diabète: la pandémie silencieuse et son impact en Afrique subsaharienne

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1 diabète: la pandémie silencieuse et son impact en Afrique subsaharienne

2 Document élaboré pour le forum African Changing Diabetes Leadership, Johannesbourg, 30 septembre et 1 octobre, 2010 Publié sous la direction du Professeur Aouiha Motala et du Dr Kaushik Ramaiya, avec le soutien de Novo Nordisk

3 Le cancer, le diabète et les maladies cardio-vasculaires ne sont plus l apanage des pays riches. Aujourd hui, ils font peser sur les populations et les économies des pays les plus pauvres un fardeau encore plus lourd que les maladies infectieuses. Il s agit d une urgence de santé publique qui progresse lentement mais sûrement. Ban Ki-Moon, Secrétaire général de l ONU, 2009 D ici peu, les pays en voie de développement concentreront les quatre cinquièmes de la population diabétique mondiale. Or les hommes et les femmes les plus touchés sont en pleine force de l âge et doivent travailler pour assurer la subsistance de leur famille Jean-Claude Mbanya, président de la Fédération internationale du diabète, 2009 Les maladies non transmissibles constituent une telle menace pour le développement et la sécurité du monde de demain que nous devons y apporter une réponse efficace à grande échelle. Chacun doit aujourd hui en prendre conscience. Dr Ala Alwan, Sous-Directeur général de l OMS - Maladies non transmissibles et santé mentale Nous ne pouvons pas nous permettre d affirmer qu il faut traiter en priorité d autres maladies comme le VIH/sida, le paludisme et la tuberculose. Nous devons impérativement agir contre les maladies chroniques. Si nous temporisons ne serait-ce que 10 ans, le problème prendra de l ampleur et son poids financier s alourdira encore. Olusegun Obasanjo, Ancien Président du Nigeria, 2005 Pour alléger le double fardeau de la maladie, il est temps que l ensemble des partenaires reconnaissent que les maladies transmissibles et non transmissibles sont étroitement liées, et qu ils explorent des stratégies de dépistage, de prévention et de gestion collectives fondées sur des infrastructures et des ressources de santé communes. Dr Anil Kapur, directeur général de la fondation mondiale du diabète, 2010 Nous sommes convaincus qu une action de prévention et de lutte contre les maladies non transmissibles chroniques contribuera à jeter les bases d un développement stable. Si les bailleurs de fonds, les gouvernements et les autres partenaires n exploitent pas cette opportunité, les progrès actuels vers les objectifs du millénaire pour le développement définis par la communauté internationale seront compromis et les pays se trouveront confrontés à des coûts que leur économie et leur système de santé seront bien incapables de supporter. Nous nous trouvons donc à un point charnière de l histoire de la santé publique dans le monde, mais ces circonstances favorables ne dureront pas si nous ne prenons pas les mesures nécessaires en temps utile Prof. Pierre Lefèbvre, président de la Fondation mondiale du diabète, 2010 Nous devons travailler main dans la main afin de lancer une campagne concertée contre les maladies non transmissibles. Si nous échouons, tout laisse penser que notre nation se verra confisquer son avenir. Dr Aaron Motsoaledi, Ministre de la Santé d Afrique du Sud, 2010 i

4 Avant-propos Le diabète était autrefois considéré comme une maladie rare en Afrique subsaharienne. Mais en 2010, on estime qu il touche plus de 12 millions d individus dans cette région et que d entre eux mourront des maladies qui lui sont associées. Ces 20 prochaines années, l Afrique subsaharienne devrait enregistrer la plus forte augmentation mondiale du nombre de cas de diabète les chiffres estimés pour 2010 devraient quasiment doubler en 20 ans, pour atteindre 23,9 millions d ici À l heure actuelle, le monde occidental est beaucoup plus conscient des problèmes sanitaires en Afrique subsaharienne dus aux maladies infectieuses, notamment le VIH/sida, la tuberculose et le paludisme. Mais la prévalence du diabète augmente rapidement en raison du vieillissement et de l expansion de la population, de l urbanisation rapide associée à une alimentation transformée et à un manque d exercice physique, et de nombreux autres facteurs. En Afrique subsaharienne, la seule évolution démographique générera 9,5 millions de cas de diabète supplémentaires entre 2010 et L objectif de cet ouvrage est de mieux faire comprendre les enjeux du diabète en Afrique subsaharienne au travers de données épidémiologiques, d analyses économiques de santé et d exemples de bonnes pratiques dans les domaines de la prise en charge et de la prévention. Le diabète est une maladie chronique invalidante qui nécessite un traitement à vie et accroît considérablement les risques de graves complications à long terme. Les systèmes de soins en Afrique subsaharienne, qui se focalisent plutôt sur la gestion des infections aiguës, ont des difficultés à offrir la surveillance et le traitement de longue durée dont ont besoin les personnes atteintes de diabète. En outre, les premiers symptômes du diabète sont souvent mal connus, y compris parmi les professionnels de la santé, si bien que jusqu à 85 % des cas ne sont pas diagnostiqués, et ne sont donc pas traités. Les femmes et les enfants sont les groupes les plus vulnérables aux différentes souffrances associées à cette maladie. Non traité, le diabète aboutit à de nombreuses complications graves à long terme, telles que la cécité, des maladies rénales, des lésions nerveuses et vasculaires responsables d ulcérations des pieds pouvant nécessiter une amputation, mais aussi une prédisposition aux crises cardiaques, aux accidents vasculaires cérébraux et à une mort prématurée. Ces complications sont fréquentes en Afrique subsaharienne, où la maladie est généralement mal diagnostiquée. Par ailleurs, les collectivités sont insuffisamment sensibilisées au problème. Ainsi, les personnes atteintes de diabète (que celui-ci soit diagnostiqué ou non) se rendent dans les centres de soins pour des complications plutôt que pour des consultations de routine ou de suivi. ii On ne dispose que de rares données fiables sur les effets précis du diabète dans les pays d Afrique subsaharienne car les territoires concernés sont très vastes et les systèmes de soins très divers. Les quelques données existantes indiquent qu au moins 4,5 millions de personnes atteintes de diabéte souffrent de complications oculaires et que près d un demi-million d habitants de la région sont aveugles en raison du diabète. L impact du diabète est encore renforcé par ses interactions avec les maladies infectieuses. En effet, les individus atteints sont plus susceptibles de contracter la tuberculose, et les traitements antirétroviraux de deuxième intention privilégiés pour lutter contre le VIH en Afrique ont été associés à une augmentation des cas de prédiabète, celui-ci touchant déjà près de 27 millions d habitants. En Afrique subsaharienne, il est souvent extrêmement difficile d accéder à une prise en charge appropriée du diabète en raison des carences des systèmes de soins, de la pénurie de médecins et d infirmières formés au diagnostic et au traitement de cette maladie, de la pénurie ou du coût inabordable des médicaments et du manque d outils de diagnostic et autres matériels. Pour toutes ces raisons, Novo Nordisk propose aux gouvernements des pays les moins développés de la planète (dont 33 sont situés en Afrique subsaharienne) de l insuline à bas prix dans le cadre de l initiative LEAD (Leadership for Education and Access to Diabetes care). Le coût du diabète pour les économies nationales est difficile à estimer mais il est sans aucun doute très élevé. Aux coûts directs de traitement de la maladie et de ses complications vient s ajouter la perte de productivité subie par les entreprises et les économies nationales en raison du temps de travail perdu, de la baisse de performances liée aux problèmes physiques et psychologiques, des départs en retraite anticipés et de la réduction de l espérance de vie. La confiance des entreprises et les investissements en infrastructures s en trouvent érodés, ce qui favorise une stagnation qui fragilise la stabilité politique et freine la croissance économique. On estime que plus de la moitié du déficit de croissance de d Afrique subsaharienne est imputable à sa charge de morbidité, à sa démographie et à sa géographie. De vastes études réalisées sur des milliers de patients dans différentes régions du monde ont montré qu il était possible de contrôler le diabète et ses complications par un diagnostic précoce et un traitement efficace. L éducation des populations à l hygiène de vie contribuerait à prévenir l apparition de la maladie et à prévenir ou retarder ses complications. Ceci permettrait de gérer les coûts induits par le diabète, tant au niveau individuel que pour les économies nationales des pays africains. Mais pour y parvenir, les nombreuses parties prenantes concernées doivent mener une action concertée.

