Docteur Charles CHARANI Médecin coordonnateur

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1 Docteur Charles CHARANI Médecin coordonnateur 1

2 Ouverture le 05 janvier 2009 Autorisation de 60 places Porté par le GCS GH-ICL agissant au titre d un Groupement de Coopération Sanitaire regroupant le GCS GH-ICL, le Centre L Espoir et le CH «Les Erables» de LA BASSEE 2

3 L intérêt pour les patients et leur entourage c est Eviter ou raccourcir une hospitalisation Prendre en compte l environnement sanitaire et médicosocial du patient Favoriser sa réadaptation-réinsertion au domicile Associer l entourage à la prise en charge L intérêt pour les professionnels c est Poursuivre des soins initiés en milieu hospitalier en toute sécurité Organiser une sortie rapide du patient en toute sécurité Assurer la coordination des soins et faciliter les liens ville hôpital. 3

4 HAD et ESMS Circulaire n DGOS/R4/DGCS/2013/07 du 18 mars 2013 Intervention permets de préserver la qualité de vie en évitant toute déstabilisation liée à la rupture de l accompagnement assuré au quotidien par les professionnels de l ESMS Signature d une convention de collaboration entre l HAD et l ESMS Pas de restriction sur les modes de prise en charge (sauf résident EHPAD) Minoration des tarifs de l HAD de 13% (tarification à l activité) Aucune incidence sur le prix de journée alloué à l ESMS ainsi que sur les conditions de versement d allocations telles que l APA ou la PCH

5 COOPERATION Se justifie lorsque la densité, la technicité et/ou complexité des soins excèdent les possibilités offertes par la structure d hébergement Entre les professionnels et dans le respect des missions incombant à chacun Décrite dans un protocole de soins personnalisé validé par les 2 établissements En préservant au maximum les actions de soutien et d accompagnement en cours, conformément au projet personnalisé du résident Possible afin de faciliter la transition vers un Ets offrant une prise en charge plus adaptée Partage des informations de qualité, voire transfert de compétences entre les partenaires (outil informatique, formation...)

6 Cette nouvelle modalité s offrant aux patients / résidents doit être prise en compte par les HAD et les ESMS dans leurs projets institutionnels ou projets d établissement

7 Pour une admission en HAD, un ou plusieurs modes de prise en charge doivent être préalablement définis et doivent être revus au cours du séjour en tant que de besoin. Il faut un Mode de prise en Charge Principale (MPP) avec ou non un Mode de Prise en Charge Associée(MPA)

8 Les différents mode de prise en charge

9 Soins palliatifs Rééducation orthopédique* Rééducation neurologique* Soins de nursing lourds* (> 2 heures/j) Assistance respiratoire* Nutrition parentérale* Nutrition entérale* Prise en charge de la douleur* Pansements complexes et soins de stomie (> 30 min) Traitement intra-veineux Chimiothérapie anticancéreuse (sauf PCA morphine) Surveillance post chimiothérapie Surveillance d aplasie Post traitement chirurgical Prise en charge psychologique et sociale* Surveillance radiothérapie* (* associé à un autre mode de prise en charge) 9

10 Soins palliatifs Pansements complexes et soins de stomie (> 30 min) Traitement intra-veineux Chimiothérapie anticancéreuse Rééducation orthopédique* Rééducation neurologique* Soins de nursing lourds* (> 2 heures/j) Assistance respiratoire* Nutrition parentérale* Nutrition entérale* Prise en charge de la douleur* (sauf PCA morphine) Prise en charge psychologique et sociale* Surveillance radiothérapie* Surveillance post chimiothérapie Surveillance d aplasie Post traitement chirurgical (* associé à un autre mode de prise en charge) 10

11 Prise en charge palliative Prise en charge de la douleur (PCA, ) Evaluation et réajustement thérapeutique avec le médecin traitant ou le prescripteur hospitalier Prise en charge psychologique du patient et de son entourage Suivi social et mise en place des aides (APA, mutuelles, MDPH,. Fonds FNASS) Soins de confort (intervention ergothérapeute) Suivi nutritionnel (si besoin)

