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8 Sujet national pour l ensemble des Centres de gestion organisateurs CONCOURS INTERNE ET TROISIEME CONCOURS DE RÉDACTEUR TERRITORIAL SESSION 2013 Rédaction d une note à partir des éléments d un dossier portant sur L ACTION SANITAIRE ET SOCIALE des collectivités territoriales Durée : 3 heures Coefficient : 1 INDICATIONS DE CORRECTION A LIRE ATTENTIVEMENT AVANT DE TRAITER LE SUJET Vous ne devez faire apparaître aucun signe distinctif dans votre copie, ni votre nom ou un nom fictif, ni votre numéro de convocation, ni signature ou paraphe. Aucune référence (nom de collectivité, nom de personne, ) autre que celles figurant le cas échéant sur le sujet ou dans le dossier ne doit apparaître dans votre copie. Seul l usage d un stylo soit noir soit bleu est autorisé (bille, plume ou feutre). L utilisation d une autre couleur, pour écrire ou souligner, sera considérée comme un signe distinctif, de même que l utilisation d un surligneur. Le non-respect des règles ci-dessus peut entraîner l annulation de la copie par le jury. Les feuilles de brouillon ne seront en aucun cas prises en compte. Ce dossier contient 4 pages, y compris celle-ci

9 Sujet : Vous êtes rédacteur territorial au sein de la commune de X. La directrice générale des services vous demande de rédiger à son attention, exclusivement à l aide des documents joints, une note sur le rôle des collectivités territoriales en matière d offre de soins. I / Résumé des documents Document 1 Cet article rappelle les objectifs généraux de la loi «Hôpital, patients, santé, territoires» : décloisonner le sanitaire et le médico-social pour mieux soigner, tout en veillant à l'équilibre financier du système de santé et créer les Agences régionales de santé (ARS), censées coordonner au plan régional les politiques de santé. Il est d'ailleurs fait un point particulier sur la réorganisation de la politique régionale de santé (suppression des SROS, mise en place des projets régionaux de santé, création des «territoires de santé», etc.) Document 2 Article de La Gazette des Communes d'octobre 2012 à propos des déserts médicaux, ces territoires sur lesquels le nombre de professionnels de santé est jugé insuffisant au regard du nombre d'habitants. Entre 2007 et 2012, le nombre de médecins a baissé sur l'ensemble du territoire national sauf en Bretagne, où il a stagné, et en Pays-de-la-Loire, où il a augmenté. L article indique que cette tendance doit s'aggraver après 2012, sauf dans la partie Ouest du territoire, «nouvel eldorado» des médecins. Les professionnels de santé, notamment les médecins, refusent des mesures coercitives qui les obligeraient à s'installer dans les endroits déshérités. Plusieurs solutions sont citées : des mesures incitatives (jugées peu efficaces), la construction de maisons de santé, plus attractives, la mobilisation de médecins retraités, etc. Document 3 L'article fait le constat de la «désertification médicale» en précisant tout de même que le problème n'est pas le nombre insuffisant de médecins mais plutôt leur inégale répartition sur le territoire national. Malgré les dispositions mises en place par les ARS, le problème subsiste même si, testée par la CNAM, la limitation du principe de liberté d'installation offre parfois de bons résultats. Les maisons de santé quant à elles constituent une solution sérieuse, elles donnent de bons résultats, en milieu rural principalement. Mises en place suite à la loi HPST, elles revêtent pour autant quelques limites : par exemple, les aides publiques à leur construction sont parfois mobilisées par de grands groupes privés faisant parfois fi des réels besoins, elles mettent également les territoires en compétition pour attirer les médecins. Enfin, leur succès rural ne doit pas éluder leur échec en milieu périurbain. Enfin, la télémédecine est proposée comme une solution innovante, toujours à la suite de la loi HPST. Il s'agit pour les patients d'être examinés à distance par un professionnel de santé. Cette solution reste expérimentale. Document 4 Ce rapport du Sénat met en lumière le rôle des collectivités territoriales en matière de santé et d'offre de soins. Bien que ce rôle soit résiduel par rapport à celui de l'etat, il n'est pas négligeable. En effet, les collectivités territoriales participent à la gouvernance du système de santé en disposant par exemple d'une représentation au sein des ARS. Ces dernières constituent d'ailleurs de véritables partenaires pour les collectivités territoriales. Document 5 Cet extrait d'un rapport d'etd fait le point sur quelques dispositifs et concepts cités dans la loi HPST de D'une part, la notion d'offre de soins de premier recours est précisée, la loi la définit clairement comme étant l'ensemble des services de santé de proximité, offerts généralement par des professionnels libéraux peu coordonnés. D'autre part, en lien avec la désertification médicale et l'inégal accès des populations aux soins de premier recours, ce rapport rappelle le dispositif des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) 2/4

