(A remplir par la préfecture Prefecture ki pou ranpli pati sa) PRÉFECTURE. N DOSSIER : NIMEWO DOSYE. 1 ère demande Premye aplikasyon

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1 N ETRANGER : NIMEWO ETRANJE (A remplir par la préfecture Prefecture ki pou ranpli pati sa) PRÉFECTURE. N DOSSIER : NIMEWO DOSYE Date dépôt de la demande : Dat klasman dosye ki nan aplikasyon an 1 ère demande Premye aplikasyon Réexamen Revize DEMANDE D ADMISSION AU SEJOUR AU TITRE DE L ASILE Aplikasyon pou ou rete anba yo azil politik Indications relatives à l état-civil du demandeur Enfòmasyon konsènan estati sivil aplikan an 1.1. Nom : Siyati 1.3. Nom de jeune fille pour les femmes mariées : Siyati jenn fi pou fanm maryé 1.4. Date de naissance : Dat ou fèt 1.6. Nationalité : Moun ki peyi 1.7. Nom et prénom du père : Siyati epi non papa 1.8. Nom et prénom de la mère : Siyati épi non manman 1.2. Prénom(s) Non 1.5. Lieu de naissance (pays et ville ) : Kote ou fèt (peyi ak vil) 1.3. F M 2.1. Marié(e) Marye 2.2. Célibataire selibatè 2.6. Nom du conjoint le cas échéant : Siyati mari oswa madanm siw genyen 2.8. N ETRANGER du conjoint le cas échéant : Nimewo dosye etranje mari oswa madanm siw genyen: Situation au regard du séjour : Sitiyason ak konsiderasyon yo rete: Indications relatives à la famille du demandeur Enfòmasyon konsènan fanmi aplikan an 2.3. Veuf(ve) Vèf (vèv) 2.4. Divorcé(e) Divòse 2.7. Prénom du conjoint : Non mari oswa madanm 2.5. Concubin moun nan kay 2.9. Nationalité du conjoint : Nasyonalite nan mari oswa madanm nan 1/10

2 2.10. Date et lieu de naissance du conjoint : Dat ak koté li fèt nan mari oswa madanm nan Nombre d enfants : Kantite timoun Lieu de résidence actuelle du conjoint : Kouran kote rezidans nan mari oswa madanm nan dont entrés en France : Kite vinn an Frans Nom Siyati Prénom Non Indiquer tous les enfants Idantifie tout timoun Nationalité, date et lieu de naissance Nasyonalite, dat ak kote li fèt Lieu de résidence actuelle Kouran kote rezidans Adresse où il est possible de vous adresser du courrier Adrès ou ka kontakte lapòs 3.1. Chez : Kot kimoun 3.2. N _ Nimewo 3.4. Code postal : _ Kòd postal _ 3.3. Rue : Adrès 3.5. Ville : Vil: Attention : si vous choisissez l adresse d une association, elle doit être agréée par la préfecture et vous devez lui demander de vous donner une attestation de domiciliation pour la préfecture. Atansyon: Siw chwazi adrès la nan yon asosyasyon, lid we apwouve pa Prefekti a epi out a dwe mande yob aw yon sètifika nan rezidans pou Prefekti a Condition de votre entrée en France : Kondisyon pou yo antre ou nan frans 4. Régulière : (passer à la rubrique ) Regilye ( ale nan seksyon ) 5 Irrégulière: (passer directement à la rubrique ) Iregilye (ale nan seksyon ) 2/10

