DEMANDE D AUTORISATION D ORGANISER UNE MANIFESTATION SPORTIVE NE COMPORTANT PAS DE VEHICULES A MOTEUR SUR VOIE HABITUELLEMENT OUVERTE A LA CIRCULATION

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1 FORMULAIRE N 1 PRÉFET DE LA GIRONDE DEMANDE D AUTORISATION D ORGANISER UNE MANIFESTATION SPORTIVE NE COMPORTANT PAS DE VEHICULES A MOTEUR SUR VOIE HABITUELLEMENT OUVERTE A LA CIRCULATION Code du Sport : articles R à R ; A à A ; A et 25. Ce formulaire concerne les épreuves comportant un classement fondé sur la plus grande vitesse ou une moyenne imposée. Les épreuves sans classement sont soumises à déclaration (formulaire n 2). Pour être recevable toutes les rubriques de cette demande doivent être complétées. Le formulaire doit être daté et signé par l organisateur. Tout dossier de demande d autorisation doit être adressé à l autorité compétente, en 8 exemplaires, au plus tard 3 mois avant la date prévue (art. A du Code du Sport) pour l organisation de la manifestation. Ce délai est réduit à 8 semaines lorsque l épreuve doit se disputer dans le cadre d un seul département. Si la manifestation se déroule sur un nombre de départements compris entre 2 et 19, il convient d adresser 1 exemplaire à chaque préfecture concernée. Date d envoi du dossier : Date de réception en préfecture : Manifestation Intitulé :... Dates : de heures à heures Lieu(x) : Manifestation inscrite au calendrier : national régional départemental autre de la fédération : Association organisatrice Nom : Adresse : Code Postal : Commune : Affiliée à la fédération : Association 1901 créée le : (DATE INDISPENSABLE) Nom, prénom du responsable de la manifestation : N Téléphone (INDISPENSABLE) :... Fax :... COURRIEL :.... PRÉFECTURE DE LA GIRONDE DRSP Bureau de la circulation DIRECTION DÉPARTEMENTALE DE LA COHÉSION SOCIALE ou /5

2 Nom et adresse précise où doit être transmise la décision : Nom :... Adresse : Code Postal : Commune :... Nature de la manifestation Épreuve cycliste Épreuve pédestre Épreuve en relais Individuelle en ligne Épreuve contre la montre Épreuve combinée Étape ville à ville Circuit Épreuve cyclosportive Autre (préciser)... Épreuves en nocturne Démonstrations annexes N.B. : les épreuves cyclistes au-delà de 17 h 00 en hiver et de 19 h 00 en été sont interdites par arrêté préfectoral. Si oui de quelle nature : Parcours Circuit(s) de Kilomètre(s) Kilométrage total à parcourir Kilomètre(s) Type de revêtement : Asphalte Terre Mixte autre :... Communes traversées : Routes et voies empruntées (se reporter à la fiche «identification du circuit»). Participants Nombre maximal attendu : adultes mineurs Réservé aux licenciés niveau requis : Ouvert aux licenciés à la journée ouvert à des non licenciés Catégories d âge admis pour chaque type d épreuve :... Public oui non entrée payante entrée gratuite effectif attendu personnes (organisateurs + participants + spectateurs) réunis sur une même commune Si oui nécessité de déclaration service d ordre auprès du maire de la commune avec copie autorité (Arrêté R du Code du Sport)) Emplacements accueillant des spectateurs assis : Tribunes Nombre... Capacité totale en places assises Valorisation totale des primes et lots distribués :... 2/5

3 Officiels Nom du Directeur de course et n téléphone portable :... Adjoint(s) :... Nombre de commissaires de piste ou route ou signaleurs :... En l absence de signaleurs, l organisateur déclare que l épreuve ne bénéficie d aucune priorité de passage Emplacement PC course :... Véhicule pilote : Véhicule suiveur : Mesures de sécurité Si utilisation de la voie publique : disposerez vous d un encadrement de la police municipale? y a t-il une convention avec la police ou la gendarmerie? Dans ces 2 cas, précisez les moyens affectés : Mesures spécifiques à la protection des spectateurs (information contrôle - encadrement - protections) : Moyens de secours envisagés : médecin(s), noms(s) : secouristes, nom de l association agréée : ambulance(s) associatives privée(s), Nom : Existe t-il des portions de parcours non accessibles par ambulance? oui non Dans ce cas procédure d accès secours et d évacuation mise en place : Téléphonie mobile : Nom et qualité du ou des personnes désignées pour s assurer que les prescriptions de l arrêté d autorisation sont respectées : Rappel : L autorisation de l épreuve pourra être rapportée à tout moment par le Colonel, Commandant le Groupement Départemental de Gendarmerie de Gironde, OU par le Directeur Départemental de la Sécurité Publique, ou son représentant, agissant par délégation de l autorité administrative après consultation de l autorité sportive compétente, s il apparaît que les conditions de sécurité ne se trouvent plus remplies ou si les mesures prévues pour la protection du public ou des concurrents pour le règlement particulier de l épreuve ne sont pas respectées. Fait à, le Signature de l organisateur : 3/5

