Lambeaux de pronator quadratus

Transcription

1 Lmeux de prontor qudrtus D. Le Nen Le muscle crré pronteur (prontor qudrtus PQ) est levé dns s forme hituelle vec un pédicule proximl (1). Il est peu utilisé, mis grde quelques indictions dns l couverture des pertes de sustnce cutnée modérées de l vnt-rs, du poignet, voire de l pume. Bses ntomiques (1, 2) Le muscle, épis et profond, est plqué entre rdius et uln sur lesquels il s'insère. Il mesure 48 à 50 mm en huteur et 30 à 40 mm en lrgeur. Le pédicule principl du muscle est l xe vsculonerveux interosseux ntérieur (rtère = 2,1 mm de dimètre), dont l longueur vrie de 70 à 80 mm près éventuellement dissection intrneurle des nerfs du muscle long fléchisseur du pouce. L rtère interosseuse ntérieure (IOA), ccompgnée de deux veines stellites et du nerf, psse profondément pr rpport u muscle et lui ndonne quelques rnches. Elle donne plusieurs rmeux perfornt l memrne interosseuse (MIO) pour le pln profond des extenseurs, vnt d order le muscle PQ, puis un dernier rmeu perfornt à huteur vrile derrière le muscle, qui s nstomose dns l loge postérieure vec l rtère interosseuse postérieure (IOP) et se termine pr plusieurs rnches dns l rcde dorsle du crpe (fig. 1). Avec l rtère rdile, l rtère IOA prend prt à l rcde trnsverse du crpe u ord distl du muscle, et se termine pr de fines rnches dns l rcde trnsverse ntérieure du crpe. Technique de levée de l forme typique Le muscle et le pédicule sont ordés pr voie ntérieure à prtir du pli de flexion du poignet, en reprennt si esoin un ord existnt, et remontnt sur 12 à 15 cm. En pssnt entre fléchisseur rdil du crpe et long plmire, puis dns l interstice entre long fléchisseur du pouce et fléchisseur profond des doigts, on découvre le muscle. Dns l forme à pédicule proximl, le muscle est levé vec son pédicule de distl en proximl, près voir procédé à l ligture de l nstomose vec l rcde trnsverse ntérieure du crpe, et en lint les perforntes selon les esoins. Son rc de rottion utorise l couverture de n importe quelle prtie de l fce

2 86 Couverture des pertes de sustnce cutnée de l min et des doigts Fig. 1, Vue ntomique du pédicule IOA et du muscle PQ. ) Vue glole ; ) Vue grndie. Notez plusieurs rmeux perfornts l MIO (RP). ntérieure l vnt-rs (en cs de liértion hute), les fces ltérle et médile du poignet, jusqu u pli de flexion proximl du poignet (mis ps u-delà), même en flexion du poignet. En fin d intervention, l suture du muscle, pr des points séprés de fil à résorption lente u derme du site receveur, permet de couvrir l perte de sustnce. Le muscle est greffé en peu mince expnsée ou non, dns le même temps ou à distnce. Vrintes Le nerf interosseux peut être lissé en plce, ce qui entretient l trophicité du muscle et évite un risque inutile de lésion du pédicule vsculire. Mis rien n empêche de le scrifier. L insertion du muscle en zone spongieuse sur le rdius et l existence de rmeux musculopériostés issus de l rtère IOA permettent de lever le lmeu vec une guette osseuse ntérieure. Il est possile d ugmenter l rc de rottion distl en levnt le lmeu vec un pédicule rétrogrde. Le lmeu peut être levé de plusieurs mnières : soit sur le réseu de l rcde dorsle du crpe, pr l intermédiire de l nstomose entre le rmeu perfornt de l rtère IOA et l rtère IOP à trvers l memrne interosseuse (fig. 2). Après ligture du tronc de l rtère IOA u ord proximl du muscle, le lmeu peut être retourné et le pédicule liéré

3 Lmeu de prontor qudrtus 87 Fig. 2, Schéms d une vue plmire de l vnt-rs et de l min vec levée d un lmeu de PQ [modifiés d près (3)]. ) Un lmeu musculire vec un segment osseux est prélevé, à pédicule distl, près voir ligturé le pédicule IOA en mont du muscle PQ ; ) Pour ugmenter l rc de rottion distl, l MIO est ouverte, le lmeu est levé sur l dernière perfornte dorsle. u plus s près ouverture de l MIO (le gin distl ser d utnt plus importnt que le rmeu perfornt nît plus hut) pour tteindre l se des métcrpiens (3). Mis le lmeu peut ussi être pssé à trvers l MIO vers l fce dorsle de l vnt-rs et de l min, pour couvrir une perte de sustnce dorsle du poignet (2) ; soit sur les nstomoses vec l rcde trnsverse ntérieure du crpe. Le lmeu peut tteindre le cnl crpien, le crpe, l se des métcrpiens, mis n tteint ps les commissures, ni l portion distle de l pume de l min (fig. 3). L indiction en trnsfert lire reste exceptionnelle (4). Avntges et inconvénients L sence du muscle ne lisse ucune séquelle sur l prontion. S levée est moins fcile qu il peut y prître, cr il est profond.

4 88 Couverture des pertes de sustnce cutnée de l min et des doigts c d e f g Fig. 3-g Ptient de 40 ns, trité pour séquelles de plie du nerf ulnire u poignet, vec cictrice fireuse et instle, et névromes récurrents. Couverture pr un lmeu de PQ à pédicule distl sur les nstomoses plmires (-c). Après liértion mximle, le lmeu tteint le ord distl du retinculum des fléchisseurs (d, e). Résultt vec deux ns de recul (f, g).

5 Lmeu de prontor qudrtus 89 Trucs et stuces L ord du muscle et de s fce profonde est plus isé en commençnt pr le ord rdil. Le muscle est fcilement repéré en profondeur pr ses fires à direction trnsversle. Pour fciliter l hémostse des rnches perforntes, l MIO peut être incisée. Le muscle étnt épis et le pédicule profond, une éventuelle reprise pour excédent musculire peut être proposée en toute sécurité. Afin d ugmenter l rc de rottion d un lmeu à pédicule distl sur l rcde trnsverse ntérieure du crpe, on peut positionner le poignet en légère flexion plmire. Indictions Pertes de sustnce cutnée de 4 5 cm. Couverture ou enveloppement du nerf médin près firose périneurle, neurolyse itértive ou greffe nerveuse (5). Protection de sutures tendineuses et/ou nerveuses u poignet sur cictrices instles. Références 1. Dellon AL, McKinnon SE (1984) The prontor qudrtus muscle flp. J Hnd Surg (Am) 9: Fontine C, Millot F, Blncke D, Mestdgh H (1992) Antomic sis of prontor qudrtus flp. Surg Rdiol Ant 14: Rth S, Hung LK, Leung PC (1990) Vsculr ntomy of the prontor qudrtus muscleone flp: justifiction for its use with distlly sed lood supply. J Hnd Surg (Am) 15: Dutel G, Merle M (1993) Prontor qudrtus free muscle flp for tretment of plmr defects. J Hnd Surg (Br) 18: Voche P, Merle M (1997) The use of pediculr flp from the squred prontor muscle in the prevention nd tretment of neuritis. Report of 8 cses. Ann Chir Plst Esthet 42: