Association Nouvel Envol Hautes-Alpes La Touisse CHATEAUROUX LES ALPES

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "Association Nouvel Envol Hautes-Alpes La Touisse CHATEAUROUX LES ALPES"

Transcription

1 STAGE A THEME Ferme et animaux Du samedi 17 au lundi 19 octobre 2015 L objectif de Nouvel Envol Hautes-Alpes est d utiliser les activités sportives, culturelles et de loisirs, comme support pédagogique et éducatif pour l épanouissement des personnes en situation de handicap Samedi Matin : Accueil au gîte Présentation du stage. Après-midi : Visite à la ferme : chèvres, moutons, lapins, poules, oies Nourrir les animaux, ramasser les œufs S investir au sein de la ferme, se sentir utile, se détendre, se faire plaisir Dimanche Balade avec les ânes Préparer les ânes, avoir des responsabilités, gérer ses efforts, observer autour de soi Lundi Matin : Atelier fabrication du fromage Regarder, apprendre, participer, fabriquer pour soi Après-midi : Activité choisie par les participants Faire des choix, échanger avec les autres

2 Départ : samedi 17 octobre 2015 Briançon : 9h - Embrun : 10h - La Bâtie Vieille : 10h30 Retour : lundi 19 octobre 2015 La Bâtie Vieille : 16h30 Embrun : 17h Briançon : 18h Pour Gap et les départements 04, 38 et 13 : nous contacter. Lieu Le gîte «Le Moulin» se situe à Orpierre, en Haute-Provence, à quelques kilomètres de Sisteron. Le gîte est entouré de vergers et de champs de lavande ; il bénéficie d un grand jardin. Hébergement Chambres de 1,2 ou 3 personnes. Deux salles de bains et sanitaires. A disposition : salon, cuisine, terrasse et jardin. Repas Les repas seront élaborés par nous-mêmes dans la cuisine équipée du gîte. Public concerné Personnes adultes avec : une moyenne autonomie : Personnes participantes - A stimuler si besoin dans les actes de la vie courante (toilette, habillement ) - Nécessité éventuelle d intervenir dans différents domaines (médicaments, argent de poche...) Encadrement 2 encadrants pour 6 participants dont Isabelle JACQUES, D.E. A.P.S.A. (Diplôme d'etat Activités Physiques et Sportives Adaptées), expérimentée dans le milieu du handicap. Tarif par personne : 280 (groupe limité à 6 personnes) Ce tarif comprend : L hébergement, les frais d organisation, les repas, l encadrement, les activités à la ferme, le transport depuis Briançon, Embrun ou La Bâtie, l assurance Responsabilité Civile et Rapatriement. - Ce tarif ne comprend pas La cotisation annuelle à l association (10 ), la licence sport adapté (annuelle), l assurance annulation (facultative), les achats personnels, les frais médicaux et/ou pharmaceutiques. Pour tous renseignements complémentaires, contacter Isabelle JACQUES : / /

3 INSCRIPTION 1 Pré-réserver par téléphone : / Compléter et renvoyer le bulletin d inscription, la fiche de renseignements, le bulletin d adhésion à l association avec un certificat médical (si non adhérent). 3 Régler l adhésion à l association (10 ), le solde du stage, la licence sport adapté (annuelle), l assurance annulation (facultative) avant le 20 septembre MODIFICATION Le programme est susceptible d'être modifié en fonction des conditions climatiques et/ou de l'état psychique ou physique d'un ou des participants. ANNULATION En cas d'annulation par manque de participants (21 jours avant le départ), l association s engage à rembourser l intégralité de la somme perçue. En cas d annulation, du fait du participant, le barème ci-dessous est appliqué : Entre 30 et 14 jours avant le départ, Nouvel Envol 05 conserve 50% du prix du séjour ; Entre 14 et 7 jours avant le départ, Nouvel Envol 05 conserve 75% du prix du séjour ; Moins de 7 jours avant le départ, Nouvel Envol 05 conserve 100 % du prix du séjour. Nous avons la possibilité de souscrire avec la M.A.I.F. une assurance annulation. La prise de cette assurance n'est pas obligatoire mais elle vous est vivement recommandée, elle vous permet d obtenir le remboursement du coût du séjour en cas d annulation pour force majeure. Son coût est de 4% du prix du séjour. En cas d'annulation, les frais d'adhésion et les frais d assurance annulation ne sont pas remboursés. Nouvel Envol Hautes-Alpes se réserve le droit de mettre fin au séjour d'un vacancier si son comportement met en danger sa propre sécurité, celle des autres, ou nuit au bon fonctionnement du séjour. La famille ou l établissement sera averti par téléphone. Les frais de retour seront à la charge du vacancier, aucun remboursement sur le coût du séjour ne sera consenti. Si un participant décide de sa propre initiative de quitter un séjour avant la fin, aucun remboursement ne sera effectué. 3

4 BULLETIN D INSCRIPTION Ferme et animaux - 19/21 octobre 2015 PARTICIPANT Nom / Prénom :... Date de naissance :... Sexe : M F Adresse :... Etablissement fréquenté : Référent :.. Ville de départ :.. N portable :. PERSONNE EN CHARGE DE L INSCRIPTION Nom / Prénom :... Qualité :... Adresse (si différente ci-dessus) :... Mail :... N fixe :.... N portable :... PERSONNE A PREVENIR EN CAS D URGENCE : Nom / Prénom :... Qualité Adresse :.. Mail :... N fixe :... N portable :... PAYEUR DU SEJOUR : Nom / Prénom : Qualité :... Adresse :.. Mail :... N fixe :... N portable :... Le bulletin d'inscription à renvoyer avant le 20 septembre 2015 à NOUVEL ENVOL HAUTES-ALPES LA TOUISSE CHATEAUROUX LES ALPES avec Fiche de renseignements Bulletin d adhésion et certificat médical Solde du stage : 280 Adhésion à l'association : 10 (si non adhérent) La licence sport adapté : 35,95 (si non licencié) Montant de l assurance annulation (facultatif) : 11 SOIT UN TOTAL DE. 4

5 FICHE DE RENSEIGNEMENTS Nom :..Prénom : Médical : Médecin traitant :...Ville :... Tel :... Type de handicap :... Déficit sensoriel :... Problème moteur :. Traitement : Matin :... Midi :... Soir :... Allergies :... Diabète : oui non Régime particulier :... Vaccination obligatoire (DT Polio) : oui Vie quotidienne : Sait se vêtir Sait reconnaitre ses vêtements Sait gérer son ligne sale Sait se laver Sait se laver les dents Sait se raser Seul Avec aide Non Seul Avec aide Non Gère ses quantités alimentaires Sait se repérer dans le temps Sait se repérer dans l espace Sortie seul autorisée Gère son argent de poche Communication / Comportement social : Difficulté de compréhension Difficulté d élocution Sait lire Sait écrire Agressivité physique ou verbal Tendance à s isoler Oui Non Remarques Recommandations particulières :