5 Dans un premier temps, il est essentiel de créer une volonté politique de maîtriser la pandémie de diabète dans la région. En 2006, la communauté internationale a fait un premier pas dans ce sens avec la Résolution 61/225 de l ONU, qui affirme que le diabète est une maladie chronique invalidante et coûteuse, qui s accompagne de sérieuses complications, fait courir de graves risques aux familles, aux États membres [de l ONU] et au monde entier et entrave sérieusement la réalisation des objectifs de développement convenus sur le plan international, notamment les objectifs du Millénaire pour le développement (ONU). La même année, la Déclaration africaine sur le diabète a appelé les gouvernements des pays d Afrique subsaharienne, ainsi que l ensemble des partenaires et des parties prenantes concernées, à mener des actions pour prévenir le diabète et les maladies chroniques associées, mais aussi pour améliorer la qualité de vie et réduire la morbidité et la mortalité prématurées imputables au diabète. Pour y parvenir et susciter des initiatives nationales dans le domaine du diabète, il est indispensable de recueillir des données sur l étendue du problème afin de disposer d informations probantes, puis de réaliser une évaluation approfondie des structures de soin pour proposer une prise en charge à long terme complète et intégrée. Des programmes éducatifs de prévention s adressant aux personnes déjà touchées par le diabète et aux collectivités en général sont aujourd hui nécessaires pour assurer une responsabilisation et une sensibilisation à l impact du mode de vie, en particulier chez les jeunes générations. La transmission aux professionnels de santé de ces connaissances, mais aussi des compétences nécessaires pour inciter les patients à se prendre en charge efficacement, est un dernier aspect primordial de la solution. Depuis la publication de la Déclaration africaine sur le diabète, de nombreux pays d Afrique subsaharienne ont mis en place des programmes visant à améliorer la prise en charge des personnes atteintes de diabète. Cet ouvrage présente certaines initiatives qui pourront constituer des exemples de bonnes pratiques ou être adaptées à d autres pays par les concepteurs des politiques de santé et les prestataires de santé. Les informations factuelles étudiées dans cet ouvrage nous conduisent à faire les recommandations ci-dessous, qui seront examinées et avalisées par le Diabetes Leadership Forum, Africa 2010 le 30 septembre et 1 octobre, Nous sommes convaincus, et nous espérons, que la présentation de ces données aux responsables politiques et de santé à l occasion de ce forum contribuera à améliorer durablement la prévention et le diagnostic du diabète, tout en favorisant la mise en place de systèmes de soins efficaces et abordables en Afrique subsaharienne. Il est nécessaire d élaborer des programmes nationaux de lutte contre le diabète afin d intégrer la planification, la formation, les prestations et la supervision. Il faut entreprendre de nouvelles recherches sur la prévalence du diabète, les complications et les modes d intervention efficaces afin de créer un corpus de données propre à chaque pays qui facilitera la définition des priorités et des politiques nationales. Il est nécessaire de renforcer les systèmes de santé, en évoluant vers des systèmes capables de détecter et de traiter de multiples maladies, sans se limiter à quelques affections. La chaîne d approvisionnement, les installations et les personnels doivent assurer la prise en charge combinée de plusieurs maladies chroniques comme le VIH/sida, le diabète, les maladies respiratoires et cardiovasculaires. Des systèmes de formation entre pairs doivent être mis en place pour améliorer l observation des traitements et le bien-être psychosocial. Des initiatives d information et d éducation visant à mieux sensibiliser la population au diabète sont tout à fait indispensables, notamment dans les domaines de la détection du diabète de type 1 chez l enfant, de la santé des femmes et du diabète gestationnel. Un dépistage opportuniste du diabète, réalisé lorsque les individus viennent se faire soigner pour d autres maladies, améliorerait la détection précoce et le traitement du diabète. iii

