A. Remarques d'ordre général sur la réintroduction prévue de la limitation des admissions

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1 par courriel Office fédéral de la santé publique Zurich, 25 janvier 2013 Consultation sur le projet d'ordonnance sur la limitation de l admission des fournisseurs de prestations à pratiquer à la charge de l assurance-maladie obligatoire (OLAF) Prise de position de la Conférence des sociétés cantonales de médecine CCM Monsieur le Conseiller fédéral, Mesdames et Messieurs Nous vous remercions de nous offrir la possibilité de vous exposer nos réflexions concernant le présent projet d'ordonnance et nous vous présentons ci-dessous nos remarques et propositions à ce sujet. En complément, nous vous renvoyons également à notre prise de position sur la réintroduction temporaire de la clause du besoin du 2 novembre A. Remarques d'ordre général sur la réintroduction prévue de la limitation des admissions Nous rejetons catégoriquement la réintroduction de la limitation des admissions telle que prévue dans le présent projet d'ordonnance parce qu'elle ne permet pas d'atteindre l'objectif visé. Au vu de la pénurie de médecins qui se profile suite à l'évolution démographique, cette mesure serait extrêmement contreproductive pour la relève dans le domaine de la médecine ambulatoire. Des médecins diplômés seraient contraints de rester dans des structures hospitalières ou en situation d'employé et ne pourraient entrevoir aucune perspective d'activité indépendante en tant que médecin installé. Nul ne peut avoir intérêt à une telle absence de perspectives pour la relève suisse. Du point de vue économique, cela signifierait de plus à l'avenir pour les patients de devoir se rabattre sur les soins bien plus onéreux du domaine Secrétariat KKA-CCM Barbara Zinggeler, directrice administrative Freiestrasse 138, 8032 Zurich, T : F : barbara.zinggeler@kka-ccm.ch

2 2/7 ambulatoire des hôpitaux suite à la précarisation prévisible des soins dans le secteur ambulatoire. Avec cette mesure de réintroduction de la clause du besoin, les coûts de la santé, loin de diminuer comme le promet le monde politique, continueraient à augmenter! À cela s'ajoute un autre argument fondamental : le cloisonnement total du marché vis-à-vis de nouveaux concurrents n'est pas compatible avec la liberté économique et notamment avec le principe d'égalité de traitement entre personnes appartenant à une même branche économique. Enfin, la clause du besoin, alors prévue comme mesure provisoire, est désormais en vigueur avec une brève interruption depuis plus de 10 ans et doit maintenant être prolongée encore de trois ans. La réintroduction quasi sans changement de la clause du besoin valable jusqu'à il y a peu n'est pas supportable du point de vue de la liberté économique inscrite dans la constitution, particulièrement pour les jeunes médecins. Toute une génération de médecins se trouve ainsi privée de perspectives, ce qui est inacceptable. Sur le fond, une planification et un pilotage cantonal des ressources seraient judicieux de notre point de vue, mais uniquement s'ils sont accompagnés d'une optimisation maximale des mesures prises pour la garantie des soins médicaux et si les cantons font appel aux fournisseurs de prestations notamment pour la détermination des besoins. Pour cela, une base de données valable et fonctionnelle est indispensable. Cette revendication de base du corps médical cantonal n'est nullement prise en compte dans le présent projet d'ordonnance. Sans données, pas de planification adaptée et pas non plus de pilotage des ressources optimisé selon les besoins. Nous sommes de ce fait persuadés qu'une planification basée sur des chiffres ne prenant pas en compte le volume effectif de prestations fournies entraînera des distorsions graves, une évolution inadéquate non souhaitée et éventuellement des pénuries de soins inattendues à l'échelle régionale ou locale. Nous sommes convaincus qu'une planification judicieuse ne peut être effectuée que sur la base de chiffres fiables et par conséquent nous demandons que lors de la détermination d'un éventuel sur- ou sous-approvisionnement, il soit fait appel au jugement des associations de fournisseurs de prestations et des associations professionnelles basé sur les données du corps médical. B. Au sujet du projet d'ordonnance OLAF en détail Art. 1 Limitation du nombre de médecins et de pharmaciens visés aux art. 36 et 37 LAMal et de médecins qui exercent au sein des institutions au sens de l art. 36a LAMal Prendre pour base pour la limitation du nombre de fournisseurs de prestations le nombre de numéros RCC délivrés par SASIS SA/santésuisse, comme le prévoit de nouveau le Conseil fédéral, est ici inapproprié pour l'examen de la situation réelle des soins médicaux, voire trompeur, et conduirait à un pilotage erroné. Le nombre de numéros RCC attribués n'indique absolument pas si les titulaires de ces numéros fournissent effectivement des prestations à la