4 AVIS DE LA COMMISSION DÉPARTEMENTALE DES COURSES HORS STADE EN GIRONDE Comité de Gironde d Athlétisme Salle Léo Lagrange Place du 8 mai TALENCE AVIS FÉDÉRATION FRANÇAISE DE CYCLISME Maison des Sports et de la Vie Associative 153, rue David-Johnston BORDEAUX PIÈCES À JOINDRE AU DOSSIER Le règlement particulier des épreuves, visé par les instances fédérales + L avis de la fédération délégataire concernée ou, à défaut d avis rendu, la preuve de l envoi par lettre recommandée avec accusé de réception, de la demande d avis déposée auprès de celle-ci, dans les conditions prévues à l article R Arrêté du 3 mai 2012 ; Une attestation de police d assurance couvrant la responsabilité civile de l organisateur, des participants et de toute personne nommément désignée et prêtant son concours à l organisation. Cette attestation doit être présentée par l organisateur à l autorité ayant délivrée l autorisation 6 jours francs au moins avant le début de la manifestation ; La (les) convention(s) relative(s) aux moyens d assistance et de secours mis en place ; Les autorisations des maires et propriétaires privés concernés par le parcours. S agissant des autorisations communales, à minima, dans un premier temps, l avis favorable du maire. L arrêté municipal réglementant la circulation sera transmis, au plus tard, une semaine avant la manifestation ; La liste des signaleurs (joindre la liste nominative et les références du permis de conduire) ; 8 exemplaires du dossier et 8 exemplaires du Plan ou de l Itinéraire (en couleur ou surligné en couleur) sur lesquels figureront clairement les informations suivantes : lieux de départ et d arrivée, parcs de regroupement, zones d assistance, PC Course, emplacement des signaleurs, itinéraire de déviations éventuels ; La fiche d identification du circuit complétée par l organisateur ; Le cas échéant, Un plan détaillé de chaque épreuve spéciale sur lequel figureront les accès secours et itinéraires d évacuation en cas d accident, ainsi que tout autre élément figurant dans les pages 2 et 3 du présent dossier (emplacement des ambulances, médecins, secouristes, postes commissaires et zones public) ; Un engagement daté et signé par l organisateur de prendre à sa charge les frais de service d ordre exceptionnel mis en place (si nécessaire) à l occasion du déroulement de la manifestation et d assurer la réparation des dommages, dégradations, modifications de toute nature de la voie publique ou de ses dépendances imputables aux concurrents, organisateurs ou à leurs préposés, + rajouter le cachet de l association sportive. 4/5 279 drsp 09/12 FORMULAIRE N 1

5 SI VOTRE MANIFESTATION A DES INCIDENCES SUR LA PROTECTION ENVIRONNEMENTALE Joindre à la présente demande le «FORMULAIRE D ÉVALUATION SIMPLIFIÉE DES INCIDENCES D UN PROJET SUR LES SITES NATURA 2000» que vous pouvez télécharger sur la même rubrique (manifestations sportives) sur le site Internet de la Préfecture. POUR SAVOIR SI VOTRE MANIFESTATION SE SITUE SUR UN SITE CLASSÉ... Aller sur le site Internet de la DREAL (Direction Régionale de l Environnement, de l Aménagement et du Logement d Aquitaine) - (rubrique sites classés) ; Dans ce cas, l organisateur devra se rapprocher de ce service : DREAL - SPREB/DMNP - Service des sites Cité Administrative - B.P Rue Jules-Ferry Bordeaux cedex Faire parvenir alors un dossier pour obtenir un avis qui devra être transmis à la Préfecture. 5/5