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7 Table des matières Citations i Avant-propos ii Une pandémie mondiale 2 Le diabète: problème de l Afrique subsaharienne 4 Le diabète se développe en Afrique subsaharienne 6 Les facteurs responsables de l expansion du diabète 8 Qu est-ce que le diabète? 10 Le fardeau des complications 12 Les enfants particulièrement exposés 14 Les mères, les nourrissons et la famille dans son ensemble 16 Diabète et maladies infectieuses 18 Vers une prise en charge plus efficace 22 Proposer de l insuline moins chère 24 La santé, facteur clé du développement économique 26 Des traitements améliorés, rentables pour l Afrique subsaharienne 28 Une prévention indéniablement efficace 30 Bonnes pratiques 32 Ce qui doit changer? 36 Les auteurs 38 Références 39 1

8 Une pandémie mondiale Le diabète est aujourd hui une véritable pandémie aux effets particulièrement dévastateurs dans les pays à revenu faible et intermédiaire. Les chiffres ci-dessous illustrent l ampleur du diabète dans le monde: Le diabète, principalement de type 2, touche actuellement 300 millions de personnes dans le monde, soit 6,6 % de la population adulte. 1 Ce chiffre augmente de 7 millions chaque année 2. D ici 2030, 438 millions d individus seront atteints de diabète (7,8 % de la population adulte), soit une augmentation de 54 % en 20 ans. 1 Ce chiffre est supérieur à la population du Mexique, des États- Unis et du Canada réunis 1. En 2010, 344 millions de personnes souffriront d intolérance au glucose*, un état qui conduit souvent au diabète (ce chiffre devrait atteindre 472 millions d ici 2030) 2. Près d un demi-million d enfants de moins de 15 ans sont atteints de diabète de type 1; plus de la moitié d entre eux vivent dans des pays à revenu faible et intermédiaire 3. * L intolérance au glucose est un état prédiabétique associé à la résistance à l insuline, qui augmente les risques de problèmes cardio-vasculaires et constitue un facteur de risque en termes de mortalité. 2

9 Le diabète est responsable d un nombre considérable de décès et d invalidités: En 2010, le diabète tue personnes par jour 4, soit quelque 4 millions d adultes dans le monde (6,8 % du total des décès toutes causes confondues), et ce chiffre est probablement sous-estimé2. À titre de comparaison, 2 millions de personnes ont succombé au VIH/sida en En Afrique subsaharienne, l espérance de vie d un enfant diagnostiqué diabétique de type 1 varie de 7 mois à 7 ans selon les pays 6, contre 60 ans en Europe de l Ouest 7. Le diabète est responsable de complications et de graves invalidités, par exemple atteintes rénales, cécité, crise cardiaque, accidents vasculaires cérébraux et lésions neurologiques pouvant aboutir à l amputation, qui nécessitent des soins chroniques. L impact économique du diabète est très important, en particulier dans les pays à revenu faible et intermédiaire: Plus de 80 % des dépenses de santé associées au traitement du diabète sont concentrées dans les pays les plus riches de la planète, alors que 80 % des personnes diabétiques vivent dans les pays à revenu faible et intermédiaire 2 qui supportent 76 % du fardeau de la maladie. L état de santé de la population active joue un rôle déterminant dans le développement économique d un pays. Le poids des maladies liées au diabète et la réduction de l espérance de vie qui en découle freineront la croissance économique de l Afrique subsaharienne 8. Le diabète se déclare généralement au beau milieu de la vie active des individus et les personnes touchées sont souvent celles qui assurent la subsistance de leur famille. La perte du principal revenu du foyer peut représenter une véritable catastrophe et une cause de pauvreté extréme 8. Toutefois, la grande majorité des individus à risque (jusqu à 80 % selon les estimations) pourraient, grâce à une alimentation moins riche, une activité physique plus soutenue et de meilleures conditions de vie, enpécher le développenment du diabète de type 2 et des complications plus ou moins graves qui y sont associées 4. 3

10 Le diabète: problème de l Afrique subsaharienne Le diabète était autrefois considéré comme une maladie rare en Afrique subsaharienne** mais sa prévalence augmente rapidement en raison d une urbanisation galopante, du vieillissement de la population et de nombreux autres facteurs 9. En 2010, on estime que le diabète touche plus de 12 millions d habitants d Afrique subsaharienne et que d entre eux mourront des maladies qui lui sont associées. L Afrique subsaharienne en 2010: On pense que 12,1 millions d adultes d Afrique subsaharienne sont atteints de diabète, mais 15 % à peine des cas ont été diagnostiqués 2. D ici 2030, l Afrique subsaharienne devrait recenser 23,9 millions d adultes atteints de diabète 2. On ne dispose que de rares données sur l état de santé des personnes touchées par le diabète en Afrique subsaharienne et sur les complications dont elles souffrent. Toutefois, on estime qu au moins: 4,51 millions d entre elles présentent des complications oculaires 3. 2,23 millions ont besoin d être dialysées en raison d atteintes rénales sont atteintes de maladies cardio-vasculaires sont aveugles en raison du diabète 10, souffrent de maladies cérébrovasculaires 10, ont dû être amputées d un pied 3. ** L Afrique subsaharienne se compose de 48 pays selon la définition de la Fédération internationale du diabète et de 47 pays d après celle de la Banque mondiale. La FID englobe dans sa définition Djibouti, la Guinée équatoriale et la Réunion, qui ne sont pas pris en compte par la Banque mondiale. En revanche cette dernière considère que le Soudan, l île Maurice et Mayotte font partie de cette zone alors que ces pays ne sont pas inclus par la FID. Les auteurs précisent donc la source de toutes les données relatives à l Afrique subsaharienne mentionnées dans cet ouvrage. 4

