Équipe ERI 25 «Muscle et Pathologies»

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1 Équipe ERI 25 «Muscle et Pathologies» Comment évaluer les résultats du Réentraînement à l exercice? Christian PREFAUT Abbaye des Prémontrés, septembre 2007

2 Résultats du Réentraînement à l Exercice Synopsis En fonction des objectifs physiopathologiques Les objectifs physiopathologiques La dyspnée La tolérance à l effort La qualité de vie En fonction des facteurs pronostiques Les facteurs pronostiques les exacerbations La fonction musculaire Le BODE index Synthèse S il doit ne rester qu un test

3 Résultats du Réentraînement à l Exercice en fonction des Objectifs Physiopathologiques

4 Résultats du Réentraînement à l Exercice Objectifs physiopathologiques Régénérer voie aérobie Diminuer lactacidémie Diminuer ventilation Diminuer dyspnée Augmenter tolérance effort Améliorer Qualité de Vie

5 Résultats du Réentraînement à l Exercice Dyspnée MRC/SADOUL > 2 étages 1 étage Marche accompagnant Marche son propre pas Au moindre mouvement 1 STADE 1 2 STADE 3 STADE 2 4 STADE 3 5 STADE 4 N.Y.H.A. Pas de dyspnée Effort moyen Effort modéré Effort léger Messner-Pellenc et al., Chest 1994

6 Dyspnée Evaluation en pratique Au cours des activités de la vie journalière Questionnaires : NYHA??, MRC (Sadoul) ++ Limites : sensibilité Echelle en 5 points : Min. Cliniq. Percept. 0,5 point pour une cohorte OK pour un individu : 1 point : difficile mais possible

7 Dyspnée Evaluation en pratique Au cours d un exercice à charge constante Est souvent de même niveau pour un temps d exercice plus long (signal d arrêt). Est parfois plus faible pour un exercice de même durée.

8 Evaluation en pratique Dyspnée Au cours d un exercice à charge croissante Maximale : même niveau, signal d appel. Pour une charge sous maximale donnée +++

9 Dyspnée Résultats Référence RE/GC Durée Intensité Suivi Echelles Question. Goldstein, Lancet, 94 45/44 2 mois Int.Tr.H/L 6 mois / 3/15 (-20 %) Ries, AIM, 95 57/62 2 mois Max. S.L. 6 ans /36 (-20 %) O'Donnel, AJRCCM, 98 20/20 6 sem. 90% VO 2 max / /4.6 (20%) Güell, Chest, /30 3 mois 50% Wmax 2 ans - 3 1/3 (-33%) Griffiths, Lancet, /100 6 sem. 80% ST 1 an / 6.1/13.9 (-43 %)

10 Dyspnée Méta-analysesanalyses "Clinically and statistically significant improvement in dyspnoea" Evidence-Based Medicine "Pulmonary rehabilitation improves the symptom of dyspnea" Lacasse et al. Lancet 1996;348:1115 Cochrane Library 2002 Niveau de preuve = grade A Ries et al., Chest 1997;112:1363 SPLF, RMR 2005 ; ERS/ATS, AJRCCM 2006

11 Dyspnée Evaluation en pratique Synthèse Elément d évaluation incontournable au cours des AVJ. Ne «parle» au cours d un exercice que pour une charge sous max. donnée (exceptionnellement mesurée en pratique!) Ne peut donc être le critère N 1 d évaluation des effets d un programme de réhabilitation.

12 Tolérance à l effort Evaluation en pratique Méthodes de mesure Temps d endurance sur bicyclette ergométrique de loin le plus sensible, jamais mesuré en pratique clinique TDM6+++ bonne sensibilité, non vulnérant, réalisation pratique facile.

13 Evaluation en pratique Tolérance à l effort Méthodes de mesure Temps d endurance au «shuttle test» nécessite 2 test dont un maximal sans surveillance cardiaque. Bonne sensibilité (>TDM6), possiblement vulnérant, pratique <TDM6... Exercice charge croissante : VO 2 max, W max Le moins sensible Evalue les possibilités max. peu intéressant vie ts les jours Le moins pratique

14 Tolérance effort Résultats Référence RE/GC Durée Intensité VO 2 max Tps End 6 min./st Ries, AIM, 95 57/62 2 mois Max. S.L. + 9 % + 85 % - O'Donnel, AJRCCM, 98 20/20 6 sem. 90% VO 2 max + 43 % 34 % (72 m) Güell, Chest, /30 3 mois 50% W max 7 % - 28 % (90 m) Puente-Maestu, ERJ, /20 2 mois >SL 70% VO 2 max + 9 % + 85 % - Griffiths, Lancet, /100 6 sem. 80% ST - - ST 51 % (76m)

15 Tolérance à l effort Evidence-Based Medicine "Patients with COPD consistently improve measures of exercise tolerance without evidence of adverse outcome." Niveau de preuve = grade A Ries et al., Chest 1997;112:1363 SPLF, RMR 2005 ; ERS/ATS, AJRCCM 2006

16 Evaluation en pratique Tolérance à l effort Synthèse Le test à retenir pour l évaluation de la tolérance à l effort est le test de marche de 6 minutes

17 Méthodes Qualité de Vie Questionnaires génériques : SF36, Questionnaires spécifiques : Saint George Chr. Resp. Question.

18 Qualité de Vie Résultats Référence RE/GC Durée Questionnaire Résultats Goldstein et al, Lancet, 94 45/44 45/44 2 mois CRQ sig. 3 items/4 Wijkstra et al., ERJ, 94 28/15 28/15 3 mois CRQ sig. 3 items/4 Güell, Chest, /30 30/30 3 mois CRQ sig. 4 items/4 Griffiths et al, Lancet, / /100 6 sem. CRQ/SGRQ sig. 8 items/8

19 Qualité de vie Meta-analysesanalyses "Clinically and statistically significant improvement in MASTERY" Evidence - Based Medecine Lacasse et al. Lancet 1996;348:1115 Cochrane Library 2002 "Pulmonary rehabilitation improves health-related QOL in patients with COPD" Niveau de preuve = grade A Ries et al., Chest 1997;112:1363 SPLF, RMR 2005 ; ERS/ATS, AJRCCM 2006

20 Evaluation en pratique Qualité de vie Actuellement, évaluation en cohorte Evaluation individuelle : questionnaires courts en voie de validation

21 Résultats du Réentraînement à l Exercice en fonction des Facteurs Pronostiques 1. Les facteurs pronostiques

22 Surface du Quadriceps, VEMS, et survie Survie à 5 ans 1.0 Probability of surviving VEMS < 50% Surf.Quad.> 70cm 2 VEMS < 50% Surf.Quad.< 70cm BPCO Time (days) Marquis et al. AJRCCM 2002

23 Force du Quadriceps et survie 184 BPCO Swallow et al., Thorax 2007,62:

24 Exacerbations répétées et survie 1.0 Probabilit té de survie No exacerbation 1-2 exacerbations 3-4 exacerbations p<0.001 p=0.07 p< p<0, Cohorte de 304 BPCO Exacerbations avec hospitalisation dans l année Temps (mois) Soler-Cataluña JJ et al. Thorax 2005;64:925-31

25 BODE INDEX B O D E BMI Obstruction bronchique Dyspnée Capacité d Exercice (TDM-6) Celli et al., NEJM 2004

26 Items Points B O D E BMI (IMC) < VEMS MMRC Distance TDM

27 BODE INDEX : EXPRESSION Points BODE Quartile

28 BODE index et survie Celli et al., NEJM 2004,350:1005-2

29 Réentraînement à l Exercice et facteurs Pronostiques 2. Résultats

30 Résultats attendus Nombre d exacerbations Amélioration fonction musculaire Amélioration clinique «intégrée» BODE Index Qualité de vie

31 Hospitalisations/Exacerbations Réhabilitation Référence RE/GC Tps réhab. Suivi J.Hosp. Rapport Bénéfice nb Exa. Sneider et al. 50/50 10 sem 5 ans 21,4 / 31,4 0,68 2,8 fois moins JCR, 88 8,4 / 16 jour / 5 ans Ries et al. 57/62 2 mois 24 mois 3,6 / 5,2 0,69 2,7 fois moins AIM, 95 3,5 / 6,4 jour / 1 an Güell et al. 30/30 3 mois 24 mois 11,1 / 20,7 0,53 # 2 fois moins Chest, 2000 exacerb/2 ans Griffiths et al. 100/100 6 sem 1 an 9,4 / 18,1 0,52 # 2 fois moins Lancet, ,4 / 1,9 jour / 1 an

32 Hospitalisation Evidence-Based Medicine "La réhabilitation respiratoire réduit le nombre d'hospitalisations et de jours d'hospitalisation chez les patients BPCO." Niveau de preuve = grade A Ries et al., Chest 1997;112:1363 SPLF, RMR 2005 ; ERS/ATS, AJRCCM 2006

33 Résultats Fonction Musculaire BPCO vs control Après/Avant 5 j X 8 sem Force Quadriceps - 55 % + 20 % Endurance Quadriceps - 32 % + 20 % Force biceps - 49 % 58 BPCO (stade III) vs 28 sujets contrôles Franssen et al., MSSE 2005

34 Résultats BODE Index 246 BPCO 24x2 h session (8 semaines) Cotte et Celli, ERJ 2005,26:

35 Résultats Réhabilitation Respiratoire A retenir Objectifs physiopathologiques : dyspnée, tolérance effort, qualité de vie Facteurs pronostiques : nb exacerb., force musc., BODE Cliniquement pertinents

36 S il ne faut réaliser qu un test En pratique clinique, il s agit de réaliser un test de marche de 6 minutes (avant/après réhabilitation) avec mesure de la dyspnée

37 Merci de votre attention

38 Résultats du Réentraînement à l Exercice Dyspnée Echelle visuelle analogique PAS DE DYSPNEE ASPHYXIE

39 Résultats du Réentraînement à l Exercice Dyspnée Echelle de Borg modifiée 0 Absent 0,5 Très très discret 1 Très discret 2 Discret 3 Modéré 4 Plutôt sévère 5 Sévère 6 7 Très sévère Très très sévère. Maximal Börg G.A.V., MSSE 1982

40 % CHANGE WITH TRAINING VO 2 max * WORK RATE *. * VE. VCO 2 HR LT * CS * HADH * -20 * LACTATE Atteinte des objectifs physiopathologiques F.Maltais et al., AJRCCM,1996,154:442