3 3/7 charge de l'assurance-maladie obligatoire. En outre, le simple fait qu'un numéro RCC existe ne permet pas de se prononcer sur le volume des prestations fournies à la charge de l'assurancemaladie obligatoire. Beaucoup de titulaires d'un numéro RCC travaillent à temps partiel. Ne pas oublier non plus dans ce contexte les fournisseurs de prestations qui, parallèlement à une activité salariée dans une institution selon l'art. 36a LAMal, pratiquent aussi de façon indépendante et par le biais d'un numéro RCC personnel à la charge de l'assurance obligatoire des soins. Ces derniers n'exploitent pas non plus à plein le taux d'activité qui leur est dévolu selon leur numéro RCC personnel et, là encore, ceci ne peut être déduit du simple fait qu'un numéro RCC existe. C'est pourquoi le fait de se baser sur les numéros RCC induit une surestimation de l'offre médicale avec pour conséquence un pilotage trop fortement orienté à la baisse et qui génère ainsi une couverture médicale insuffisante. Ceci ne peut pas certainement pas être l'effet voulu! La prise en considération du volume effectif des prestations fournies à la charge de l'assurance-maladie obligatoire est donc d'une importance primordiale pour une régulation ou une planification de l'offre de soins professionnelle et adaptée aux besoins. Tant la Confédération que les cantons ne disposent cependant que des informations relatives au nombre d'autorisations de pratiquer délivrées. La SASIS SA ne peut indiquer que le nombre d'admissions octroyées au titre de fournisseur de prestations LAMal ou le nombre de numéros RCC. Donc ni la Confédération, ni les cantons, ni la SASIS SA ne disposent d'indications sur le nombre de titulaires d'une autorisation qui exercent à taux partiel ou sur le volume des prestations fournies par ces fournisseurs de prestations. Une analyse se basant uniquement sur le nombre de numéros RCC livre donc une image déformée et trompeuse de la situation réelle de la couverture sanitaire. Comme le Conseil fédéral le relève justement dans ce contexte, la clause du besoin ne peut atteindre son objectif que si, lors de la détermination d'un éventuel besoin, les ressources réellement disponibles dans le secteur ambulatoire sont prises en compte (cf. Commentaire sur l'ordonnance du 1 er avril 2013 sur la limitation de l'admission des fournisseurs de prestations à pratiquer à la charge de l'assurance-maladie obligatoire de l'ofsp, page 3 commentaire sur l'art. 1 P-OLAF). En outre, il n'est pas expliqué exactement de quelle manière ont été établis les nombres maximaux provenant de santésuisse/sasis SA dans l'annexe 1. Une exploitation des données du corps médical concernant tous les détenteurs d'autorisation (médecins salariés avec autorisation de pratiquer compris) dans le canton de Zurich a montré que les chiffres diffèrent fortement des nombres maximaux prévus dans l'annexe 1 P-OLAF. Dans l'annexe 1 P-OLAF, deux personnes sont indiquées en allergologie et immunologie clinique pour le canton de Zurich par exemple. En réalité, 29 fournisseurs de prestations exercent déjà aujourd'hui dans cette spécialité dans le canton de Zurich. Dans l'annexe 1 P-OLAF sont aussi mentionnées 8 personnes en médecine intensive dans le canton de Zurich ; dans les faits, le canton de Zurich compte déjà aujourd'hui 56 fournisseurs de prestations exerçant dans ce domaine. On dénote d'autres divergences importantes en médecine du travail (Annexe 1 P-OLAF : 4 ; en réalité : 16) et dans le domaine de la médecine physique et de la réadaptation (Annexe 1 P-OLAF : 13 ; en réalité : 45).