11 Ces estimations sont fondées sur les 15% de cas diagnostiqués. 2 Le pronostic des personnes souffrant de diabète non diagnostiquées étant généralement beaucoup plus pessimiste, le nombre de complications dues au diabète devrait se révéler nettement plus élevé. Il existe une réelle volonté politique de lutter contre la menace du diabète, exprimée dans deux déclarations fondamentales rendues publiques en décembre Ainsi, la Résolution 61/225 de l ONU affirme que le diabète est une maladie chronique invalidante et coûteuse, qui s accompagne de sérieuses complications, fait courir de graves risques aux familles, aux États membres [de l ONU] et au monde entier et entrave sérieusement la réalisation des objectifs de développement convenus sur le plan international, notamment les objectifs du Millénaire pour le développement. Dans la Déclaration du Millénaire des Nations unies, les dirigeants du monde se sont engagés à réaliser les huit objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) à une échéance fixe (2015). Les objectifs du Millénaire pour le développement de l ONU Réduire l extrême pauvreté et la faim Santé maternelle Éducation pour tous Combattre le VIH/sida Réduire la mortalité infantile Égalité des sexes Préserver l environnement Partenariat mondial Parallèlement à la résolution de l ONU, la Déclaration africaine sur le diabète (élaborée par la Fédération internationale du diabète (FID) région Afrique, l Organisation mondiale de la santé (OMS)-AFRO et l Union africaine) a appelé les gouvernements des pays africains ainsi que l ensemble des partenaires et des parties prenantes concernés à mener des actions pour prévenir le diabète et les maladies chroniques associées, mais aussi pour améliorer la qualité de vie et réduire la morbidité et la mortalité prématurée imputables au diabète. En 2010, le Forum économique mondial a souligné que les maladies chroniques, notamment le diabète, constituaient une menace sérieuse en raison de leur sévérité et de leur prévalence ii. Des progrès ont été réalisés dans certains pays comme la Tanzanie et l Afrique du Sud et il existe aujourd hui de nombreux exemples de systèmes de soins capables de répondre efficacement au problème des maladies infectieuses et non transmissibles (MNT). Mais beaucoup reste encore à faire et seule une réelle volonté politique et médicale des gouvernements et de nombreux autres acteurs des secteurs public et privé permettra d y parvenir. 5

12 Le diabète se développe en Afrique subsaharienne Durant les vingt prochaines années, la région de l Afrique subsaharienne devrait enregistrer la plus forte augmentation mondiale du nombre de cas de diabète les estimations de 2010 devraient quasiment doubler en 20 ans pour atteindre 23,9 millions de personnes atteintes de diabète d ici Il est extrêmement difficile d évaluer la prévalence (pourcentage de la population atteinte de diabète) et l incidence (nombre de nouveaux cas) du diabète en Afrique subsaharienne car les données sont insuffisantes dans de nombreux pays 9. Les rares chiffres disponibles montrent que la prévalence varie de 3 à 14,5 % 2,9 alors que la prévalence globale est de 3,2 % en 2010 et devrait atteindre les 3,7 % en Comme dans le reste du monde, le diabète de type 2 représente plus de 90 % des cas rapportés en Afrique subsaharienne. Nombre de cas de diabète en Afrique subsaharienne hausse de 98 % ces 20 prochaines années 7.1 millions millions 23.9 millions < 4% 4-5% > 5% Prévalence du diabète:

13 De nombreux éléments laissent penser que le nombre de cas non diagnostiqués atteindrait les 85 % en Afrique subsaharienne 2, malgré une amélioration du taux de diagnostic. Les estimations varient de 60 % (Cameroun 12 ) à 70 % (Ghana 13 ), plus de 80 % (Tanzanie 14 ), 85 % (Afrique du Sud 15 ), voire 100 % dans les régions rurales de Guinée 16. En 2010, 26,9 millions d habitants d Afrique subsaharienne présentent une intolérance au glucose (IG), état qui augmente considérablement le risque d apparition du diabète. Ce chiffre devrait atteindre les 47,3 millions d ici La FID estime que nouveaux cas de diabète de type 1 sont diagnostiqués chaque année parmi les enfants d Afrique subsaharienne, sur un total de cas identifiés en Afrique subsaharienne 2. Mais ces chiffres pourraient bien être sousestimés 17. Nombre de personnes atteintes d IG en Afrique subsaharienne augmentation de 76 % ces 20 prochaines années 21.4 millions 26.9 millions 47.3 millions

14 Les facteurs responsables de l expansion du diabète Les populations d Afrique subsaharienne sont particulièrement exposées au développement des maladies non transmissibles, notamment le diabète, en raison de nombreux facteurs de risque distincts mais néanmoins liés. 8 Démographie La population d Afrique subsaharienne devrait passer de quelque 860 millions d individus en 2010 à plus de 1,3 milliard d ici Cette augmentation fera doubler la population de plus de 40 ans. Les individus de 45 à 59 ans sont 8,5 fois plus susceptibles de développer un diabète que ceux âgés de 15 à 29 ans et les personnes de plus de 60 ans ont 12,5 fois plus de chances d être atteint cette de diabète 18. Les taux de prévalence actuellement observés en Afrique subsaharienne 2 laissent penser que la seule évolution démographique générera 9,5 millions de cas de diabète supplémentaires entre 2010 et En outre, l âge d apparition du diabète de type 2 ne cesse de diminuer en Afrique subsaharienne 25. La plupart des cas de diabète de type 2 concernent des individus de 20 à 44 ans, soit 40 ans de moins que la tranche d âge la plus touchée dans les pays à revenu faible et intermédiaire. Et ce seuil devrait encore baisser 18. On observe la plus forte prévalence du diabète chez les habitants d origine indienne, puis chez les populations africaines La prévalence des complications liées au diabète ne varie pas avec l origine ethnique. Au Cameroun, une proportion significative des enfants possédant un parent diabétique développent également un diabète 23. Des résultats similaires se dégagent dans d autres pays de la région 24.

