d Olonne sur Mer.

15 Service Education Jeunesse Année scolaire 2017/2018 Enfant : Niveau de classe en 2017/2018 : RESTAURANT SCOLAIRE et ACCUEIL PERISCOLAIRE Nous vous informons que votre enfant sera systématiquement préinscrit au restaurant scolaire ainsi qu à l accueil périscolaire. Il vous appartient de prévenir son enseignant de sa présence ou non à l un ou l autre de ces services municipaux. Le service sera facturé uniquement en cas de présence effective de l enfant. Il n y a pas de restauration scolaire le mercredi midi (sauf si inscription au centre de loisirs). En cas d allergie, fournir obligatoirement un P.A.I. (Projet d Accueil Individualisé) Si votre enfant a besoin d une prise en charge particulière, un projet d accueil individualisé (P.A.I) devra être mis en place afin qu il puisse bénéficier du service de restauration, dans de bonnes conditions. Un bilan médical sera préalablement établi pour l élaboration de ce P.A.I, par le médecin scolaire. Ce document devra être respecté et cosigné par toutes les parties prenantes, dans les structures scolaires et périscolaires fréquentées par l enfant (parents, médecin scolaire, professeurs d école, mairie ). Aucune consigne ne pourra être prise en compte sans la mise en œuvre d un P.A.I. LES TEMPS D ACTIVITES PERI-EDUCATIVES (TAP) Les temps d activités péri-éducatives constituent un service municipal complémentaire aux temps d enseignements. Placés sous la responsabilité de la commune et guidés par le Projet Educatif Territorial (PEDT), ils sont conçus comme étant des temps de loisirs, de détente et de découverte encadrés par des animateurs compétents. Bien que non obligatoires, ils sont ouverts à tous les élèves scolarisés et gratuits. Tous les enfants inscrits à l école sont inscrits automatiquement aux activités péri-éducatives (TAP). En conséquence, il appartiendra aux familles de formuler par écrit (sur formulaire spécifique auprès du Service Education Jeunesse 4 rue des Sables) leur souhait de ne pas inscrire leur enfant aux activités péri-éducatives (TAP) au moins 15 jours avant le début de l activité. Un planning sera proposé aux enfants par cycles scolaires c est à dire entre chaque vacance scolaire. Les inscriptions ne pourront pas être effectuées à la semaine. PERSONNES A PREVENIR EN CAS D URGENCE Mère * Père * Autre Autre Autre Nom et prénom Lien avec l enfant Domicile Portable Nom et prénom médecin traitant Téléphone Fait à :. Le :.. Signature du représentant légal : Père * Mère * *Si l un des deux parents n a pas autorité à être prévenu ou à venir chercher l enfant, il est obligatoire de fournir une décision de justice le justifiant. 6 Service Education Jeunesse d Olonne sur Mer - 4 ter, rue des Sables OLONNE SUR MER

16 Service Education Jeunesse Année scolaire 2017/2018 Enfant : Niveau de classe en 2017/2018 : PERSONNES AUTORISEES A VENIR CHERCHER L ENFANT AU RESTAURANT SCOLAIRE A L ACCUEIL PERISCOLAIRE AUX TEMPS D ACTIVITES PERI-EDUCATIVES Je soussigné, M. / Mme / : *.., représentant l égal de l enfant :.., titulaire de l autorité parentale, autorise la ou les personnes majeures inscrites ci-dessous à venir chercher mon enfant au restaurant scolaire, à l accueil périscolaire et aux Temps d Activités Péri-éducatives (TAP) d Olonne sur Mer. Personne autorisée à venir chercher l enfant Nom, Prénom : Lien avec l enfant : Adresse : Code Postal : Ville : Père * Tél privé : Tél portable : Tél travail : Personne autorisée à venir chercher l enfant Nom, Prénom : Lien avec l enfant : Adresse : Code Postal : Ville : Mère * Tél privé : Tél portable : Tél travail : Personne majeure autorisée à venir chercher l enfant Nom, Prénom : Lien avec l enfant : Adresse : Code Postal : Ville : Tél privé : Tél portable : Tél travail : Personne majeure autorisée à venir chercher l enfant Nom, Prénom : Lien avec l enfant : Adresse : Code Postal : Ville : Tél privé : Tél portable : Tél travail : Les personnes habilitées à venir chercher l enfant (autres que les parents) devront se présenter munies d une pièce d identité avec photo. Date : Signature du représentant légal : * Si l un des deux parents n a pas autorité à venir chercher l enfant, il est obligatoire de fournir une décision de justice le justifiant. 7 Service Education Jeunesse d Olonne sur Mer - 4 ter, rue des Sables OLONNE SUR MER