3 Documents justifiant de l entrée régulière sur le territoire français Dokiman jistifye antre nan regilye sou teritwa franse 4.1. Passeport Paspò 4.2. N : Nimewo 4.3. Date et lieu de délivrance : Dat ak kote nan pwoblèm 4.5. Entrée avec visa Antre nan dat viza 4.6. N, date et lieu de délivrance Nimewo, dat ak kote nan problèm 4.8. Carte d identité Kat didantite Document de séjour / visa d entrée Residence permit or entry visa 4.4. Date de fin de validité : Dat ak ekspirasyon 4.9. N : Nimewo Date et lieu de délivrance : Dat ak kote nan pwoblèm Date de fin de validité : Dat ak ekspirasyon 4.7. Entrée sans visa Viza rantre lib Autre titre de voyage : préciser lequel Lot vwayaj : prezise ki N, date et lieu de délivrance Nimewo, dat ak kote nan problèm Date de fin de validité Dat ak ekspirasyon Etes- vous ou avez vous été en possession d un permis de séjour ou d un visa d entrée délivré par la France ou par un autre Etat membre de l Union européenne*, ou en Islande, en Norvège, en Suisse ou au Liechtenstein? Si oui, veuillez préciser la date et le lieu de délivrance, et la date de fin de validité : Eski ou menm oswa ou te an posesyon you pèmi pou rezidans oswa yon viza ki soti nan Lafrans oswa pa yon lòt Eta Manm, nan Inyon Ewopeyen an, oswa Islam, Nòvèj, Swis ak Liechtenstein? Si wi, tanpri presize dat ak ki kote nan pwoblèm ak dat ekspirasyon. * Les Etats membres de l Union européenne au sont : l Allemagne,l Autriche,la Belgique, la Bulgarie, Chypre, la Croatie, le Danemark, l Espagne, l Estonie, la Finlande, la France, la Grèce, la Hongrie, l Irlande, l Italie, la Lettonie, la Lituanie, le Luxembourg, Malte, les Pays-Bas, la Pologne, le Portugal, la Republique Tchèque, la Roumanie, le Royaume-Uni, la Slovaquie, la Slovénie et la Suède. * Eta Manm nan Inyon Ewopeyen nan an se: Almay, Otrich, Belgik, Bilgari, Chyp, Kwoasi, Denmark, Espay, Estoni, Fenlann, Frans, Grès, Ongri, Itali, Illand, Letoni, Lityani, Liksanbore, Malta, Netherlands, Polòy, Pòtigal, Repiblik Tchekoslovaki a, Woumani, Wayòm Ini a, Slovaki, ak Syèd. Indications sur les conditions de l entrée en France et les itinéraires de voyage à partir du pays d origine Enfòmasyon sou kondisyon sa ya nan antre nan Lafrans ak wout vwayaj nan peyi a ki gen origin 5.1. Date de départ du pays d origine et/ou de provenance : Dat depa soti nan peyi a ki gen origin ak/ oswa soti nan: 5.2. Pays traversé Peyi travèse 5.3. Date d entrée Dat antre 5.4. Date de sortie Dat soti 5.5. Moyens de transports Mwayen transpò 5.6. Conditions de franchissement des frontières (point de passage autorisé ou en évitant les contrôles) Kondisyon pou travèse fwontyè (Crossing pwen oswa evite kontwòl) 3/10

4 5.7. France Frans Autres informations Lòt enfòmasyon 6.1. Demandes d asile antérieures : Demann azil pi bonè 6.2. Avez-vous déjà sollicité l asile en France? Eske out e déjà aplike pou azil an Frans 6.3. Préciser où et quand : Espesifye kote ak ki lè 6.4. Sous le même nom ou sous un autre nom (préciser lequel)? Anba non an menm oswa anba yon lòt non (presize lòt non an) Une décision a-t-elle été prise sur cette demande? Yo te pran yon desizyon pou demann sa? Rejet Octroi de protection 6.7. Date de cette décision : Refi Akòde pwopeksyon Dat desizyon an Je ne sais pas Mwen pa konmen Avez-vous déjà sollicité l asile dans un autre Etat membre de l Union européenne ou en Islande, en Norvège, en Suisse ou au Liechtenstein? Eski out e deje aplike pou azil politik nan lòt Eta Manm Inyon Ewopeyen nan, oswa nan Island, Nòvej, Swis oswa Liechtenstein. Préciser où et quand : Espesifye kote ak ki lè Sous le même nom ou sous un autre nom (préciser lequel)? Anba non an menm oswa anba yon lòt non (presize lòt non an) Une décision a-t-elle été prise sur cette demande? Rejet Octroi de protection Date de cette décision : Je ne sais pas Yo te pran yon desizyon pou demann sa? Refi Akòde pwopeksyon Dat desizyon an : Mwen pa konmen 4/10