15 Urbanisation On prévoit que 45 % de la population d Afrique subsaharienne vivra en zone urbaine en Ce processus d urbanisation a un impact non négligeable sur la prévalence du diabète, qui se révèle 1,5 à 4 fois supérieure chez les populations urbaines 26 que chez les populations habitant en zone rurale. À l heure actuelle, 68 % des personnes atteintes de diabète en Afrique subsaharienne vivent en milieu urbain, une proportion qui devrait atteindre les 78 % en En Afrique subsaharienne, le diabète de type 2 touche principalement les populations les plus démunies habitant en zone urbaine 27. L exode rural se traduit par une évolution du mode de vie: réduction de l activité physique, recours aux transports motorisés et changement des habitudes alimentaires 28. Obésité Le surpoids et l obésité augmentent considérablement le risque de diabète 9 L indice de masse corporelle est un critère médicalement reconnu utilisé pour définir l insuffisance pondérale, le poids idéal, la surcharge pondérale et l obésité. Malgré la rareté des données sur la fréquence de l obésité en Afrique subsaharienne, on estime que celle-ci touche 3 à 44 % de la population selon l origine ethnique et l habitat (rural ou urbain) 29. Double charge de morbidité L Afrique subsharienne est ravagée par des maladies infectieuses comme le paludisme, la tuberculose et de nombreuses autres affections. Elle continue de l être aujourd hui, bien que les bénéfices des différents programmes mis en place pour sauver des vies se fassent peu à peu sentir. Alors que l on commence à prendre conscience de la montée en puissance des MNT, l Afrique subsaharienne se trouve confrontée à un double fardeau car ces maladies viennent alourdir la charge à laquelle doivent faire face les services de soins. La gestion des maladies infectieuses et non transmissibles qui surviennent de façon concomitante chez un même patient, dans un même foyer ou dans un même pays peut pâtir de la priorité accordée, jusqu à présent, au traitement des maladies infectieuses. Cette situation donne parfois lieu à des choix difficiles: acheter un médicament pour un membre de la famille plutôt que pour un autre, ou acheter un médicament et non de la nourriture 30. L Organisation mondiale de la santé a constaté que ce double fardeau résultait des carences de prise en charge des maladies chroniques, d une incapacité à développer des mesures de prévention et de l absence de liens avec les ressources des collectivités, mais aussi du manque d outils et de formation des travailleurs de santé, du manque de systèmes d information et du recours à des pratiques ne reposant sur aucune preuve scientifique 30. Le diabète et les autres maladies Les personnes atteintes de diabète sont beaucoup plus susceptibles 31 de développer une ou plusieurs des complications de cette maladie: crise cardiaque, accident vasculaire cérébral, cécité, insuffisance rénale et problèmes neurologiques pouvant aboutir à une amputation (voir page 13). En outre, la plupart des facteurs de risque liés au mode de vie qui favorisent l apparition du diabète contribuent aussi aux problèmes cardio-vasculaires. En Afrique subsaharienne plus que dans toute autre région du monde, les interactions entre le diabète, la tuberculose (TB) et le VIH/sida et leurs différents traitements se combinent pour aggraver l impact négatif de ces trois maladies. 9

16 Qu est-ce que le diabète? Le diabète est une maladie chronique invalidante qui nécessite un traitement à vie et accroît considérablement les risques de complications graves à long terme. Les systèmes de soins en Afrique subsaharienne, qui se focalisent plutôt sur la gestion des infections aiguës, ont des difficultés à offrir la surveillance et le traitement de longue durée dont ont besoin les patients atteints de diabète. Le diabète est une maladie qui se déclare lorsque le pancréas est incapable de produire de l insuline (type 1) ou de produire suffisamment d insuline active (type 2) pour permettre au glucose provenant de l alimentation de pénétrer dans les cellules de l organisme afin de contribuer à la production d énergie. Dans les deux types de diabète, le niveau de glucose dans le sang est constamment trop élevé (hyperglycémie). On évalue habituellement le taux de glucose sanguin (glycémie) en mesurant l HbA1c, ou hémoglobine glycosylée ou glyquée (sur laquelle s est fixé le glucose), en pourcentage de l hémoglobine totale. Le HbA1c normal dans la région se situe entre 6,5 et 7,5 %. Un certain nombre de complications peuvent apparaître après plusieurs années, en particulier si le diabète n est pas traité correctement ou suffisamment tôt. Il s agit notamment de maladies cardio-vasculaires et d accidents vasculaires cérébraux, de maladies oculaires (rétinopathies) ou encore de maladies rénales (néphropathies) qui peuvent aboutir à une insuffisance rénale. Le diabète peut aussi provoquer des affections du système nerveux (neuropathies) qui se traduisent par une perte de sensibilité ou une faiblesse des mains ou des pieds et par l apparition d ulcérations des pieds susceptibles, à terme, de conduire à des amputations

17 Les deux principaux types de diabète Le diabète de type 1 apparaît lorsque le système immunitaire de l organisme se retourne contre les cellules productrices d insuline du pancréas. Il faut alors réguler la glycémie en administrant au patient un traitement par insuline (insulinothérapie) associé à un régime alimentaire équilibré et à une activité physique appropriée. Si la glycémie devient trop basse, l hypoglycémie peut provoquer une perte de conscience. En revanche, si la glycémie demeure trop élevée (hyperglycémie), l organisme utilise ses réserves de graisse et non le glucose pour produire de l énergie, libérant ainsi des cétones et des acides toxiques (acidocétose) qui peuvent provoquer un coma et la mort. À l heure actuelle, il n existe aucun moyen de prévenir le diabète de type 1 et les personnes chez lesquelles il est diagnostiqué doivent prendre de l insuline tout au long de leur vie. Le diabète de type 2 est beaucoup plus courant et représente 90 à 95 % des cas en Afrique subsaharienne. Comme dans de nombreuses autres régions du monde, son expansion est liée à l adoption d un mode de vie occidental qui associe une forte consommation d aliments transformés, un exercice physique insuffisant et une tendance au surpoids et à l obésité. L apparition du diabète de type 2 est précédée d une phase dite de prédiabète, aussi appelée intolérance au glucose (IG) ou trouble de la glycémie à jeûn (TGJ) selon le test utilisé pour la diagnostiquer. Le niveau de sucre dans le sang est supérieur à la normale mais demeure néanmoins trop peu élevé pour que l on pose un diagnostic de diabète. Dans nombre de cas, le diabète de type 2 est aussi précédé d une résistance à l insuline: l organisme sécrète de l insuline mais les cellules des tissus n y répondent plus suffisamment. Le pancréas produit alors de plus en plus d insuline puis il finit par s épuiser et la glycémie augmente. Un régime alimentaire équilibré, un exercice physique suffisant ainsi que la prise d antidiabétiques oraux (généralement à un stade ultérieur) permettent de contrôler le diabète de type 2. On utilise aussi de plus en plus fréquemment de l insuline pour traiter le diabète de type 2 et les résultats obtenus tendent à démontrer qu une insulinothérapie précoce contribue à retarder ou à prévenir efficacement les complications. Une forme particulière de la maladie, le diabète sucré atypique à tendance cétosique, touche plus particulièrement les personnes d origine africaine. Il se manifeste par une hyperglycémie et une acidocétose sévères. On peut le contrôler en administrant une insulinothérapie 9. Quelles sont les conséquences du diabète pour les personnes touchées? Le diabète se traduit par diverses manifestations physiques telles que fatigue, soif, besoin fréquent d uriner et infections répétées, ou encore palpitations, respiration accélérée, transpiration excessive, difficultés de concentration, confusion, vertiges et troubles visuels. Le stress causé par le diabète est souvent responsable de troubles mentaux comme la dépression, en particulier chez les sujets jeunes, c est pourquoi le soutien des professionnels de santé et de la famille est tout à fait primordial. Les personnes diabétiques qui vivent dans les régions rurales d Afrique subsaharienne sont aussi confrontées à de nombreux problèmes matériels et financiers: problèmes de transport vers les centres de soin, difficulté à trouver les ressources nécessaires pour se procurer des médicaments le plus souvent payants et difficulté à garder son emploi, tant pour les patients que pour les membres de leur famille qui s occupent d eux. En Afrique subsharienne, le diabète se déclare généralement au beau milieu de la vie active des individus et les personnes touchées sont souvent celles qui assurent la subsistance de la famille. Un patient sur six affirme que le diabète l empêche de travailler, et un sur trois qu il ne peut pas travailler autant qu il le souhaiterait 36. Les effets du diabète sur l individu se répercutent sur l ensemble de la famille, voire de la communauté. Une étude a révélé que 15 % des membres des familles concernées avaient arrêté de travailler pour prendre soin d un proche atteint de diabète et que 20 % avaient dû diminuer leur volume horaire de travail 36. En Afrique subsharienne, l impact sur la famille va bien au-delà des purs aspects économiques car ce sont souvent les proches qui doivent assumer la responsabilité primaire des soins

18 Le fardeau des complications En Afrique subsaharienne, les personnes diabétiques sont beaucoup plus exposées aux risques de complications graves et coûteuses 33-35, Ces complications peuvent prendre la forme de troubles émotionnels, 36,43,44 d une crise cardiaque 45, d un accident vasculaire cérébral 46,47, d une atteinte rénale 48, d une cécité, de lésions neurologiques conduisant à une amputation ou encore d une réduction de l espérance de vie Diabète Maladie chronique non transmissible dans laquelle le taux de sucre dans le sang est trop élevé car l organisme ne produit pas ou pas assez d insuline Symptômes Fatigue, perte de poids, soif importante, besoin fréquent d uriner, vision brouillée. Complications Avec le temps, des complications graves liées à l augmentation de la glycémie peuvent survenir. Certaines sont illustrées ici. Il est possible de prévenir une grande partie de ces complications et nombre d entre elles pourraient être retardées par un diagnostic précoce et un traitement efficace. Espérance de vie Le diabète réduit l espérance de vie de 5 à 10 ans. En Afrique subsharienne, les taux de mortalité associés au diabète diagnostique varient fortement, de 7,6 % à 41 % L Afrique présente les taux de mortalité par âge les plus élevés au monde 53. En Afrique subsaharienne, le diabète n est généralement diagnostiqué qu à un stade avancé, alors que des complications nécessitant un traitement hospitalier sont déjà apparues

19 Troubles émotionnels Le diabète est souvent associé à une dépression 43,44. Il s agit d une maladie chronique qui nécessite un traitement permanent souvent responsable d une dépendance vis-à-vis de l entourage. Cette situation peut créer de nombreux problèmes, notamment la rupture des relations avec l entourage et l abandon familial 43. Cécité Le diabète est l une des principales causes de cécité. En Afrique subsharienne, jusqu à 55 % des patients diagnostiqués sont atteints de rétinopathie et 21 à 25 % d entre eux en souffrent déjà au moment du diagnostic 45. Un traitement efficace réduit de plus d un tiers les graves atteintes de la vision. Accident vasculaire cérébral Les accidents vasculaires cérébraux sont jusqu à quatre fois plus fréquents chez les personnes atteintes de diabéte 46. La mortalité qui leur est associée chez les personnes atteintes de diabète de type 2 est trois à six fois plus élevée en Afrique subsharienne qu en Angleterre. L accident vasculaire cérébral est le premier symptôme pour lequel 5 % environ des patients diabétiques consultent en Tanzanie 47. Un traitement efficace réduit de plus d un tiers les risques d accident vasculaire cérébral. Crise cardiaque Le risque de crise cardiaque est trois fois supérieur chez les personnes atteintes de diabéte et 20 % des personnes africaines atteintes de diabéte souffrent de maladies cardio-vasculaires. Sur ce continent, jusqu à 50 % des diabétiques sont atteints de myocardiopathie 45. Un traitement efficace réduit de plus de moitié les risques d insuffisance cardiaque. Atteinte rénale Les personnes atteintes de diabète représentent jusqu à un tiers des patients admis dans les services de dialyse 48 et l insuffisance rénale terminale est la première cause de mortalité hospitalière des diabétiques en Afrique subsharienne 45. Un traitement efficace peut réduire de plus d un tiers le nombre de complications graves 2. Amputation Le diabète est la première cause d amputation non traumatique des membres inférieurs. En Afrique, 12 % environ des diabétiques souffrent d ulcérations des pieds et jusqu à 7 % des patients hospitalisés doivent subir une amputation 45. Une éducation et un traitement efficaces permettent de réduire le nombre d amputations. 13

20 Les enfants particulièrement exposés Les personnes atteintes de diabète de type 1 sont totalement dépendantes de l insuline, dont elles ont besoin quotidiennement pour contrôler leur glycémie. Faute d injections d insuline, ces malades sont voués à une mort certaine. Les chiffres estimés pour l année 2010 indiquent 2 que enfants d Afrique subsaharienne de moins de 14 ans souffrent de diabète de type 1 et que nouveaux cas seront diagnostiqués sur le continent. Toutefois, il est possible que ces chiffres soient largement sous-estimés car les données fiables sur l incidence du diabète sont rares voire inexistantes en raison des erreurs de diagnostic. Certains éléments laissent aussi penser que de jeunes enfants meurent de diabète non diagnostiqué ou confondu avec une autre maladie. En outre, un nombre limité mais en augmentation d enfants développent actuellement un diabète de type 2. La plupart des professionels de la santé d Afrique subsaharienne sont insuffisamment formés au diagnostic des symptômes du diabète, si bien que de nombreux patients atteints de diabète de type 1 avec acidocétose meurent sans que leur cas ait été diagnostiqué 6. Le diabète de type 1 se présente souvent sous une forme aiguë pouvant évoquer, par exemple, le paludisme ou la déshydratation, ce qui favorise des erreurs de diagnostic et de traitement à l issue parfois fatale. Lorsque le diagnostic correct est posé, le traitement et la qualité de vie des patients peuvent varier en fonction de la disponibilité et de la formation des prestataires de santé mais aussi de la disponibilité et de l accessibilité de l insuline et des autres consommables de diagnostic et de traitement. Pour un traitement efficace, l accès aux médicaments doit être régulier, ce qui est loin d être garanti, y compris pour les personnes vivant dans des zones relativement proches des centres de soin. La pauvreté constitue également un problème majeur dans les pays à faible ou moyen revenu. Au niveau individuel, elle limite les sommes dont disposent les familles pour acheter de l insuline, des bandelettes de contrôle glycémique et diverses autres fournitures. Dans les pays où l État ne finance pas les soins de santé, chaque famille doit payer elle-même le traitement et peut ainsi se retrouver confrontée à un choix difficile entre médicaments et nourriture. En outre, les moyens de transport vers les centres de traitement peuvent être coûteux ou inexistants. Il est très difficile d améliorer le diagnostic et la prise en charge des enfants atteints de diabète de type 1 dans les pays à revenu faible et intermédiaire car les gouvernements ne considèrent pas cette maladie comme un enjeu de santé urgent. Bien que le diabète touche des milliers d enfants, d autres maladies comme le VIH/sida, la tuberculose et le paludisme sont toujours jugées prioritaires 54. Le programme Changing Diabetes in Children, lancé par Novo Nordisk, agit en partenariat avec les organisations locales pour améliorer l accès des enfants au traitement du diabète dans certains des pays les moins développés de la planète. Ce programme, qui s étend sur une période de cinq ans dans chacun des pays concernés, vise à mettre en place des solutions à long terme pour assurer une prise en charge durable des enfants atteints de diabète. Il poursuit trois grands objectifs : 1. Améliorer l état de santé et la qualité de vie des enfants diabétiques 2. Renforcer les capacités des systèmes de soins nationaux 3. Sensibiliser les professionnels de la santé et l opinion publique au diabète de l enfant Ce programme agit en rayonnant depuis un point central afin de rapprocher les services de traitement du diabète des enfants qui en ont besoin. 14

21 Ses principales composantes sont les suivantes: 1. Infrastructures et équipements - Amélioration des infrastructures existantes et fourniture de matériel médical et de laboratoire afin de créer des centres de traitement pour enfants diabétiques. 2. Formation et éducation des professionnels de la santé Formation de professionnels de la santé et d éducateurs spécialisés dans le diabète afin de développer les capacités de diagnostic et l expertise nécessaires pour traiter les enfants atteints de diabéte. Élaboration de supports de formation spécifiques adaptés aux pays en voie de développement, tenant compte de la réalité des conditions de travail des professionnels de la santé. 3. Fourniture d insuline et de matériel de contrôle de la glycémie Fourniture gratuite d insuline et de matériel et fournitures de contrôle de la glycémie aux enfants et aux adolescents participant au programme sur une période de 5 ans. 4. Éducation des patients Élaboration de supports pédagogiques sur le diabète adaptés au contexte local à l attention des enfants et de leurs familles, organisation de séances pédagogiques et de colonies de vacances afin d améliorer l autosurveillance. 5. Registre du diabéte Création d un registre des patients permettant la collecte systématique de données et le suivi des patients. 6. Connaissances acquises et résultats Les connaissances acquises dans le cadre du programme seront regroupées et partagées afin de favoriser le développement général des systèmes de soins dans les pays en voie de développement. Santé infantile, diabète et objectifs du Millénaire pour le développement 54. L objectif 4 du Millénaire pour le développement de l ONU est de réduire des deux tiers la mortalité infantile entre 1990 et Pour que l Afrique subsaharienne puisse faire un pas dans cette direction en 2010, il faudrait fortement augmenter la disponibilité des traitements du diabète destinés aux enfants et aux adolescents, ouvrir de nouveaux centres de traitement du diabète et créer des installations mobiles permettant d assurer des soins dans les régions les plus reculées. Il est essentiel et urgent de créer des registres recensant les enfants d Afrique subsaharienne atteints de diabète afin de leur fournir un traitement individuel régulier et de mieux comprendre comment la maladie se développe. 15

