Cancers de l oesophage. Classification. Les gg sus-clav. et coeliaques sont considérés comme des métas M1 pour les K oesophagiens intrathoraciques
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- Fabien Lheureux
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1 Histologie Classification 90% de carcinomes épidermoïdes : bien différenciés moyennement différenciés faiblement différenciés 10% d adénocarcinomes Autres types ( sarcomes, carcinomes à petites cellules, lymphomes ) sont exceptionnels C est un K très lymphophile. On traite les gg sus-clav., médiastinaux et sous diaphragmatiques Les gg sus-clav. et coeliaques sont considérés comme des métas M1 pour les K oesophagiens intrathoraciques Pour les T de l œsophage cervical, les gg sus-clav. Sont considérés comme des gg régionaux et donc N1 T1 : T limitée à la muqueuse et à la sous-muqueuse T2 : T atteint la musculeuse sans la dépasser T3 : T atteint l adventice ( = séreuse ) T4 : T atteint les organes médiastinaux N0 : absence d envahissement gg N1 : envahissement des gg locorégionaux < 3 cm N2 : de 3 à 6 cm N3 : > 6 cm M0 : absence de métas M1 : métas viscérales et/ou gg - ADN coeliaques et juxtacardiales pour une T de l œsophage cervical = M1 - ADN cevicales, susclav., coeliaques pour une T de l œsophage thoracique = M1 Page 1
2 Diagnostic Clinique : Dysphagie, sensation d accrochage ou de blocage lors de la déglutition Dénutrition et amaigrissement associés appréciés en % par rapport au poids de forme mauvais pronostic si > 10% ) Autres signes : Dysphonie par paralysie de la corde vocale Toux à la duglition Douleurs dorsale interscapulaire, épigastrique, osseuses par métas Fibroscopie oesophagienne haute : Précise: le siège de la T par rapport aux arcades dentaires et au cardia l aspect macroscopique de la T, le + souvent ulcérovégétant le diamètre de la lumière oesophagienne le caractère circonférentiel ou non de la T + biopsies +++ apportant la certitude diagnostique TOGD : Précise le siège, l étendue en hauteur de la lésion, la désaxation ( 3 anomalies : flexuosité sus-t, angulation, déviation ) Echoendoscopie : Visualise les couches de la paroi et précise donc l infiltration T en profondeur ADN médiastinales et rapports avec les vx, le péricarde et l arbre trachéo-bronchique Fibroscopie trachéobronchique Recherche un envahissement trachéal ou bronchique infiltrant ou végétant d un K du 1/3 > ou du 1/3 moyen de l œsophage TDM thoracique Extension aux organes de voisinage ( aorte, arbre trachéo-bronchique ) Page 2
3 Apprécie l étendue du contact entre la T et l aorte car : contact 1/4 circonférence angle avec l aorte 90% envahissement très probable : T non résécable Mesure du + grand diamètre T ( si T 30 mm = mauvais pronostic ) Examen ORL : Dépiste une paralysie d 1 ou des 2 cordes vocales ( atteinte récurentielle ) Recherche une éventuelle 2ème localisation T Bilan gg : Palpation des aires gg cervicosus-clav. TDM thoracique et échoendoscopie ( gg médiastinaux ) Echo coeliaque ou TDM abdo pour les gg coeliaques Bilan d extension à distance : RP ou TDM pulmonaire Echo hépatique TDM thoracique ( métas pulmonaires, métas souspleurales ) et TDM abdo ( métas hépatiques ) Si gg sus-clav. ou coeliaque = pas de chir. Page 3 Chirurgie : Traitements à visée curative : # intervention de Lewis- Santy si la T est basse # intervention d Akiyama pour les T des 2/3 sup. de l œsophage ( +/- 1/3 moyen + 1/3 sup. ) à visée palliative : # endoprothèse dysphagique ( grillage ) qui écarte l œsophage # dilatation par bougies sur fil guide ( pas très efficace ; à recommencer 1 mois après ) # photocoagulation laser : destruction par effet thermique ( pour les T
4 végétantes Chimiothérapie 5 FU + Cisplatine 5FU + mitomycine C ( 50% de réponses objectives ) RT + CT concomittantes ( ARC ) ( 75% de réponses objectives ) CT la 1ère et la 5ème semaine ou la 1ère et la 4ème. Décès le + souvent par récidive mais aussi par patho associée à l alcoolo tabagisme Organes critiques Poumons : 50 à 60 Gy localisés sinon, 15 à 20 Gy Péricarde : 40 Gy ME : 45 Gy Peau : tolère de 55 à 70 Gy en fonction de la surface irradiée Complications Oesophagite : la dysphagie donne une sténose post-radique Toux Dysphonie ( trachée ) + difficultés à respirer Erythème de la peau Page 4