5 Membres de famille résidant en France ou dans un autre Etat membre de l Union européenne ou en Islande, en Norvège, en Suisse ou au Liechtenstein Fanmi kap viv an Frans oswa yon lòt Manm nan Inyon Ewopeyen nan, oswa nan Island, Nòvej, Swis oswa Liechtenstein. Nom : Siyati Lien de parenté avec vous : Relasyon avek ou Lieu de résidence (pays, ville) : Kote (peyi, vil) Nom : Siyati Lien de parenté avec vous : Relasyon avek ou Lieu de résidence (pays, ville) : Kote (peyi, vil) Langue(s) comprise(s) : Lang ou konprann Prénom : Non Nationalité : Nasyonalite Prénom : Non Nationalité : Nasyonalite Date et lieu de naissance : Dat ak kote li fèt Statut de résidence : Sitiyasyon rezidans Date et lieu de naissance : Dat ak kote li fèt Statut de résidence : Sitiyasyon rezidans Je soussigné(e) certifie sur l'honneur que : Les renseignements me concernant dans le présent questionnaire sont exacts. Le guide du demandeur d'asile et l'information sur les règlements communautaires m'ont été remis. La copie de l'entretien individuel permettant de déterminer l'etat membre responsable m'a été remise. Mwen sètiye pou respè mwen ke: Enfòmasyon sou m nan fòm sa a kòrèk Yo te ban m 'gid-la demandè a ak enfòmasyon sou Inyon Ewopeyen règleman yo. I Mwen te resevwa yon kopi nan entèvyou a pou detèmine Eta a Manm responsab Fait le : Dat A la préfecture de : Prefekti: SIGNATURE : Siyati 5/10

6 ENTRETIEN INDIVIDUEL à remplir par la préfecture Prefecture dwe ranpli entèvyou a PROCESSUS DE DETERMINATION DE L ETAT MEMBRE RESPONSABLE PWOSESIS POU DETEMINE ETA MANM RESPONSAB Date d entrée en France : Dat antre nan Frans Pays traversés déclarés : Peyi ki deklare ou janbe lòt Identification EURODAC : Idantifikasyon EURODAC: Le relevé de vos empreintes digitales fait état d un ou plusieurs pays européens traversés. Pouvez-vous préciser les dates d entrée et la durée du séjour dans chaque Etat membre : According to your fingerprint records, you have travelled through one or more European countries. Can you give details of when you entered each Member State, and how long you stayed there? PAYS/PEYI DATES/DAT DUREE DU SEJOUR/TAN OU FE 1. Etes-vous entré(e) sur le territoire de l Union européenne, de l Islande, du Liechtenstein, de la Norvège ou de la Suisse avec votre famille? 1. Eske ou antre nan teritwa inyon ewopeyèn, Island, Lichtennchtay, Lanòvèj, ou Laswis avèk fanmi ou? 2. Êtes-vous entré(e) sur le territoire de l'union européenne, de l Islande, du Liechtenstein, de la Norvège ou de la Suisse avant votre famille? 2.Eske ou antre nan teritwa inyon ewopeyèn, Island, Lichtennchtay, Lanòvèj, ou Laswis avan fanmi ou? 3. Avez-vous déjà sollicité l'asile dans un de ces pays? 3. Eske-w déjà mande azil nan youn nan peyi sa yo? 4. Votre demande est-elle en cours d examen? 4. Eske y-ap etidye demand ou an? 5. Votre demande est-elle rejetée? 5. Eske yo rejete demand ou an? 6. Avez-vous été reconduit dans votre pays d origine? 6. Eske yo te remennen-w nan peyi-w? 6/10

7 7. Si vous avez répondu oui à la question 6, à quelle date? 7. Si ou reponn wi pou kestyon 6 la, bay dat la. 8. Avez-vous rejoint volontairement votre pays d origine? 8. Eske-w te retounen nan peyi-w ak volonte paw? 9. Si vous avez répondu oui à la question 8, à quelle date? 9. Si ou reponn wi pou kestyon 8 la, bay dat la. 10. Etes-vous titulaire d un visa délivré par un autre Etat membre? 10. Eske-w gen viza pou yon lòt eta manm? 11. Etes-vous titulaire d un titre de séjour délivré par un autre Etat membre? 11. Eske-w gen on kat sejou pou yon lòt eta manm? 12. Avez-vous des documents probants à fournir (originaux)? 12. Eske-w gen dokiman valab pou-w founi (dokiman orijinal)? Le demandeur d asile peut donner toutes informations complémentaires : 1 sur sa présence sur le territoire des Etats membres depuis son départ de son pays d origine, 2 sur la présence éventuelle de membres de sa famille, de proches ou autres parents, dans les Etats membres. Demandè d azil la ka bay tout enfòmasyon siplemantè : 1 sou prezans li nan teritwa eta manm yo depi lè li pati kite peyi-l, 2 sou prezans moun nan fanmi pwòch ou fanmi lwen li nan eta manm yo. 7/10

