Indicateurs cliniques Tableaux de bord des pôles Retour d expérience. Annick MACREZ Direction qualité gestion des risques Droits des patients - HUPNVS

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Franck Lheureux
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2 L expérience du CHU Bichat Mise en œuvre nouvelle gouvernance 2005 : 3 projets 1 : Délégation de gestion 2 : Management 3 : Tableau de bord de pilotage des pôles direction de la qualité et de la gestion des risques Objectifs projet tableau de bord : Créer un outil d aide au pilotage des pôles rassemblant de façon synthétique, les indicateurs pertinents Satisfaire aux obligations réglementaires en matière de production et d utilisation d indicateurs Organiser la production de ces indicateurs par service et par pôle Fiabiliser, homogénéiser, standardiser les indicateurs produits Développer une culture de benchmarking (entre services, entre pôles, entre hôpitaux) QGDR Indicateurs 2

3 TdB BCH : Principes retenus Groupe de travail pluriprofessionnel Choix des indicateurs : Indicateurs = leviers d action Déclinables selon 3 niveaux Hôpital Pôles Services cliniques + médicotechniques Intégration des indicateurs nationaux (HAS, COMPAQH généralisables ou en voie de l être) Suivi décisions certification Calendrier Tableaux annuels Finalisation et diffusion au plus tard 2 semaines avant le début des conférences de pôle (1 er trim.) QGDR Indicateurs 3

4 TdB BCH : Principes retenus 3 types de documents Un tableau de bord spécifique à chacun des pôles Un tableau de bord hôpital Un «dictionnaire» des indicateurs Organisation selon 3 chapitres Activité - Moyens et ressources Processus résultats Benchmarking interne : Résultats hôpital / pôles / services Benchmarking externe Présentation des résultats spécialité APHP pour certains indicateurs (IP, délai de rendez-vous en Cs, ) Évolution dans le temps Année en cours + 2 années précédentes pour les résultats hôpital et pôles QGDR Indicateurs 4

5 TdB BCH : Principes retenus Diffusion Tableau de bord par pôle responsables des pôles (médical, paramédical et administratif) Résultats hôpital + pôle concerné + services du pôle Tableau de bord hôpital membres du comité exécutif Résultats hôpital + ensemble des pôles Utilisation Analyse des résultats lors des conférences de pôles Plans d action Objectifs chiffrés précisés dans les contrats de pôle repris comme cibles dans le tableau de bord de l année suivante QGDR Indicateurs 5

6 Exemple : Tableau de bord 2009 pôle X X QGDR Indicateurs 6

7 Exemples d indicateurs d activité Pôle X QGDR Indicateurs 7

8 Exemples d indicateurs d activité Serv A Serv B Serv C Serv D Serv E QGDR Indicateurs 8

9 Suivi d indicateurs pour améliorer la performance- Benchmarking externe Suivi de l IP : index de performance Définition Rapport du nombre de journées réalisées dans le service sur le nombre de journées théoriques que le service aurait du produire si, pour chacun des GHM, la durée de séjour était comparable à celle de la base de référence. L'IP est calculé uniquement pour les séjours de durée supérieure ou égale à 48h. Type d indicateur Indicateur de résultat CH XXX Serv A Serv B Serv C Serv D Serv E QGDR Indicateurs 9

10 Dossier patient CHU Pôle Pôle QGDR Indicateurs 10

11 Indicateurs «prévention des IAS» PEP - Critère 8g Pôle X Indicateur sentinelle QGDR Indicateurs 11

12 Indicateurs «prévention des IAS» Serv A Serv B Serv C Serv D Serv E QGDR Indicateurs 12

13 Indicateurs «escarres» EPP validée - Critère 28c! Pôle X Serv A Serv B Serv C Serv D Serv E QGDR Indicateurs 13

14 Indicateurs - exemples Gestion des urgences vitales : 2 indicateurs de «processus» Taux de formation des personnels aux gestes d urgence Indicateur annuel exprimé par service, pôle et pour l établissement Définition : numérateur : nombre de personnels ayant suivi la formation dans l année Dénominateur : Effectif du service, pôle ou établissement Difficultés : dénominateur en ETP ou effectif en nombre de personnels présents dans l année? Précautions : Suppose de définir la population cible : PNM + PM, toutes catégories de PNM? Suppose une traçabilité de la participation aux sessions de formation (enregistrement du dispositif de formation dans le plan de formation local) Il est souhaitable de définir un objectif réaliste tenant compte du turn-over de personnel : 30 à 50 % de personnels formés chaque année par exemple Score de conformité des chariots d urgence Obtenu à partir d un audit annuel réalisé à partir d une grille d audit validée par un groupe de travail interne à l établissement Exprimé par service, pôle et pour l établissement (moyenne des scores des différents chariots d urgence du secteur) QGDR Indicateurs 14

15 Indicateurs «urgences vitales» Critère 18b! Pôle X Serv A Serv B Serv C Serv D Serv E QGDR Indicateurs 15

16 Construction d un indicateur / accessibilité Délai d obtention d un RV en consultation Application informatique utilisée par tous les secteurs concernés Données enregistrées Identification Patient (N de dossier) Date de prise de RDV Date de RDV Question : Proposer la définition d un indicateur permettant d évaluer l accessibilité QGDR Indicateurs 16