6 BULLETIN D ADHESION A L ASSOCIATION 2015/2016 NOM : Prénom :. Né(e) le : à : Adresse domicile : Code postal :... Ville : Tel fixe : Tel portable : Etablissement fréquenté : Assurance personnelle :.. N licence sport adapté :.. Je souhaite être membre de l association Nouvel Envol 05 afin de participer aux activités de l association dont le siège se trouve à La Touisse, CHATEAUROUX LES ALPES. J autorise les responsables à prendre, le cas échéant toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires en cas d accident : oui non J'autorise "Nouvel Envol Hautes-Alpes" à prendre, publier ou diffuser des photos sur lesquelles je puisse figurer sur le site Internet ou dans les brochures de l'association : oui non Je joins un chèque de 10 euros pour la cotisation annuelle ainsi qu un certificat médical à faire remplir par mon médecin traitant. A Le Signature du membre : Autorisation pour les mineurs et personnes sous tutelles Je soussigné(e), père, mère, tuteur légal *, Nom Prénom : Adresse : Tel fixe :. Tel portable : Mail : déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche autorise à participer à toutes les activités proposées : oui non Si non : lesquelles :... autorise "Nouvel Envol Hautes-Alpes" à prendre, publier ou diffuser des photos de sur le site Internet ou dans les brochures de l'association : oui non autorise les responsables à prendre, le cas échéant toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de : oui non A Signature : Le *Rayer la mention inutile 6

7 CERTIFICAT MEDICAL ANNUEL DE NON CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES ADAPTEES Saison 2015/2016 Valable un an Je soussigné (e), Docteur... Certifie que M., Mme, Mlle... Né(e) le... - Ne présente pas de contre-indication à la pratique d'activités physiques et sportives adaptées. Restrictions ou remarques éventuelles : Fait à... le... Signature et cachet du médecin 7

JOURNEE A TURIN. Le samedi 12 décembre 2015

JOURNEE A TURIN. Le samedi 12 décembre 2015 JOURNEE A TURIN Le samedi 12 décembre 2015 L objectif de Nouvel Envol Hautes-Alpes est d utiliser les activités sportives, culturelles et de loisirs, comme support pédagogique et éducatif pour l épanouissement

Plus en détail

WEEK-END NATURE ET DECOUVERTE

WEEK-END NATURE ET DECOUVERTE WEEK-END NATURE ET DECOUVERTE Du jeudi 25 au dimanche 28 mai 2017 L objectif de Nouvel Envol Hautes-Alpes est d utiliser les activités sportives, culturelles et de loisirs, comme support pédagogique et

Plus en détail

STAGE CUISINE. pour épater votre entourage à votre retour! Du samedi 29 octobre au lundi 31 octobre 2016

STAGE CUISINE. pour épater votre entourage à votre retour! Du samedi 29 octobre au lundi 31 octobre 2016 STAGE CUISINE pour épater votre entourage à votre retour! Du samedi 29 octobre au lundi 31 octobre 2016 L objectif de Nouvel Envol Hautes-Alpes est d utiliser les activités sportives, culturelles et de

Plus en détail

TOURNOI DES 6 NATIONS FRANCE ÉCOSSE Dimanche 12 février 2017 à 16h au Stade de France (Saint-Denis) Tarif CAS : 48 Tarif EXT : 63

TOURNOI DES 6 NATIONS FRANCE ÉCOSSE Dimanche 12 février 2017 à 16h au Stade de France (Saint-Denis) Tarif CAS : 48 Tarif EXT : 63 Commission des Sports TOURNÉE D AUTOMNE DE L ÉQUIPE DE FRANCE FRANCE NOUVELLE ZÉLANDE Samedi 26 novembre 2016 à 20h45 au Stade de France (Saint-Denis) Tarif CAS : 51 Tarif EXT : 68 TOURNOI DES 6 NATIONS

Plus en détail

INFORMATIONS. Les Condition d Inscription Admission :

INFORMATIONS. Les Condition d Inscription Admission : RENSEIGNEMENTS LE STAGE Le stage se déroule au Centre Pleine Nature de Arles sur Tech anciennement appelé centre de la Baillie à l entrée du haut Vallespir (n hésitez pas à regarder quelques photos du

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION 2014

DOSSIER D INSCRIPTION 2014 2014 LE DOSSIER COMPLET DOIT ETRE ENVOYE A : BOUDOT Ingrid I MOVE STAGE DE DANSE Bâtiment Le Saint-Roch 1 73350 BOZEL Liste des pièces à fournir pour valider votre inscription : 1 > Le dossier d inscription

Plus en détail

ACCUEIL DE LOISIRS/GARDERIE RIBAMBELLE

ACCUEIL DE LOISIRS/GARDERIE RIBAMBELLE ACCUEIL DE LOISIRS/GARDERIE RIBAMBELLE ANNÉE SCOLAIRE 2016-2017 Alribambelle : Mairie : Tél : 05.55.27.92.88 Tél : 05.55.27.05.26 Mail : alribambelle@ville-seilhac.com Mail : accueil@ville-seilhac.com

Plus en détail

Documents à compléter et signer

Documents à compléter et signer Madame, Monsieur, Vous trouverez ci-joint le dossier d'inscription pour le séjour en Angleterre de votre enfant qui aura lieu du Dimanche 29 Mars 2015 (soir) au Vendredi 03 Avril 2015 (matin). Merci de

Plus en détail

FORMULAIRE D INSCRIPTION SAISON 2011/2012

FORMULAIRE D INSCRIPTION SAISON 2011/2012 ROLLER IN LINE HOCKEY FORMULAIRE D INSCRIPTION SAISON 2011/2012 RENSEIGNEMENTS Nom :... Prénom :... Né le :... Adresse :... Code postal :... Ville :... N licence :... Tél. domicile :... portable :... Catégorie

Plus en détail

STAGE ETE 2017 FICHE D INSCRIPTION

STAGE ETE 2017 FICHE D INSCRIPTION STAGE ETE 2017 FICHE D INSCRIPTION Du lundi 10 juillet au jeudi 13 juillet Du lundi 28 août au vendredi 1 septembre Identité du stagiaire Nom Prénom Date de naissance : / / Coordonnées de l autorité parentale