4 4/7 C'est pourquoi nous exigeons que les chiffres fournis par santésuisse/sasis SA, qui ont servi à la détermination des nombres maximaux de l'annexe 1 P-OALF, soient soumis à un examen critique et à une analyse approfondie. De plus, nous demandons à ce que l'évaluation des ressources réellement disponibles repose sur la base de données du corps médical et que les annexes 1 et 2 soient corrigées selon ces données. Art. 2 Médecins qui exercent dans le domaine ambulatoire des hôpitaux visés à l art. 39 LAMal Comme nous l'avons déjà exposé en introduction, les fournisseurs de prestations dans le domaine ambulatoire des hôpitaux du canton doivent aussi être inclus dans la planification et le pilotage des soins, afin d'éviter des déséquilibres entre les soins ambulatoires assurés par les médecins libres praticiens et ceux fournis en hôpital et d'éviter le transfert vers des soins de l'ambulatoire des hôpitaux, plus onéreux pour la population. Le domaine ambulatoire des hôpitaux doit être soumis aux mêmes mesures et réglementations que les médecins praticiens; un privilège en faveur des institutions cantonales est à exclure! Art. 3 Aménagement du régime par les cantons Les cantons disposent d'une grande liberté de régulation dans la mise en œuvre de cette ordonnance, mais l'expérience montre qu ils ne disposent aucunement des bases et instruments de pilotage nécessaires! Selon l'ofsp, les cantons doivent s'appuyer sur la densité médicale dans leur propre canton, dans les autres cantons, dans les sept grandes régions ou dans l'ensemble de la Suisse, conformément à l'annexe 2 P-OLAF, pour déterminer si un besoin existe pour certaines catégories de prestations. Ces densités médicales sont basées essentiellement sur les données de santésuisse. Comme nous l'avons exposé ci-dessus, ces données ne sont pas appropriées pour la planification d'un approvisionnement en soins médicaux satisfaisant. Si l'on se base (uniquement) sur ces données, on ne pourra éviter une erreur de pilotage, avec les conséquences correspondantes sur les soins donnés aux citoyens. Art. 4 Admissions exceptionnelles Les cantons devraient être tenus de prendre aussi en compte l'évolution du taux d'activité des médecins pratiquant à la charge de l'assurance-maladie obligatoire lors de la prise de mesures pour éviter ou résorber un sur-approvisionnement et éventuellement de répartir les admissions pour des taux d'activité limités sur plusieurs personnes. C'est la seule possibilité d'utiliser les ressources de manière efficace. En outre, la possibilité devrait être donnée aux cantons de lier les admissions à d'autres conditions et contraintes afin de soutenir activement les fournisseurs de prestations également par le biais d'incitations.

5 5/7 Art. 5 Critères d appréciation Si un canton fait usage de la limitation des admissions, il doit conformément à l'art. 5 P-OLAF tenir compte d'autres critères de couverture sanitaire. Sont à prendre en compte des facteurs tels que les agglomérations urbaines, les régions frontalières, mais aussi des critères de qualité ainsi que le volume déjà réalisé par les fournisseurs de prestations. Sous couvert de respect et de validation de ces critères, les cantons doivent alors pouvoir lier l'admission de fournisseurs de prestations à certaines conditions et contraintes. Selon notre expérience, les cantons ne disposent cependant d'aucune base ou collecte de données valable permettant un tel pilotage des soins avec prise en compte, même approximative, des critères régionaux et des critères de qualité. La mise en œuvre pratique du pilotage des soins prévu ici, avec prise en compte des compétences et du taux d'activité des fournisseurs de prestations, est donc d'entrée impossible pour les cantons. L'utilisation des bases de données du corps médical est une condition nécessaire à la réalisation des objectifs fixés ici. Art. 6 Expiration des admissions Il est aussi prévu que l admission pour pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins expire lorsque son titulaire n en fait pas usage dans un délai de six mois après son octroi. Ce délai pouvait être prolongé de six mois maximum par les cantons ou pour des cas particuliers pour des motifs importants sur demande (cf. art. 55a al. 5 P-LAMal). Ce délai de six mois jusqu'à l'expiration de l'admission s'est avéré trop court dans la pratique, parce que les travaux préparatoires pour la mise en service d'un cabinet médical durent, selon l'expérience, plusieurs mois et que pour beaucoup de phases de planification déjà, l'attribution d'une autorisation de pratiquer ou d'une admission en tant que fournisseur de prestations LAMal est nécessaire. Par conséquent de nombreux cantons ont fait usage de la compétence de prolonger ce délai de six mois, soit 12 mois en tout. De même que les cas d'exception, qui auparavant n'étaient mentionnés que dans l'ordonnance, un délai minimum d'un an, pendant lequel l'admission doit rester valable et pouvant être prolongé dans certains cas pour des raisons importantes sur demande, doit être inscrit dans l'ordonnance comme délai général valable. Art. 7 Communications obligatoires Afin que les cantons soient informés en continu des ressources dans le domaine ambulatoire, les hôpitaux sont tenus de communiquer au canton, entre autres, le taux d'activité des médecins exerçant dans leur secteur ambulatoire. Pour les institutions visées à l'art. 36a LAMal et les autres médecins exerçant en ambulatoire, il n'existe aucune obligation de communiquer le taux d'activité au canton. Les cantons se baseraient donc sur les chiffres de

6 6/7 santésuisse/sasis SA pour estimer la densité médicale. Cependant, comme déjà mentionné cidessus, ces chiffres ne permettent pas de déduire le taux d'activité des médecins. Par conséquent, les cantons ne peuvent déterminer les ressources réelles dans le domaine ambulatoire que sur la base des données des médecins. C. Conclusion Comme vous pouvez le conclure de la présente prise de position, nous considérons cette ordonnance comme étant absolument inadaptée pour la planification et le pilotage des soins en vue de garantir l'accès aux soins pour la population suisse. Nous sommes persuadés qu'une planification judicieuse ne peut être effectuée que sur la base de chiffres fiables et d'instruments de planification définis et avec la prise en compte obligatoire du domaine ambulatoire des hôpitaux. Dans le cas où la réintroduction de la clause du besoin devrait s'effectuer au 1 er avril 2013 sur cette base légale, nous demandons à ce que lors de l'identification d'un éventuel sur- ou sousapprovisionnement, le canton soit tenu de consulter préalablement les associations de fournisseurs de prestations et les associations professionnelles, de manière à utiliser leurs bases de données déjà existantes. Sur le fond, une optimisation maximale doit être accordée pour la planification et le pilotage des ressources au niveau du canton en vue garantir l'accès approprié aux soins médicaux. En fait partie la définition de critères de qualité pour des soins médicaux de haute qualité. L'énumération ou la définition de critères de qualité en vue d'une planification et d'un pilotage efficace des ressources manque totalement dans ce projet d'ordonnance. Il est cependant indispensable, dans un esprit de garantie de la qualité des soins donnés aux citoyens suisses, d'aborder la question des exigences spécifiques à la Suisse vis-à-vis des médecins possédant un titre de spécialiste étranger. Pour les médecins possédant un titre de médecin-praticien notamment, les soucis relatifs à l'adéquation de la formation et par conséquent à la qualité des prestations médicales fournies se multiplient. Il est donc indispensable de vérifier si l'admission ou la délivrance d'une autorisation de pratiquer peut être liée à la condition d'avoir déjà exercé une activité clinique dans le système de santé suisse pendant une période définie. C'est pourquoi nous pensons qu'avant d'appliquer ces mesures ou d'autres en vue de la garantie de la qualité des soins, les médecins ayant obtenu leur titre de médecin-praticien à l'étranger doivent également être soumis à la clause du besoin.

7 7/7 En conclusion, nous vous prions de bien vouloir accepter l'offre du corps médical de mettre à disposition sa propre base de données pour la création d'un outil efficace de pilotage pour la réglementation fédérale future en vue de la garantie des soins médicaux pour la population suisse. Avec nos meilleures salutations Peter Wiedersheim, Co-Präsident KKA Marc-Henri Gauchat, co-président CCM