8 RESUME DE L'ENTRETIEN INDIVIDUEL RESIME ENTEVYOU PESONEL LA 8/10

9 Liste des pièces à présenter à l appui de votre demande (article R du code de l entrée et du séjour des étrangers et du droit d asile) Vous devez présenter à l appui de votre demande d admission au séjour : 1) le formulaire ci-joint, lisiblement rempli en français, daté et signé. Les champs à sont obligatoires ; 2) quatre (4) photographies d identité de face, tête nue, de format 3,5 cm x 4,5 cm, récentes et parfaitement ressemblantes ; 3) l indication d une adresse où il est possible de vous faire parvenir toute correspondance : si vous disposez d un logement à votre nom : original et copie d une quittance ou d une facture d électricité ou de téléphone fixe, datant de moins de trois mois ; si vous choisissez l adresse d un tiers : une attestation sur l honneur signée par le tiers selon laquelle il accepte de recevoir votre courrier, copie de sa pièce d identité, original et copie d une quittance ou d une facture d électricité ou de téléphone fixe, datant de moins de trois mois ; si votre choix se porte sur une association : celle-ci doit avoir été agréée par arrêté préfectoral; vous devez présenter une attestation de domiciliation postale établie par l association moins de quinze jours avant le dépôt de votre demande en préfecture. 4) si vous les possédez : actes de naissance (le vôtre et celui des membres de votre famille qui vous accompagnent), document d identité et/ou de voyage avec lesquels vous êtes entré en France. Lis pyès pou prezante pou soutni demand ou an Atik R nan kòd d antre ak sejou pou etranje ak dwa d azil (CESEDA) Ou dwe prezante pou apiye demand otorizasyon sejou-w la : 1) fòmilè sa a ranpli byen lizib an fransè, date ak siyen. Seksyon jiska obligatwa ; 2) kat (4) foto idantite defas, tètou ni, gwosè 3 santimèt 5 pa 4 santimèt 5, resan e ki byen sanble-w; 3) endikasyon sou yon adrès kote yo ka voye lèt ba ou : si-w gen yon lwaye sou non-w ; bay orijinal plis fotokopi kitans, bil kouran ou telefòn fiks ki gen mwens ke twa mwa ; si-w bay adrès kay yon moun : on atestasyon sou lonè ke li siyen pou di ke l aksepte resevwa lèt pou ou, kopi pyès idantite-l, original plis kopi yon kitans ou bil kouran ou telefòn fiks ki gen mwens ke twa mwa ; si-w bay adrès on asosiyasyon : fòk li anrejistre selon yon arête prefektoral; fòk ou prezante on atestasyon domisilyasyon postal ke asosiyasyon an ba-w mwens ke kenz jou avan w depose demand ou an laprefekti. 4) si-w genyen yo : akdenesans ( pa-w ak pa moun nan fanmi-w ki akonpanye-w ), dokiman didantite ak /ou tit vwazyaj ou antre an frans. 9/10

10 Dépôt de la demande depoze demand lan Vous devez vous présenter le plus rapidement possible à la préfecture de (adresse) Ou dwe prezante-w le pi rapidman posib nan laprefekti ( adrès ) Aux jours et horaires suivants (à préciser par la préfecture) (à adapter si réception sur rendez vous) Nan jou ak lè say o ( la prefekti ap presize ) (y-a adapte-l si se sou randevou) CE DOCUMENT : 1 - NE GARANTIT PAS L'AUTHENTICITE DE L'IDENTITE DU DEMANDEUR D'ASILE 2 - NE VAUT PAS AUTORISATION DE SEJOUR DOKIMAN SA A: 1 PA GARANTI IDANTITE DEMANDE A OTANTIK 2 SE PA YON OTORIZASYON D SEJOU 10/10