Plus en détail

L ENFANT Photo Prénom : RESPONSABLE LEGAL Mère Père Autres : Prénom : AUTRE ADULTE RESPONSABLE

L ENFANT Photo Prénom : RESPONSABLE LEGAL Mère Père Autres : Prénom : AUTRE ADULTE RESPONSABLE Vacances de Toussaint 2017 L ENFANT Photo Prénom : Date de naissance : Classe : Ecole : RESPONSABLE LEGAL Mère Père Autres : Prénom : Adresse : Code Postal : Ville : Téléphone fixe : Téléphone mobile :

Plus en détail

TRAITEMENT MEDICAL : LES BAGAGES :

TRAITEMENT MEDICAL : LES BAGAGES : TRAITEMENT MEDICAL : Le traitement médical devra être réparti dans des piluliers ou semainiers (un pour chaque semaine, sans oublier le traitement du week-end). Il sera remis (sauf indication contraire

Plus en détail

BULLETIN D INSCRIPTION

BULLETIN D INSCRIPTION BULLETIN D INSCRIPTION (A renvoyer SVP dûment complété et signé avec l ensemble des pièces jointes à l adresse suivante : Service réservation - BOARDRIDERS HOUSE - 458 avenue de Gaujacq - 40150 HOSSEGOR

Plus en détail

Ville de Saint-Avold FORMULAIRE D INSCRIPTION AUX SERVICES PERISCOLAIRES. A remettre au service scolaire.

Ville de Saint-Avold FORMULAIRE D INSCRIPTION AUX SERVICES PERISCOLAIRES. A remettre au service scolaire. Ecole : Classe : Année Scolaire 201 /201 FORMULAIRE D INSCRIPTION AUX SERVICES PERISCOLAIRES A remettre au service scolaire. Nom de l enfant :. Prénom :.. Né(e) le / / Sexe : RENSEIGNEMENTS CONCERNANT

Plus en détail

Parents Père Nom Prénom Nationalité Profession Adresse Tél Dom Portable Travail Mère Nom Prénom Nationalité Profession Adresse

Parents Père Nom Prénom Nationalité Profession Adresse Tél Dom Portable Travail Mère Nom Prénom Nationalité Profession Adresse DOSSIER D'INSCRIPTION ECOLE PRIMEVERE 2017-2018 FICHE 1 INSCRIPTION A L ECOLE PRIMEVERE POUR L'ANNEE 2017-2018 A remplir uniquement en cas de changement de situation Élève Nom Prénom Sexe : M / F Date

Plus en détail

Dossier Du Vacancier

Dossier Du Vacancier Dossier Du Vacancier - Dossier d inscription 2011/12 - Fiche traitement. - Note de synthèse. - Information au tuteur. - Photocopie de la carte d assuré social «carte vitale», avec son attestation. - Prescription

Plus en détail

BULLETIN D INSCRIPTION

BULLETIN D INSCRIPTION BULLETIN D INSCRIPTION 2017-2018 Dossier à remplir recto-verso en intégralité, dater et signer. Ne pas oublier les documents obligatoires vaccinations, QF CAF Merci Nom-Prénom du jeune Date de naissance

Plus en détail

FICHE D INSCRIPTION Stage Foot ANGERS SCO 23 au 27 octobre 2017

FICHE D INSCRIPTION Stage Foot ANGERS SCO 23 au 27 octobre 2017 FICHE D INSCRIPTION Stage Foot ANGERS SCO 23 au 27 octobre 2017 ENFANT STAGIAIRE Nom : Date de Naissance :.. Prénom : Sexe :.. Club (pour les licenciés) :. PHOTO Poste :.. Taille équipement : âge : taille

Plus en détail

FICHE D ADHÉSION ANIMATIONS JEUNESSE

FICHE D ADHÉSION ANIMATIONS JEUNESSE DOSSIER D'ADHESION 2013-2014 ANIMATIONS JEUNESSE FICHE D ADHÉSION PARTIE CONCERNANT LE RESPONSABLE LÉGAL NOM :... Prénom :... Coefficient CAF :... N allocataire CAF :... N allocataire MSA :... Adresse

Plus en détail

Séjour d Eté du 1 er au 5 août 2016 à Valras Plage (34)

Séjour d Eté du 1 er au 5 août 2016 à Valras Plage (34) DOSSIER D INSCRIPTION A UN SEJOUR OU A UN WEEK-END A RETOURNER AU : Comité Départemental Sport Adapté Hérault Maison Départementale des Sports ZAC Pierres Vives-66 Esplanade de l Egalité 34086 MONTPELLIER

Plus en détail

DOCUMENTS A FOURNIR POUR VALIDER L INSCRIPTION

DOCUMENTS A FOURNIR POUR VALIDER L INSCRIPTION INSCRIPTION DOCUMENTS A FOURNIR POUR VALIDER L INSCRIPTION 1 fiche de pré-inscription 2016 complétée 1 fiche de renseignements 2016 complétée 1 autorisation de soins complétée et signée 1 copie de l attestation

Plus en détail

Dossier d inscription

Dossier d inscription Centre de Loisirs Dossier d inscription Photo NOM DE L ENFANT PRENOM NE(E) LE ADRESSE ECOLE (Nom, Classe et Ville) PROFESSION DES PARENTS ALLERGIE DE L ENFANT N DE TELEPHONE N DE PORTABLE N ET NOM EN CAS

Plus en détail

Stage d été 2016 Au Lac de Guerlédan COÛT : 300

Stage d été 2016 Au Lac de Guerlédan COÛT : 300 h DOSSIER D INSCRIPTION ( à remettre au plus tôt) Stage d été 2016 Au Lac de (Encadrement : Amélie, Mickaël) COÛT : 300 Programme prévisionnel de la semaine Matin Déjeuner LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI

Plus en détail

Parents Père Nom Prénom Nationalité Profession Adresse Tél Dom Portable Travail Mère Nom Prénom Nationalité Profession Adresse

Parents Père Nom Prénom Nationalité Profession Adresse Tél Dom Portable Travail Mère Nom Prénom Nationalité Profession Adresse DOSSIER D'INSCRIPTION ECOLE PRIMEVERE 2017-2018 FICHE 1 INSCRIPTION A L ECOLE PRIMEVERE POUR L'ANNEE 2017-2018 MATERNELLE Élève Nom Prénom Sexe : M / F Date de naissance / / Lieu de naissance Nationalité

Plus en détail

BP N Saint Cyprien Resp tech

BP N Saint Cyprien Resp tech Ecole de natation Perfectionnement adulte Perfectionnement ados Compétition BP N 30 66750 Saint Cyprien Resp tech :loicabyss@aol.com 06 22 28 29 70 Ecole de Triathlon Initiation triathlon loisir adultes

Plus en détail

STAGE FOOTBALL. de 7 à 14 ans. Des Vacances De l'aventure Du Sport De la Bonne Humeur!