5 AL 10 à 25 MV DSA 100 Radiothérapie Fx ant.+post. : 2/3 x 64 Gy! 42 Gy : ME = organe critique! lat. : si T haute obliques : si T basse ou 1/3 moyen Filtres en coin VC : Volume intra-thoracique : Le volume tumoral ( GTV : Gross Tumor Volum ) est défini par l endoscopie et le TO dans l axe crânio-caudal. Dans l axe radial, par l écho endooesophagienne et la TDM Le VC clinique ( CTV : Clinical Target Volume ) = GTV + 1 cm latéralement & 4 cm en haut & en bas Le VC prévisionnel ( PTV : Planning Target Volume ) = CTV + 0,5 cm. Il représente souvent l isodose 95% du point ICRU Volume sus-clav. D & G : Pôle profond de ce VC = 3 cm VC irradié si K de la bouche oesophagienne, dans 1 K du 1/3 sup. de l eoso., ou lorsque le pôle sup. de la T se projette au-dessus de la carène Volume gg coeliaque : irradié en cas de K du 1/3 inf. de l oeso. En cas d ADN(s) dans le médiastin : ADN(s) englobées dans le PTV Page 5 avec une marge de sécurité de 2 cm en dessous et au dessus de celle(s)-ci Position : # lésions hautes ou cervico thoraciques : DD, BLDC, cale sous nuque, alignement # lésions basses, tho ou thoraco-abdo : DD, bras relevés, alignement, mains jointes au sommet du crâne Plan de ttt : # Lésions hautes cervicales ou cervico-thoraciques : - Technique à 2 fx OAD & G centrés à l isocentre + caches médullaires dans l angle postérosup. des fx - Technique à 2 fx orthogonaux
6 ant./post. + lat. ( les chps lat. passent «à travers» les épaules # Lésions moyennes et basses thoraco-abdominales : - 4 fx orthogonaux +++ centrés à l isocentre ( DSA ) Cache médullaire lorsque la courbure vertébrale l impose Cache cardio-pulm. à la demande - Technique isocentrique à 4 fx obliques en X # En cas d irradiation gg simultanée : Réunir VC lésionnel + VC gg en 1 seul ( ie médiastino-sus-clav. Ou médiastino-coeliaque ) irradié par fx ant./post. jusqu à 40 Gy, + complément de dose jusqu à la dose souhaitée apporté sur chacun des 2 VC par fx lat. ou obliques. Dose : de 60 à 64 Gy en 30 séances de 2 Gy ou 32 séances de 2 GY en 6 ou 6,5 semaines sur lit T 40 Gy en 2 séries de 5 séances de 4 Gy en 1 semaine séparées par un intervalle libre de 2 semaines ( irradiation en split course ) au niveau du volume coeliaque, dose réduite à 50 Gy en 5 semaines VC sus-clav. : 42 Gy / 4 semaines, si gg palpable : complément de 16 Gy Page 6 Si ARC pré-op. : PTV = 46 Gy / 4,5 semaines Si ARC à visée exclusive : PTV = 60 Gy / 5 fractions de 2 Gy / semaine ( +/- curiethérapie HDD ) Limites : # Lésions hautes : 4 fx orthogonaux : fx ant./post. opposés, axes confondus - sup. & inf. : débord de 5 cm de la lésion - lat. : débord de 2 cm fx lat. D & G symétriques, axe confondu, perpendiculaire aux ant./post. - sup. & inf. : débord de 5 cm - ant. : 2 cm en avant de la partie ant. de l oes. - post. : 1 cm en arrière du bord ant. des corps vertébraux
7 2 fx OAD & G avec coin compensateur : peut être utilisée après une irradiation par des fx ant./ post. dont les limites ont déjà été définies Pour les gg sus-clav. : sup. : 4 cm au desuus du milieu des clav. Si N0 ( si Np: maxillaire ) lat. : jonction 2/3 interne- 1/3 externe des clav. RT exclusive : ttt standard : ant./post. : 40 Gy lat. : 20 Gy +/- obliques : 6 Gy +/- complément sus-clav. +/- curiethérapie HDD sup. & inf. : débord de 5 cm ant. : débord de 2 cm & déterminé par la dosimétrie post. : dans le corps vertébral & déterminée par la dosimétrie # Lésions moyennes & basses : Technique à 4 fx orthogonaux : cf plus haut Pour les ADN médiastinales, VC étendu aux ADN jugées envahies + 2 cm au-delà des limites radiologiques dans toutes les dimensions. Pour les gg coeliaques : inf. : disque L1-L2 lat. : - à D : apophyses transverses de L1-L2 - à G : 6 à 7 cm de la ligne médiane post. : plan pré-vertébral ant. : mi-distance entre plan pré-vertébral et plan cutané antérieur ( limites adaptées aux données apportées par l opacification barytée de l estomac ) Page 7 ARC : à visée exclusive + CHDD : Chps ant./post. : 40 Gy Chps lat. : 20 Gy Puis CHDD 4 semaines après la RT : 2 séances de 5 Gy à 1 semaine d intervalle, dose calculée à 0,5 cm de l applicateur pré-op. : 2 Gy x 5 / semaine 46 Gy sur PTV CT en 1ère et 4ème semaines
8 à visée exclusive : 46 Gy + complément de dose de 14 Gy délivré sur 1,4 semaines, 2 Gy / fraction ( 10 Gy ant./ post. + 4 Gy lat. ) 2 cures de CT la 1ère et la 5ème semaines Après ARC pré-op. : 20 Gy / 10 fractions de 2 Gy / 2 semaines + CT lors de la 2ème semaine d irradiation Complément par ant./post., lat. et obliques RT post-op. : Exérèse complète macroscopiquement : 50 Gy / 5 semaines / 25 x 2 Gy 40 Gy : ant./post. 10 GY : lat. Exérèse incomplète : sur reliquat T : complément de dose de 10 Gy par chps lat. réduits Page 8
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