Suivi de cardiopathie ischémique chronique

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1 Suivi de cardiopathie ischémique chronique L ETT est indiquée lors du suivi d une ischémie myocardique chronique en cas d apparition de nouveaux signes (détérioration de l état clinique, anomalies ECG, etc.) ou d altération initiale de la fonction VG. L ETT n est pas indiquée chez le patient coronarien stable sans dysfonction du ventricule gauche. 1

2 Bilan initial dans le syndrome coronarien aigu L ETT est indiquée lors du bilan initial d un syndrome coronarien aigu avec ou sans sous décalage segment ST sans différer la revascularisation. L ETT doit fournir une évaluation de : la taille des cavités cardiaques la fonction systolique du ventricule gauche la cinétique segmentaire du ventricule gauche la fonction systolique du ventricule droit les pressions de remplissage du ventricule gauche la pression auriculaire droite les pressions artérielles pulmonaires L ETT doit rechercher des complications du SCA (insuffisance mitrale fonctionnelle, épanchements, thrombus intra cavitaire, CIV, rupture cardiaque, faux anévrisme, rupture de pilier ) 2

3 Paramètres échocardiographiques (mesures et calculs) à recueillir dans le syndrome coronarien aigu (quand paramètres utilisables) Paramètres Seuils et conclusions Remarques techniques Dimension du ventricule gauche (VG) : diamètre télédiastolique (DTD) Le VG est dilaté en cas de DTD : > 31mm/m² (homme) > 32mm/m² (femme) Mesure en TM ou en 2D en cas de coupe TM oblique Dimension de l oreillette gauche (OG) L OG est dilatée en cas de : Diamètre > 40 mm ou Surface > 20 cm²ou Volume > 34 ml/m² Planimétrie de la surface en coupe apicale 4C, calcul du volume par méthode surfacelongueur ou Simpson biplan Dimension du ventricule droit (VD) Dimension de l oreillette droite (OD) Dimension de la veine cave inférieure (VCI) Le VD est dilaté en cas de diamètre basal > 42 mm L OD est dilatée en cas de surface > 18 cm² La VCI est dilatée en cas de diamètre > 21 mm Mesure en 2D en coupe apicale 4C en télé diastole Planimétrie en coupe apicale 4C Mesure en coupe sous costale en expiration en amont des veines sus hépatiques 3

4 Epaisseur pariétale du VG 6 à 12mm : normale > 12 mm : augmentée Fraction d éjection (FE) du VG Dysfonction systolique si FE < 50 % Calcul FE par méthode de Simpson biplan (analyse visuelle insuffisante) Intégrale temps vitesse du flux sous aortique Reflet du débit cardiaque Intérêt pour le suivi chez un même patient Cinétique globale et segmentaire du VG Recherche d hypokinésie, akinésie, dyskinésie Utilisation du modèle en 16 ou 17 segments de l ASE Multiplier les incidences : 2 parasternales 3 apicales sous costales 4

5 Fonction systolique du ventricule droit Fraction de raccourcissement de surface : dysfonction systolique si < 35% Excursion systolique de l anneau tricuspide (TAPSE) : dysfonction systolique si < 16 mm Onde s en Doppler tissulaire àl anneau tricuspide : dysfonction systolique si < 10 cm/s Utiliser au moins l un de ces 3 paramètres Flux Doppler transmitral (E/A) Doppler tissulaire à l anneau mitral E/A < 1 : résultat évocateur de pressions de remplissage normales si FE basse E/A > 2 : résultat évocateur de pressions de remplissage élevées si FE basse Temps de décélération de l onde E < 150ms: résultat évocateur de pressions de remplissage élevées si FE basse E/e moyen < 8 : résultat évocateur de pressions de remplissage normales E/e moyen > 15 : résultat évocateur de pressions de remplissage élevées si FE basse E/e moyen > 13 : résultat évocateur de pressions de remplissage élevées si FE normale E/A invalide si FE normale E/A entre 1 et 2 non interprétable si FE basse Utiliser le rapport E/e moyen : rapport entre l onde E mitrale et la moyenne des ondes e septale et latérale 5

6 Flux des veines pulmonaires Rapport S/D >1 : résultat évocateur de pressions de remplissage normales si FE basse Rapport S/D <1 : résultat évocateur de pressions de remplissage élevées si FE basse Valide seulement si FE basse, rythme sinusal, et absence de fuite mitrale significative Paramètre Ap Am (différence de durée entre les ondes A pulmonaire et mitrale) Valeur < 0 ms: résultat évocateur de pressions de remplissage normales Valeur > 30ms : résultat évocateur de pressions de remplissage élevées Valide en cas de FE normale ou basse, valide en cas de fuite mitrale Vitesse de propagation de l onde E (Vp) Rapport E/Vp < 1,5 : résultat évocateur de pressions de remplissage normales si FE basse Rapport E/Vp > 2,5 : résultat évocateur de pressions de remplissage élevées si FE basse Non recommandé en cas de FE normale. Paramètre accessoire pouvant être utilisé si les autres critères ne sont pas concluants 6

7 Estimation de la pression de l oreillette droite Mesure du diamètre et des variations respiratoires de la veine cave inférieure Modes 2D et TM en incidence sous costale Vitesse du flux d insuffisance tricuspide Vitesse < 2,8 m/s : hypertension pulmonaire improbable Vitesse entre 2,9 et 3,4 m/s: hypertension pulmonaire possible Vitesse > 3,4 m/: hypertension pulmonaire probable Permet l estimation de la pressions artérielle pulmonaire systolique (tenir compte de la POD) Recherche de complications Insuffisance mitrale fonctionnelle (IM) Epanchement péricardique, épanchement pleural, Thrombus intra cavitaire (utilisation éventuelle d agent de contraste) Recherche d un anévrisme de l aorte abdominale Quantification de l IM par la PISA Une SOR > 20mm² est de mauvais pronostic en cas d IM ischémique Ce document a été élaboré par le Bureau de la Filiale d Echocardiographie de la Société Française de Cardiologie à partir des recommandations Françaises et Européennes sur la pratique de l échocardiographie ( disponible sur le site sfcardio.org) 7