STAGE FOOTBALL. de 7 à 14 ans. Des Vacances De l'aventure Du Sport De la Bonne Humeur! FICHE DE PRESENTATION STAGE FOOTBALL de 7 à 14 ans Les Stages «Sud Vendée Sports Vacances», c'est : Des Vacances De l'aventure Du Sport De la Bonne Humeur! Stages agréés Jeunesse et Sports Bons CAF, Chèques

Plus en détail

HOCKEY SUR GLACE

HOCKEY SUR GLACE Siège social : 82 bd du Général Leclerc 95100 Argenteuil Adresse Postale : BP 40069 95101 Argenteuil Cedex DOSSIER D INSCRIPTION Le dossier d inscription comprend les documents suivants : La fiche de renseignements

Plus en détail

CENTRE AÉRÉ DU MERCREDI

CENTRE AÉRÉ DU MERCREDI CENTRE AÉRÉ DU MERCREDI DOSSIER D INSCRIPTION 2017-2018 Ce document est indispensable pour que nous puissions accueillir votre enfant. Il est valable un an (de septembre 2017 à juillet 2018) Nom de l enfant

Plus en détail

Dossier d inscription à un stage sportif adapté

Dossier d inscription à un stage sportif adapté NIMES CULTURE et SPORT ADAPTÉ 6 rue du rempart romain 30000 Nîmes 06-31-41-83-00 Mail : ncsa.30@hotmail.fr Site internet : www.ncsa.e-monsite.com Dossier d inscription à un stage sportif adapté Le dossier

Plus en détail

STAGE DE FOOTBALL DE L AS MURET FOOTBALL

STAGE DE FOOTBALL DE L AS MURET FOOTBALL STAGE DE FOOTBALL DE L AS MURET FOOTBALL Du 06 au 10 Février 2017 A retourner complet au secrétariat du club : AS MURET FOOTBALL Stade Clément Ader 5, Square des Anciens Combattants 31600 MURET Tel : 09.51.20.46.32

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION

DOSSIER D INSCRIPTION DOSSIER D INSCRIPTION STAGE DE FOOTBALL DU CS. Avion DU LUNDI 21 AU VENDREDI 25 OCTOBRE 2013 A RETOURNER COMPLET AU SECRETARIAT DU CLUB CS AVION FOOTBALL BOITE POSTALE 94 RUE ARTHUR LAMENDIN 62210 AVION

Plus en détail

Centre d Aubenas (07)

Centre d Aubenas (07) Centre d Aubenas (07) DOSSIER D INSCRIPTION STAGES 2011 Dossier à renvoyer à l adresse suivante : AS SUD ARDECHE FOOTBALL Stages Foot Olympique de Marseille 17 Chemin de Saint Pierre 07200 AUBENAS PHOTO

Plus en détail

FICHE D INSCRIPTION INDIVIDUELLE / Année scolaire

FICHE D INSCRIPTION INDIVIDUELLE / Année scolaire FICHE D INSCRIPTION INDIVIDUELLE / Année scolaire 2015-2016 SITE : ACCUEIL PÉRISCOLAIRE NOUVELLES ACTIVITÉS PÉRISCOLAIRES MERCREDI APRES MIDI RESTAURATION SCOLAIRE UNE FICHE A REMPLIR PAR ENFANT (Si plusieurs

Plus en détail

L ECOLE DE LA MONTAGNE

L ECOLE DE LA MONTAGNE L ECOLE DE LA MONTAGNE Un autre regard sur l environnement Les Mercredis et Samedis Montagne et les journées Montagne pendant les vacances scolaires, l Ecole de la Montagne, fait découvrir aux enfants

Plus en détail

FICHE D INSCRIPTION. Pièces à fournir pour valider votre inscription. Le stagiaire. Le Parent (ou tuteur légal) Personne à prévenir en cas d urgence

FICHE D INSCRIPTION. Pièces à fournir pour valider votre inscription. Le stagiaire. Le Parent (ou tuteur légal) Personne à prévenir en cas d urgence FICHE D INSCRIPTION Pièces à fournir pour valider votre inscription Le chèque de règlement du stage à l ordre de l association «Tous au Rugby». La fiche d inscription dûment remplie. Une attestation de

Plus en détail

Dossier d inscription SF73 à Tignes Adolescents nés de 2000 à 2004 (Cat U13 à U17) Du Dimanche 23 Juillet 2017 Au Vendredi 28 Juillet 2017

Dossier d inscription SF73 à Tignes Adolescents nés de 2000 à 2004 (Cat U13 à U17) Du Dimanche 23 Juillet 2017 Au Vendredi 28 Juillet 2017 Dossier d inscription SF73 à Tignes Adolescents nés de 2000 à 2004 (Cat U13 à U17) Du Dimanche 23 Juillet 2017 Au Vendredi 28 Juillet 2017 SF 73 TIGNES ÉTÉ 2017 1 - Le bulletin d'inscription ci-dessous

Plus en détail

Bulletin d inscription

Bulletin d inscription Bulletin d inscription Académie Musicale en Périgord Vert Nom :... Prénom :... Date de naissance :... Age :... Adresse :... Code Postal :... Ville :... Portable du responsable légal :... Mail du responsable

Plus en détail

Pour le dossier de votre enfant, il est nécessaire de nous faire parvenir les documents demandés :

Pour le dossier de votre enfant, il est nécessaire de nous faire parvenir les documents demandés : COMMUNE DE NOUVOITOU (Ille-et-Vilaine) DOSSIER D INSCRIPTION 2012 ACCUEIL DE LOISIRS SANS HEBERGEMENT Cher(s) parent(s), Pour le dossier de votre enfant, il est nécessaire de nous faire parvenir les documents

Plus en détail

Dossier unique d inscription

Dossier unique d inscription Dossier unique d inscription Accueil périscolaire et étude surveillée Restauration scolaire Temps d activités périscolaires et garderie du mercredi midi Important : un seul dossier à remplir par foyer.

Plus en détail

HANDBALL SUMMER STAGE

HANDBALL SUMMER STAGE HANDBALL SUMMER STAGE NOM : PRENOM : CLUB : Pièces à joindre : Dossier d inscription Dossier dûment complété Fiche sanitaire de liaison. Certificat médical de contre-indication à la pratique des activités

Plus en détail

Stage Pralognan La Vanoise 20 au 23 juillet 2017

Stage Pralognan La Vanoise 20 au 23 juillet 2017 INFOS Inscription Stage Pralognan La Vanoise 20 au 23 juillet 2017 Documents à fournir pour valider l inscription Nous retourner par courrier à : CDSA 73, Maison des Sports, 90 rue Henri Oreiller, 73000

Plus en détail

Dossier d inscription SF73 à Lescheraines Garçons et filles nés de 2002 à 2009 (Cat. U8 à U15) Du Dimanche 9 Juillet 2017 Au Vendredi 14 Juillet 2017

Dossier d inscription SF73 à Lescheraines Garçons et filles nés de 2002 à 2009 (Cat. U8 à U15) Du Dimanche 9 Juillet 2017 Au Vendredi 14 Juillet 2017 Dossier d inscription SF73 à Lescheraines Garçons et filles nés de 2002 à 2009 (Cat. U8 à U15) Du Dimanche 9 Juillet 2017 Au Vendredi 14 Juillet 2017 SF 73 LESCHERAINES ÉTÉ 2017 1 - Le bulletin d'inscription

Plus en détail

BULLETIN FAMILIAL D ADHESION 2016/2017

BULLETIN FAMILIAL D ADHESION 2016/2017 BULLETIN FAMILIAL D ADHESION 2016/2017 NOM Prénom Né(e) le N licence Compétition Oui/non Nombre d heures Prénom du prof. Nom & Prénom du père : Nom & prénom de la mère: Profession : Profession : Adresse

Plus en détail

STAGE DE FOOTBALL DE L AS MURET FOOTBALL

STAGE DE FOOTBALL DE L AS MURET FOOTBALL STAGE DE FOOTBALL DE L AS MURET FOOTBALL Du 21 au 25 Août 2017 A retourner complet au secrétariat du club : AS MURET FOOTBALL Stade Clément Ader 5, Square des Anciens Combattants 31600 MURET Tel : 09.51.20.46.32

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION

DOSSIER D INSCRIPTION Rue du Parc 84240 La Tour d Aigues 04.90.07.23.00 04.90.07.23.04 accueilcentresocial@orange.fr www.centre-social-aiguier.com DOSSIER D INSCRIPTION ACCUEIL DE LOISIRS Pour les enfants de 3 à 13 ans Liste

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION CENTRE DE LOISIRS DES JEUNES MEYRARGUAIS

DOSSIER D INSCRIPTION CENTRE DE LOISIRS DES JEUNES MEYRARGUAIS DOSSIER D INSCRIPTION CENTRE DE LOISIRS DES JEUNES MEYRARGUAIS 1) mineur accueilli : Nom : Prénom : Date de naissance : Fiche sanitaire de liaison Ages Garçon Poids du mineur : fille 2) vaccinations (le

Plus en détail

Maison des Jeunes de Gémenos Accueil collectifs de mineurs (A conserver par les parents)

Maison des Jeunes de Gémenos Accueil collectifs de mineurs (A conserver par les parents) Maison des Jeunes de Gémenos Accueil collectifs de mineurs (A conserver par les parents) Projet pédagogique : La reconnaissance des accueils de loisirs reste fragile et à reconquérir perpétuellement, malgré

Plus en détail

COMITE REGIONAL DE BRETAGNE DE TIR A L'ARC

COMITE REGIONAL DE BRETAGNE DE TIR A L'ARC FEUIILLE D IINSCRIIPTIION IINDIIVIIDUELLE STAGE REGIIONAL DE TIIR A L ARC RENNES DU 11 AU 13 AVRIIL 2017 CLUB : N de licence FFTA : Catégorie : NOM : Prénom : Date de naissance : Adresse : Code Postal

Plus en détail

BULLETIN D INSCRIPTION Stage Surf Passion 2017

BULLETIN D INSCRIPTION Stage Surf Passion 2017 BULLETIN D INSCRIPTION Stage Surf Passion 2017 A renvoyer SVP dûment complété et signé avec l ensemble des pièces jointes à l adresse suivante : 46 avenue du Penon 40510 SEIGNOSSE ou par email :. Dates

Plus en détail

LETTRE D'INFORMATION N 2

LETTRE D'INFORMATION N 2 Orléans, le 21 octobre 2011 LETTRE D'INFORMATION N 2 Nous avons environ 60 participants, ce qui permet la réalisation du voyage et sportif à La Bourboule, du lundi 06 février au vendredi 10 février 2012.

Plus en détail

DOSSIER ADMINISTRATIF ADÉQUAT

DOSSIER ADMINISTRATIF ADÉQUAT DOSSIER ADMINISTRATIF ADÉQUAT ACCUEIL DE LOISIRS PÉRISCOLAIRE ET EXTRASCOLAIRE Enfant : Maternelle Classe : Primaire Classe : NOM.. Prénom(s) Né(e) Age Sexe : Masculin Féminin Notre enfant : sait nager

Plus en détail

DATES DES SEJOURS PAGE 8

DATES DES SEJOURS PAGE 8 A remplir en majuscules et renvoyer avec toutes les pièces demandées, au siège :! Par courrier : GRILLONS ET CIGALES : 1 rue du Docteur RAFIN, 69009 LYON! Par mail : grillons-et-cigales@wanadoo.fr DOSSIER

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION

DOSSIER D INSCRIPTION ASBS Les Renards de la Vallée Champion PACA 12U : 2012 2013 2014 2015 et 2016 Phases Finales Championnat de France 2014 2015 et 2016 ------------------------ Champion PACA 15U : 2016 Phases Finales Championnat

Plus en détail

STAGES : 10 AU 13 JUILLET (130,00 ) 24 AU 28 JUILLET (160,00 ) 17 AU 21 JUILLET (160,00 ) 28 AOUT AU 1 SEPTEMBRE (160,00 ) PARENTS

STAGES : 10 AU 13 JUILLET (130,00 ) 24 AU 28 JUILLET (160,00 ) 17 AU 21 JUILLET (160,00 ) 28 AOUT AU 1 SEPTEMBRE (160,00 ) PARENTS ENFANT : Nom du stagiaire :... Prénom :... Date de naissance (JJ/MM/AAAA) :.../.../... Sexe : M F Lieu de naissance : Taille textile : 6/8-8/10-10/12 - S - M - L - XL - XXL Adresse :... Ville :...Code

Plus en détail

SEJOUR BRUXELLES 2017

SEJOUR BRUXELLES 2017 SEJOUR BRUXELLES 2017 Dates du séjour : DU LUNDI 10 AU VENDREDI 14 AVRIL 2017 Lieu d hébergement : AUBERGE DE JEUNESSE JACQUES BREL Programme : - Visite de l Atomium - Visite du musée de la BD - Visite

Plus en détail

Liste des documents administratifs pour les séjours en Thaïlande

Liste des documents administratifs pour les séjours en Thaïlande Liste des documents administratifs pour les séjours en Thaïlande Madame, Monsieur, Afin de finaliser l inscription administrative de votre enfant pour son séjour en Thaïlande, nous vous remercions de nous

Plus en détail

Cadre concernant l enfant. Cadre concernant les parents

Cadre concernant l enfant. Cadre concernant les parents BULLETIN D INSCRIPTION 2012 Cadre concernant l enfant PRE DATE DE NAISSANCE / / AGE LIEU DE NAISSANCE ECOLE D ORIGINE PANTIGNY JAURES CURIE COLLEGE LYCEE CLASSE Cadre concernant les parents PARENT 1 [

Plus en détail

Aucun remboursement même partiel, ne sera accordé aux adhérents quittant le club en cours de saison.

Aucun remboursement même partiel, ne sera accordé aux adhérents quittant le club en cours de saison. La saison 2017/2018 débute le lundi 11 septembre 2017 pour la Course à pied (CAP), le mardi 12 septembre 2017 pour la marche nordique (MN) et le mercredi 13 septembre 2017 pour l école d athlétisme. Nouveaux

Plus en détail

Activités Sportives et Jeunesse Accueil de Loisirs Petites et Grandes Vacances

Activités Sportives et Jeunesse Accueil de Loisirs Petites et Grandes Vacances Si vous avez rempli un dossier périscolaire pour l année 2016-2017, ne pas remplir la partie ci-dessous, passez directement à la fiche enfant Qualité : Père Mère Tuteur Nom et prénom :... Adresse :...

Plus en détail

* Le Certificat médical d'aptitude à la pratique du judo de moins de 3 mois et portant la mention «apte à la compétition».

* Le Certificat médical d'aptitude à la pratique du judo de moins de 3 mois et portant la mention «apte à la compétition». JUDO CLUB DE VERMAND Dossier d'inscription Saison 2016-2017 Judo club de VERMAND Lieu des cours : 2 rue de la Chaussée Romaine 02490 VERMAND Pièces obligatoires à fournir et remplir à l'inscription : *

Plus en détail

Nom : Prénom :... A l aide de la fiche d évaluation jointe, entourer la lettre et le chiffre correspondant à l autonomie du vacancier.

Nom : Prénom :... A l aide de la fiche d évaluation jointe, entourer la lettre et le chiffre correspondant à l autonomie du vacancier. FICHE D INSCRIPTION Nom :... Prénom :...... Né(e) le :..... Sexe :... Séjour : Délai retour du dossier d inscription 15 jours avant le début du séjour Inscription par : Nom (établissement, parent) :..

Plus en détail

STAGE D INITIATION DE FOOTBALL (PAQUES) SERVICE MUNICIPAL DE L ANIMATION SOCIOCULTURELLE ETOILE SPORTIVE CUGEOISE

STAGE D INITIATION DE FOOTBALL (PAQUES) SERVICE MUNICIPAL DE L ANIMATION SOCIOCULTURELLE ETOILE SPORTIVE CUGEOISE STAGE D INITIATION DE FOOTBALL (PAQUES) SERVICE MUNICIPAL DE L ANIMATION SOCIOCULTURELLE ETOILE SPORTIVE CUGEOISE Semaine du 04 avril au 09 avril 2016 Si vous voulez faire progresser vos valeurs techniques,

Plus en détail

Stage d été handball 27 août au 31 août /15 ans

Stage d été handball 27 août au 31 août /15 ans Stage d été handball 27 août au 31 août 2012 8/15 ans (2004 à 1997) Responsable du stage : JOANNEL Yann 07 78 20 10 39 Conseiller Technique du Tarn BEES 2 Entraîneur Expert Coût du stage : 300 euros Fin

Plus en détail

Repas: Les repas des enfants devront être préparés par les parents. Nous pourrons réchauffer, tenir au frais toutes vos préparations.

Repas: Les repas des enfants devront être préparés par les parents. Nous pourrons réchauffer, tenir au frais toutes vos préparations. Stages Ces stages sont ouverts aux garçons et aux filles de 6 à 12ans. Notre complexe de 1500m2 est composé de 4 terrains indoor en gazon synthétique dernière génération,3 vestiaires, une terrasse intérieure

Plus en détail

Du 19 au 22 Octobre 2015

Du 19 au 22 Octobre 2015 J.C Saulxures Dojo de la montagne Judo club Saulxures chez Abel Julien 106B route de Xennois 88200 Saint etienne les remiremont Pour contacter directement Julien Abel : Portable : 06 88 44 79 52 e mail

Plus en détail

Dossierd inscriptionstageaoût2013

Dossierd inscriptionstageaoût2013 1 Le Stagiaire Dossierd inscriptionstageaoût2013 SUMMERHANDàSélestat-Stagedu19au24Août2013 Nom : Prénom :.. Sexe : M F Né(e) le :.. /.. /. E-mail : Téléphone : Groupe sanguin : Médecin traitant (nom et

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION ACCUEIL DE LOISIRS (Valable de septembre 2013 à Août 2014)

DOSSIER D INSCRIPTION ACCUEIL DE LOISIRS (Valable de septembre 2013 à Août 2014) DOSSIER D INSCRIPTION ACCUEIL DE LOISIRS (Valable de septembre 2013 à Août 2014) Nom de l enfant : Prénom : Date de naissance :..Age :. Nationalité : Montant du quotient familial : N d allocataire : Date

Plus en détail

Dossier administratif d inscription

Dossier administratif d inscription Dossier administratif d inscription Validité du dossier : du 01/09/2016 au 31/08/2017 Services de l ALSH du Bonhomme de Neige Du CP au CM2 L enfant Nom :...Prénom : Date de naissance :... Lieu de naissance

Plus en détail

Ligue Champagne Ardenne Sport Adapté 1,bis rue Jean Charcot Châlons en Champagne.