17 Indicateurs / respect de la confidentialité Suivi certification V2 Pôle X Serv A Serv B Serv C Serv D Serv E Serv F QGDR Indicateurs 17

18 Exemple de mise en place de tableaux de bord de pilotage de la qualité au niveau d un service de soins Service de réanimation

19 100 Taux de procédures : ventilation mécanique (% de séjours avec procédure) 80 % ,6 44,7 54,1 50,8 50,0 32,4 34,04 44,1 47,5 51,6 47,4 55,9 52,5 49,4 44,6 VM inv VM inv >= 48 h QGDR Indicateurs 19

20 Taux de procédures (sur l ensemble des séjours): Cathéters (% de séjours avec procédure) % ,2 35,5 36,9 32,9 33,4 32,3 27,4 29,8 23,0 16,4 15,8 7,2 7,1 2,9 5,5 EER + HFC 48,1 46,6 42,5 42,3 39,5 36,8 35,9 20,6 19,1 18,1 13,8 5,9 2,02 1,8 2,4 2,3 0,7 0,4 1,1 1,8 0, CVC Kt Art Kt H Swann G PICCO ECMO QGDR Indicateurs 20

21 Bilan 2009 de la surveillance des infections nosocomiales en réanimation Surveillance limitée aux patients hospitalisés plus de 48 heures Bactériuries, serv yyy Incidence (/1000 j.) ,1 14,2 26,6 23,9 25,2 20,1 9, ,5 12,7 12,2 8,9 8,2 5,54, Surveillance nationale 2006 : 7.2/1000j. ; 75ème percentile : 10.3/1000j. QGDR Indicateurs 21

22 Certification HAS V2010 indicateurs Chapitre 1 : Management de l établissement Partie 1 : Management stratégique Référence 2 : L organisation et les modalités de pilotage interne Critère 2.e : Indicateurs, tableaux de bord et pilotage de l établissement E1: Prévoir E2: Mettre en oeuvre E3: Évaluer et améliorer Les tableaux de bord comprennent Les tableaux de des bord indicateurs comprennent d activité, des indicateurs de ressources d activité, de et ressources de qualité et de adaptés qualité adaptés à la conduite à la conduite projet du projet d établissement. L établissement a défini une L établissement stratégie de communication a défini une stratégie des résultats de communication des indicateurs des et des résultats tableaux des bord aux indicateurs professionnels et des et aux tableaux de usagers. bord aux professionnels et aux usagers Les tableaux de bord sont examinés au sein des instances et réunions de direction de l établissement et des secteurs d activité. Les résultats des indicateurs nationaux Les résultats généralisés des sont diffusés indicateurs aux professionnels nationaux concernés. généralisés sont diffusés aux professionnels concernés. La stratégie de l établissement est ajustée en fonction du suivi. L établissement analyse et compare ses résultats à ceux d autres structures similaires (comparaison externe et interne). QGDR Indicateurs 22

23 Conclusion Points positifs Véritable outil de pilotage et de management Amélioration réelle de certaines pratiques et résultats Prise en compte d objectifs de qualité et de sécurité des soins dans les contrats de pôle Amélioration de la qualité des indicateurs produits en interne Validation groupe de travail : indicateurs retenus pour figurer dans le tableau de bord (émulation, valorisation des travaux réalisés) Valorisation des travaux d évaluation réalisés par des comités ou groupes de travail actifs Clan Clin Urgences vitales Limites : Focus sur les indicateurs figurant dans le tableau de bord Communication des indicateurs aux professionnels Communication des résultats détaillés des différents travaux produisant des indicateurs QGDR Indicateurs 23

24 Application : indicateurs de satisfaction des usagers

25 Méthodes d évaluation de la satisfaction des usagers des établissements de santé Suivi des plaintes et réclamations (PEP certification HAS) Souci de limiter les situations contentieuses Questionnaires de sortie Souvent peu remplis Grande diversité entre les établissements et les services 1 à 10 % de taux de retour, voir plus dans certains cas Limites : Anonymat Représentativité des répondants Survalorise la satisfaction Intérêt : les commentaires qui doivent être pris en compte en regard d enquêtes méthodologiquement valides Enquêtes de satisfactions spécifiques En cours de séjours Après le séjour : 15 jrs à 2 mois Envoi de questionnaires à domicile Téléphoniques Méthodes validées EQSH SAPHORA QGDR Indicateurs 25

26 Méthodes d évaluation de la satisfaction des usagers des établissements de santé Relation en "U" entre le taux de satisfaction et le moment de l enquête : les patients interrogés durant leur séjour et ceux interrogés plusieurs mois après leur sortie ont des taux de satisfaction plus élevés que les patients interrogés quelques semaines après leur sortie Arguments en faveur du recueil par téléphone après l hospitalisation (MCO) Meilleure représentativité des résultats (taux d exclusion plus bas) Excellent taux de participation Qualité de l information recueillie (mécontentement plus souvent exprimé) QGDR Indicateurs 26

27 SAPHORA Présentation des résultats pour un hôpital P1 P2 P3 P4 P5 CH QGDR Indicateurs 27

28 SAPHORA : Présentation des résultats pour un hôpital CH QGDR Indicateurs 28

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