10 destinées à rendre plus attractifs les territoires des collectivités qui décident de les construire. Les professionnels amenés à travailler au sein de ces MSP doivent établir un projet de territoire, signe qu'il ne s'agit pas là de simples cabinets regroupés géographiquement. Enfin, les pôles de santé ont cela de différent des maisons de santé qu'ils ne regroupent pas nécessairement les professionnels de santé dans un même bâtiment. Des professionnels libéraux peuvent donc s'associer par ce dispositif dans le cadre d'un projet professionnel. Document 6 L'article apporte une précision importante à la notion de désertification médicale. Si elle est bien réelle, ce sont surtout les médecins spécialistes qui manquent dans certaines régions. Le manque de médecins généralistes semble assez marginal (5% de la population se trouvent sur un espace qui manque de généralistes contre 14% se trouvant sur un territoire qui manque de spécialistes). De plus, c'est dans les territoires qui manquent le plus de médecins qu'il y a, proportionnellement, le plus de dépassements d'honoraires. Enfin, la «fracture sanitaire» touche certes les espaces ruraux, mais aussi certains espaces urbains. Document 7 Le président des jeunes médecins généralistes indique que la proposition de revenu annuel garanti formulée par le gouvernement est insuffisante à ses yeux pour lutter contre la désertification médicale. C'est pour lui une fausse bonne solution, car le frein majeur à l'installation de jeunes médecins dans des «déserts médicaux» n'est pas financier. Il se situe plutôt au niveau des contraintes de travail (amplitude horaire, etc.). Ensuite, le président des jeunes médecins généralistes formule solutions : expliquer à la population qu'il ne peut y avoir un médecin dans chaque petite collectivité, mettre à la disposition des médecins des assistantes, etc. II / Proposition de plan détaillé Commune de X. Le Note à l attention de Madame la Directrice générale des services Objet : le rôle des collectivités territoriales en matière d offre de soins Introduction Les «déserts médicaux» sont au cœur de l'actualité. Le Conseil national de l'ordre des médecins constate lors de la présentation de l'atlas national de la démographie médicale qu'ils seront bientôt encore plus nombreux. Cette situation met en péril l'accès aux soins de premier recours. Or, un objectif de la loi HPST est de faciliter l'accès aux soins de tous. Dans quelle mesure les collectivités territoriales, en particulier les départements, peuvent-elles s'impliquer pour résoudre ce problème et de quelle façon? La réponse à ces questions suppose que soit préalablement établi, d'un point de vue général, I) Un état des lieux de la situation A) des déserts médicaux B) missions des C.T. (départements) relatives à la santé Concernant les soins de premiers recours en particulier, il convient d'examiner II) L'implication des collectivités territoriales A) les leviers d'action de la loi HPST B) les expériences locales I) Démographie médicale et rôle des collectivités territoriales A) Déserts médicaux et disparités territoriales : caractéristiques 3/4

11 Situation actuelle : chiffres concernant les médecins, généralistes et spécialistes (Docs n 1 et n 3, éventuellement n 6) créant des disparités territoriales, des «déserts médicaux» définis à partir de la densité pour h Chiffres concernant les para-médicaux (Doc n 3) Évolution par région concernant les médecins, prévisions (Doc n 3) Des facteurs supplémentaires à l'origine d'une «fracture sanitaire» : les dépassements d'honoraires (Doc n 6) Dans quelle mesure les C.T., dont les départements peuvent-elles participer à résoudre le problème? B) Mission et rôle des C.T. en matière de santé publique La santé relève de l État (loi HPST, ARS...), donc des compétences résiduelles pour les C.T selon la loi, sauf pour les départements chargés de la PMI Mais un rôle non négligeable des C.T. selon le Sénat : intérêt général, niveau pertinent d'intervention, expérience dans le domaine et la santé = compétence transversale (Doc n 4) Les ARS territorialisent la santé et ne peuvent intervenir sans les C.T. Les C.T. -dont départements- sont fortement associées par la loi HPST (Doc n 1, doc n 4) au sein de l instance de surveillance des ARS et des 3 instances territoriales (Doc n 4) Les C.T., en particulier les départements, s impliquent donc à différents niveaux pour résorber les «déserts médicaux» en participant à l'organisation des soins de premier recours pour leurs administrés. II) L'implication des C.T. dans l'organisation des soins de premier recours A) Nouveau contexte de la loi HPST : priorité aux soins de premier recours Définition des soins de premier recours (Doc n 5) Organiser les soins de premier recours : un problème majeur Un levier d'action, la promotion de l'exercice groupé pluriprofessionnel (Doc n 5) MSP, pôles de santé...des financements publics Un cadre d'intervention géographique et politique, des outils : les territoires de santé, le PRS, schémas, le CLS (Doc n 1) les B) Des mesures, des initiatives partenariales impliquant les C.T. dont le département (Doc. n 3) Les mesures incitatives réglementaires des ARS, de la CNAM, souvent soutenues par les C.T. Aides diverses à l'installation des médecins Les MSP, mesure phare pour les C.T., surtout dans les zones rurales, associent professionnels portant un projet de santé, collectivités, État. (Doc n 3 et doc n 5) (principe, diagnostic, bilan, limites) L'expérience de la commission départementale du Lot-et-Garonne, avec le C.G. 47 (Doc n 5) Diverses autres expériences innovantes pour lutter contre l'isolement des territoires et des patients, télémédecine, cabine, bus (Doc n 3) Conclusion La démographie médicale et paramédicale évolue et crée des disparités entre les citoyens. Or, les politiques de santé visent l'accès aux soins de tous. C'est pourquoi les acteurs privés et publics sont amenés à coopérer. Les réponses doivent être adaptées à la situation locale, initiatives et mesures ayant toujours leurs limites, d'où l'importance d'un bon diagnostic partagé au départ. 4/4