Ligue Champagne Ardenne Sport Adapté 1,bis rue Jean Charcot Châlons en Champagne. Ligue Champagne Ardenne Sport Adapté 1,bis rue Jean Charcot 51000 Châlons en Champagne www.lcasa.fr Le séjour proposé est à thème sportif. Il a pour but de pratiquer, chacun selon ses capacités, différentes

Plus en détail

L Espérance Ecole primaire

L Espérance Ecole primaire L Espérance Ecole primaire Dossier d inscription 2017-2018 FAMILLE : Demande d inscription Ecole de l Espérance Année 2017-2018 1 Admission L admission à l école de l Espérance ne pourra être effective

Plus en détail

STAGES HANDBALL. 10/14 ans. Les vacances dans le Finistère. du 12 au 18 juillet 2015 à LESNEVEN. Ouvert. A Tous PISCINE CHAR À VOILE ANIMATIONS

STAGES HANDBALL. 10/14 ans. Les vacances dans le Finistère. du 12 au 18 juillet 2015 à LESNEVEN. Ouvert. A Tous PISCINE CHAR À VOILE ANIMATIONS Les vacances dans le Finistère STAGES HANDBALL Ouvert A Tous 10/14 ans du 12 au 18 juillet 2015 à LESNEVEN ENTRAINEMENTS MATCHS HANDBALL TOURNOI SANDBALL PISCINE CHAR À VOILE ANIMATIONS Renseignement et

Plus en détail

COORDONNEES DES PARENTS

COORDONNEES DES PARENTS Seuls les dossiers retournés complets seront validés ANNEE SCOLAIRE 2017-2018 COORDONNEES DES PARENTS NOM/Prénom Adresse Père Mère Téléphone impératif aux horaires d ouverture des accueils concernés Téléphone

Plus en détail

CAMP 100% HIP HOP du 18 au 21 Juillet 2017

CAMP 100% HIP HOP du 18 au 21 Juillet 2017 CAMP 100% HIP HOP du 18 au 21 Juillet 2017 Camp de découverte et d initiation à la Culture Hip Hop. Responsable du séjour : Ali AHAMED, coordinateur pédagogique et enseignant de danse. Titulaire du Brevet

Plus en détail

Patinage artistique Stage d été BRIANCON

Patinage artistique Stage d été BRIANCON Patinage artistique Stage d été BRIANCON Dates du stage : - du lundi 09 juillet 2007 au samedi 28 juillet 2007 Encadrement : Le stage est sous la responsabilité de Monsieur Eric MIOTTON, (brevet d état

Plus en détail

DEMANDE D INSCRIPTION ANNÉE SCOLAIRE 2017/2018

DEMANDE D INSCRIPTION ANNÉE SCOLAIRE 2017/2018 DEMANDE D INSCRIPTION ANNÉE SCOLAIRE 2017/2018 ÉLÈVE NOM : Prénom(s) : / / Sexe : M F Né(e) le :. /. /.. Lieu de naissance (commune et département) : Adresse : Code postal : Commune : RESPONSABLES LÉGAUX*

Plus en détail

Avoir l AF2 Eveil de l Enfant en théorie. Nous contacter car selon travail diplôme ou autre (âge ) des solutions sont envisageables.

Avoir l AF2 Eveil de l Enfant en théorie. Nous contacter car selon travail diplôme ou autre (âge ) des solutions sont envisageables. PUBLIC Avoir l AF2 Eveil de l Enfant en théorie. Nous contacter car selon travail diplôme ou autre (âge ) des solutions sont envisageables. EFFECTIF ATTENTION le nombre de places est limité pour cette

Plus en détail

Feuille d inscription - Camp Jeunesse et Technique aux Clots du 8 au 28 août 2016

Feuille d inscription - Camp Jeunesse et Technique aux Clots du 8 au 28 août 2016 Feuille d inscription - Camp Jeunesse et Technique aux Clots du 8 au 28 août 2016 À retourner dès que possible à Etienne Paranthoen (06 30 51 53 17 etienneparanthoen@gmail.com) : 120 allée Wagner 76960

Plus en détail

FORMULAIRE D INSCRIPTION SIMPLIFIE

FORMULAIRE D INSCRIPTION SIMPLIFIE FORMULAIRE D INSCRIPTION SIMPLIFIE Concernant :..... Séjour(s) souhaité(s) : O = cocher la case correspondante à votre choix O Séjour Noël Enchanteur du 23/12/17 au 28/12/17 (6j) 790 O Séjour Bonne Année

Plus en détail

BULLETIN FAMILIAL D ADHESION 2017/2018

BULLETIN FAMILIAL D ADHESION 2017/2018 BULLETIN FAMILIAL D ADHESION 2017/2018 NOM Prénom Né(e) le N licence Compétition Oui/non Nombre d heures Prénom du prof. Nom & Prénom du père : Nom & prénom de la mère: Profession : Profession : Adresse

Plus en détail

Lycée Privé Catholique la TRINITÉ

Lycée Privé Catholique la TRINITÉ Lycée Privé Catholique la TRINITÉ MODALITES DE PRE-INSCRIPTION EN SECONDE Pièces à fournir : Fiche de demande de pré-inscription complétée et signée. Un chèque de 181 pour les frais d inscription (encaissé

Plus en détail

SEMAINE. Fiche d'inscrip1on NOM. Prénom. Date de Naissance. Mail. Adresse. Ville

SEMAINE. Fiche d'inscrip1on NOM. Prénom. Date de Naissance. Mail. Adresse. Ville Fiche d'inscrip1on SEMAINE SEXE Poste Club N Licence NOM Prénom Date de Naissance Mail Téléphone Fixe Port Adresse CP Ville Stage Le stage commence le Lundi à par1r de 10h et se termine le samedi 11h.

Plus en détail

AUTORISATION FAMILIALE

AUTORISATION FAMILIALE Lycée M. de Navarre 50 rue de Vauvert 18 000 Bourges STAGE DE SKI La Plagne 10 au 15 février 2013. AUTORISATION FAMILIALE Pour participer à un stage sportif, le jeune doit être en bonne santé ou, s'il

Plus en détail

Fiche d inscription les Mom èdières

Fiche d inscription les Mom èdières Fiche d inscription les Mom èdières Inscription 2011/2012 La fiche d inscription est à remplir et à donner au directeur du centre au plus tard le premier jour de présence de l enfant. Chaque année, un

Plus en détail

Espace jeunes ANIM ADOS

Espace jeunes ANIM ADOS Espace jeunes ANIM ADOS DOSSIER D INSCRIPTION A partir de la 6ème A retourner à : ALSH AMIKUZE 35 rue du palais de justice 64120 SAINT PALAIS Agrément Jeunesse & Sport : 0645111CL000116 Contact : Mr DEJEAN

Plus en détail

ACCUEIL DE LOISIRS «Les Petits Loups» PHOTO INSCRIPTION ENFANT

ACCUEIL DE LOISIRS «Les Petits Loups» PHOTO INSCRIPTION ENFANT ACCUEIL DE LOISIRS «Les Petits Loups» FICHE D'INSCRIPTION 2017-2018 MATERNELLE PHOTO INSCRIPTION ENFANT NOM : PRENOM : AGE : DATE DE NAISSANCE : ECOLE FREQUENTEE ET CLASSE : PERISCOLAIRE : Midi Soir Lundi

Plus en détail

DOSSIER D ADHESION saison

DOSSIER D ADHESION saison fiche d inscription Documents à fournir fiche d inscription complétée et signée certificat médical postérieur au 31/07/2017 échéancier du paiement de cotisation demande de licence et assurance signée Annexes

Plus en détail

INFORMATIONS CENTRE DE LOISIRS Sans hébergement. Avec la participation financière de la Caisse d Allocation Familiales du Cher

INFORMATIONS CENTRE DE LOISIRS Sans hébergement. Avec la participation financière de la Caisse d Allocation Familiales du Cher Thème Carnaval INFORMATIONS CENTRE DE LOISIRS Sans hébergement Avec la participation financière de la Caisse d Allocation Familiales du Cher AGE DE L ENFANT : de 5 à 17 ans LIEU : BEFFES, école des Tilleuls

Plus en détail

Stages d anglais durant les vacances scolaires

Stages d anglais durant les vacances scolaires Stages d anglais durant les vacances scolaires... I. VACANCES SCOLAIRES Vacances de la Toussaint 2016 : 19 au 21 Octobre 2016 Vacances de la Toussaint 2016 : 24 au 28 Octobre 2016 Vacances de la Toussaint

Plus en détail

Elève(s) inscrit(s) Dossier D inscription Année scolaire 2017/2018 FAmille :.. Département de naissance:/_/_/ Nationalité : CLASSE DE :

Elève(s) inscrit(s) Dossier D inscription Année scolaire 2017/2018 FAmille :.. Département de naissance:/_/_/ Nationalité : CLASSE DE : Dossier D inscription Année scolaire 2017/2018 FAmille :.. Elève(s) inscrit(s) 1 er enfant 2 ème enfant 3 ème enfant Responsables légaux de (des) élève(s) Mariés Concubinage Pacsés Divorcés Séparés Veuf

Plus en détail

ECOLE DE FOOT 2017/18 DOSSIER D INSCRIPTION

ECOLE DE FOOT 2017/18 DOSSIER D INSCRIPTION ECOLE DE FOOT 2017/18 DOSSIER D INSCRIPTION Identité du joueur/joueuse adhérent Nom Prénom : Date de naissance : / / Coordonnées de l autorité parentale Nom :. Prénom : Adresse : Ville : Code Postal :

Plus en détail

Dossier d'inscription

Dossier d'inscription Sillery Champagne Canoë-kayak 1 Route de Chalons 51500 SILLERY Dossier d'inscription Reprise des activités du club : - Samedi 2 septembre 2017 Inscriptions au club à Sillery les samedis après-midi à partir

Plus en détail

Mairie de LURI Fiche individuelle. Prénom : Nom : Sexe : Téléphone du médecin :

Mairie de LURI Fiche individuelle. Prénom : Nom : Sexe : Téléphone du médecin : Mairie de LURI 04.95.35.00.15 mairiedeluri@wanadoo.fr Fiche individuelle Prénom : Nom : Sexe : Date de naissance : Lieu de naissance : Ecole ou accueil de loisirs : Classe ou groupe d'âges Informations

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION

DOSSIER D INSCRIPTION DOSSIER D INSCRIPTION 2017-2018 LES PIECES A FOURNIR OBLIGATOIREMENT Formulaire d adhésion à l association qui comprend : - Fiche d adhésion au club - Fiche de renseignements médicaux - Fiche d autorisation

Plus en détail

LANGUEDOC-ROUSSILLON - Ville : Nom :... Prénom :... Date de naissance :.../.../... Âge :... Ecole fréquentée pendant l année :...

LANGUEDOC-ROUSSILLON - Ville : Nom :... Prénom :... Date de naissance :.../.../... Âge :... Ecole fréquentée pendant l année :... LANGUEDOC-ROUSSILLON KIDISIGNE FICHE D INSCRIPTION 1. Information LANGUEDOC-ROUSSILLON - Ville : Le sexe de l enfant : M F Entendant(e) Sourd(e) Malentendant(e) Nom :...Prénom :... Date de naissance :.../.../...

Plus en détail

Inscription d un enfant/jeunes à un séjour Vacances Plein les Yeux. Camp BASKET 10/14 ans

Inscription d un enfant/jeunes à un séjour Vacances Plein les Yeux. Camp BASKET 10/14 ans Inscription d un enfant/jeunes à un séjour Vacances Plein les Yeux Camp BASKET 10/14 ans Informations à caractère personnel concernant l enfant Nom :... Prénom :... Sexe : F G Date de naissance :.. Lieu

Plus en détail

FICHE D INSCRIPTION Stage BMX/VTT

FICHE D INSCRIPTION Stage BMX/VTT FICHE D INSCRIPTION Stage BMX/VTT Pièces à fournir pour valider votre inscription Le chèque de règlement du stage à l ordre de l association «LARA». La fiche d inscription dûment remplie. Une attestation

Plus en détail

Dossier Inscription 2017/2018 Vitré

Dossier Inscription 2017/2018 Vitré Dossier Inscription 2017/2018 Vitré Nom et prénom de l'élève : cours du : Horaire : Cadre à remplir après concertation avec les enseignants ce dossier d'inscription dûment rempli PIECES A FOURNIR : votre

Plus en détail

FICHE D INSCRIPTION FAMILLE / Année scolaire

FICHE D INSCRIPTION FAMILLE / Année scolaire FICHE D INSCRIPTION FAMILLE / Année scolaire 2016-2017 SITE(S) :. ACCUEIL PÉRISCOLAIRE MERCREDI APRES MIDI RESTAURATION SCOLAIRE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS Parents : Responsable légal Autre Parent Conjoint

Plus en détail

ADHESION LE : / / DATE DE FIN d ADHESION : / / ...

ADHESION LE : / / DATE DE FIN d ADHESION : / / ... PHOTO Nom : Prénom : Sexe : ADHESION LE : / / DATE DE FIN d ADHESION : / / LE RESPONSABLE LÉGAL DE L'ENFANT : Père-mère-tuteur (rayer la mention inutile) Nom :....... Prénom:...... Profession :... Employeur

Plus en détail