22 Les mères, les nourrissons et la famille dans son ensemble Les femmes contribuent de façon essentielle à la survie et à la santé de la génération à venir. Mais dans les pays à revenu faible et intermédiaire, elles sont fréquemment confrontées à des problèmes de discrimination sociale, d éducation, d accès à l emploi et de santé 55, en particulier pendant les périodes de grossesse et d accouchement. En outre, des contraintes culturelles ou religieuses les empêchent souvent de se déplacer librement pour accéder aux soins de santé. Le diabète peut les atteindre à tout moment de leur existence mais, s il se déclare pendant la grossesse, il fait courir des risques supplémentaires à la mère et à l enfant, dans l immédiat mais aussi à long terme. 16 Le développement économique ainsi que l éducation et l autonomisation des femmes sont étroitement liés à l état de santé général des familles 56. Dans la plupart des pays à revenu faible et intermédiaire, ce sont les femmes qui doivent trouver la nourriture et élever les enfants. Leur santé et leurs connaissances sont donc tout à fait essentielles pour l avenir de leur famille. Mais dans de nombreux pays, les femmes ont des difficultés à accéder aux établissements de soins en raison de moyens de transport ou de ressources insuffisants, d un manque de temps lié à une lourde charge de travail ou de l obligation d être accompagnées d un homme 56. Le diabète est un problème préoccupant pour la santé des femmes. En effet, un diabète non contrôlé est une source de fatigue, il restreint leur capacité de travail qui est essentielle pour le bien-être de la famille et augmente les risques d apparition d autres affections telles que les maladies cardio-vasculaires, qui tuent deux fois plus de femmes que d hommes 58,59. Dans de nombreux pays, les femmes atteintes de diabète sont touchées par d autres formes de discrimination: le risque de séparation et de divorce sans soutien ni indemnisation mais aussi la mise en péril de leur capacité de travail. Dans certaines cultures, les jeunes filles atteintes de diabète sont jugées inaptes au mariage et leurs parents peuvent même les priver de soins et d éducation 57. Le nombre de jeunes gens touchés par le diabète de type 2 a augmenté ces 20 dernières années, notamment dans les pays à faible revenu, si bien qu un nombre croissant de jeunes femmes sont appelées à développer la maladie 60.

23 Le diabète chez la femme enceinte Les femmes chez lesquelles le diagnostic de diabète a déjà été posé ont besoin d une prise en charge très stricte si elles viennent à tomber enceintes, ce qui n est généralement pas possible dans les pays à revenu faible et intermédiaire. Certaines femmes peuvent aussi développer un diabète au cours de leur grossesse; elles sont environ 10 fois plus nombreuses que les femmes diagnostiquées avant de tomber enceintes. On parle alors de diabète gestationnel (DG), qui se caractérise par une série de graves problèmes et de risques à long terme pour la mère et pour l enfant venant se surajouter à ceux des autres formes de diabète. On sait que la prévalence du DG est en augmentation et qu il concerne aujourd hui 3 à 15 % des grossesses au niveau mondial 57. On peut toutefois le maîtriser efficacement grâce à un diagnostic précoce, un régime alimentaire soigneusement contrôlé, un exercice physique adapté et, dans certains cas, un traitement médicamenteux. Faute d une gestion rigoureuse, le DG augmente les risques de syndrome massif chez le nourrisson, ce qui accroît la probabilité d accouchement par césarienne mais aussi de malformation ou de mort à la naissance. Les mères atteintes de GD et leur enfant présentent un risque accru de développer un diabète de type 2 plus tard dans leur existence, avec toutes les contraintes de traitement que cela implique On peut réduire considérablement les risques de complications chez le nourrisson en contrôlant étroitement la glycémie de la mère entre le diagnostic et l accouchement. Dans près de 90% des cas de DG, il est possible d obtenir une gestion optimale du diabète par le régime alimentaire et l activité physique. Les autres femmes pourront avoir besoin d insuline. Lorsque les conditions le permettent, une éducation à l hygiène de vie apprendra à la future mère à modifier son comportement de manière à prévenir l apparition ultérieure de la maladie chez elle et chez son enfant. La plupart des femmes se rendent dans un établissement de santé au moins une fois pendant leur grossesse 64. Cette visite peut être l occasion de leur proposer un dépistage d autres maladies ainsi que des conseils pour améliorer le régime alimentaire et l hygiène de vie de l ensemble de la famille. Différentes initiatives ont été lancées pour faire face à ces problèmes, notamment le programme Changing Diabetes in Pregnancy de Novo Nordisk, qui est en cours d élaboration. Ce programme évaluera l impact économique et pandémique des différentes solutions de dépistage et de traitement du DG. Les résultats seront exploités en liaison avec des organisations locales partenaires de manière à faciliter l élaboration des politiques et la planification des programmes. Santé maternelle, diabète et objectifs du Millénaire pour le développement OMD 3: Promouvoir l égalité des sexes et l autonomisation des femmes: des services de soins prénatals complets incluant un dépistage du diabète permettront d éduquer les femmes pour leur apprendre à gérer leur propre santé et celle de leurs enfants. OMD 4: Réduire la mortalité infantile: une action favorisant une prise en charge et un traitement appropriés du diabète pendant la grossesse permettra de réduire la morbidité et la mortalité périnatales. OMD 5: Améliorer la santé maternelle: un diagnostic et un traitement appropriés du diabète pendant la grossesse permettent d améliorer la santé des femmes dans l immédiat et à long terme. En avril 2010, les pays du G8 ont avalisé un accord international sur la santé maternelle, infantile et néonatale (MNCH) 65. Mais cette initiative est loin d être suffisante. Entre 2009 et 2015, il faudra encore investir 30 milliards de dollars dans le monde pour accélérer la progression vers les OMD 4 & 5. 17