17 Service Education Jeunesse Année scolaire 2017/2018 Enfant : Niveau de classe en 2017/2018 : AUTORISATIONS PARENTALES RESTAURANTS SCOLAIRES ACCUEIL PERISCOLAIRE TEMPS D ACTIVITES PERI-EDUCATIVES Je soussigné (e) M. ou Mme (Nom / Prénom) :.., représentant légal, titulaire de l autorité parentale, de l enfant : Autorise les directeurs des structures à prendre toutes mesures nécessaires d urgence concernant l état de santé de mon enfant : OUI NON (Si non : Je décharge la mairie d Olonne sur Mer de toutes responsabilités). Autorise le Service Education Jeunesse à consulter mon quotient familial sur CAFPRO : OUI Indiquez votre N d Allocataire CAF :... NON (Si non : je m engage à payer les prestations au tarif non allocataire). Autorise que mon enfant soit photographié et filmé et autorise l exploitation et la diffusion de l image de mon enfant sans contrepartie d aucune sorte (presse et support communaux) : OUI NON J atteste que mon enfant ne présente aucunes contre-indications à la pratique des activités physiques et sportives: OUI (mon enfant ne présente aucunes contre-indications) NON Autorise mon enfant à voyager en transports collectifs : OUI NON En inscrivant mon enfant aux services Education Jeunesse, je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur et m engage à le respecter. (Règlement disponible sur A :. Le : Signatures précédées de la mention «lu et approuvé» : Responsable légal 1 ** : Responsable légal 2 ** : AUTORISATION DE PARTIR SEUL (Uniquement pour accueil périscolaire - Elèves de CM2) Je soussigné(e) M. Mme :, autorise mon enfant :.., à quitter seul(e) l accueil périscolaire ou les TAP, le : (précisez le(s) jour(s)) :., à (précisez l heure) :.. La Collectivité décline alors toute responsabilité quant aux faits pouvant intervenir après le départ de l enfant. Date : Signature du représentant légal : Père ** : Mère ** : **Les décisions éducatives relatives à l enfant requièrent l accord des deux parents, l article du code civile permet cependant à un parent de faire seul un acte usuel de l autorité parentale, l accord de l autre parent étant présumé. Vous pouvez également consulter et vous procurer l ensemble des documents d informations sur les règlements intérieurs, les menus du restaurant scolaire, et les tarifs, sur le site Internet de la Ville : 8 Service Education Jeunesse d Olonne sur Mer - 4 ter, rue des Sables OLONNE SUR MER

18 Enfant : FORMULAIRE AUTORISATION DE PRELEVEMENT BANCAIRE ou CHANGEMENT COORDONNEES BANCAIRES Afin que votre demande soit prise en compte, il est impératif de : 1.Compléter l'intégralité des deux volets de ce formulaire, et de les signer. 2.Joindre en même temps un Relevé d'identité Bancaire IBAN (uniquement) + une enveloppe timbrée au nom et adresse de l établissement teneur du compte à débiter 3.Adresser l'intégralité de ce document à l'adresse suivante : Ville d OLONNE SUR MER Service Education Jeunesse - 4 ter, Rue des Sables OLONNE SUR MER - 1 formulaire par famille Une fois le prélèvement automatique mis en place : ne pas le renouveler à chaque année scolaire. AUTORISATION DE PRELEVEMENT : exemplaire pour la mairie J autorise l établissement teneur du compte, à effectuer sur ce dernier, si la situation le permet, les prélèvements ordonnés par la ville d OLONNE SUR MER. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à l établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec la ville d OLONNE SUR MER. N NATIONAL D'EMETTEUR : Nom/ prénom Adresse Code postal ville Titulaire du compte Etablissement du teneur du compte à débiter Banque Adresse Désignation du compte à débiter : Code postal Code banque Code guichet N compte Clé RIB Ville Date + Signature obligatoire : Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les nécessités de la gestion et pourront donner lieu à l'exercice du droit individuel d'accès du créancier ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération n du 01/04/1980 de la Commission Nationale Informatique et Libertés A REMPLIR IMPERATIVEMENT AUTORISATION DE PRELEVEMENT : exemplaire réservé à votre banque J autorise l établissement teneur du compte, à effectuer sur ce dernier, si la situation le permet, les prélèvements ordonnés par la ville d OLONNE SUR MER. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à l établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec la ville d OLONNE SUR MER. N NATIONAL D'EMETTEUR : Nom/ prénom Adresse Code postal ville Titulaire du compte Etablissement du teneur du compte à débiter Banque Adresse Désignation du compte à débiter : Code banque Code guichet N compte Clé RIB Code postal Ville Date + Signature obligatoire : 9 Service Education Jeunesse d Olonne sur Mer - 4 ter, rue des Sables OLONNE SUR MER

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