12 Soins palliatifs Rééducation orthopédique* Rééducation neurologique* Soins de nursing lourds* (> 2 heures/j) Assistance respiratoire* Nutrition parentérale* Nutrition entérale* Prise en charge de la douleur* Pansements complexes et soins de stomie (> 30 min) Traitement intra-veineux Chimiothérapie anticancéreuse (sauf PCA morphine) Surveillance post chimiothérapie Surveillance d aplasie Post traitement chirurgical Prise en charge psychologique et sociale* Surveillance radiothérapie* (* associé à un autre mode de prise en charge) 12

13 Pansements complexes Plaies complexes(escarres, ulcères ) et/ou multiples Intervention de l équipe soignante pluriquotidienne ou supérieure à 30 minutes Plaies par pression négative, électrostimulation, Jetox, Natrox Pansement de trachéostomie Suivi nutritionnel Suivi ergo Suivi psycho social (si besoin) 13

14 Soins palliatifs Rééducation orthopédique* Rééducation neurologique* Soins de nursing lourds* (> 2 heures/j) Assistance respiratoire* Nutrition parentérale* Nutrition entérale* Prise en charge de la douleur* Pansements complexes et soins de stomie (> 30 min) Traitement intra-veineux Chimiothérapie anticancéreuse (sauf PCA morphine) Surveillance post chimiothérapie Surveillance d aplasie Post traitement chirurgical Prise en charge psychologique et sociale* Surveillance radiothérapie* (* associé à un autre mode de prise en charge) 14

15 Traitement intra veineux Antibiothérapie ou un traitement antiviral, ou un autre traitement à type de protocole hospitalier Il nécessite plusieurs passages infirmiers par jour.

16 Soins palliatifs Rééducation orthopédique* Rééducation neurologique* Soins de nursing lourds* (> 2 heures/j) Assistance respiratoire* Nutrition parentérale* Nutrition entérale* Prise en charge de la douleur* Pansements complexes et soins de stomie (> 30 min) Traitement intra-veineux Chimiothérapie anticancéreuse (sauf PCA morphine) Prise en charge psychologique et sociale* Surveillance radiothérapie* Surveillance post chimiothérapie Surveillance d aplasie Post traitement chirurgical (* associé à un autre mode de prise en charge) 16

17 Chimiothérapie anti cancéreuse La prise en charge comporte : Prescription spécialisée avec Ok chimio la vérification des critères biologiques préalables à l administration de la chimiothérapie ; l administration de la chimiothérapie (ou de l immunothérapie à visée antinéoplasique) ; la surveillance médico soignante des thérapeutiques administrées ; La surveillance des effets secondaires Suivi psycho social (si besoin) Suivi nutritionnel et passage diététicienne (si besoin)

18 Soins palliatifs Pansements complexes et soins de stomie (> 30 min) Traitement intra-veineux Chimiothérapie anticancéreuse Surveillance post chimiothérapie Surveillance d aplasie Post traitement chirurgical Rééducation orthopédique* Rééducation neurologique* Soins de nursing lourds* (> 2 heures/j) Assistance respiratoire* Nutrition parentérale* Nutrition entérale* Prise en charge de la douleur* (sauf PCA morphine) Prise en charge psychologique et sociale* Surveillance radiothérapie* (* associé à un autre mode de prise en charge) 18

19 Surveillance post chimiothérapie / d aplasie Nécessite une surveillance médico-soignante des effets secondaires inhabituels et intenses à court terme d une Chimiothérapie anticancéreuse hospitalière : soins de cathéter, surveillance infectieuse, Surveillance biologique: hématologique et nutritionnelle la surveillance des effets secondaires (antibiothérapie, transfusion ). Suivi psycho social (si besoin) Suivi nutritionnel et passage diététicienne (si besoin)

20 Rééducation orthopédique* Rééducation neurologique* Pansements complexes Soins de nursing lourds* et soins de stomie (> 30 min) (> 2 heures/j) Assistance respiratoire* Traitement intra-veineux Nutrition parentérale* Nutrition entérale* Chimiothérapie anti Prise en charge de la cancéreuse douleur* Soins palliatifs (sauf PCA morphine) Surveillance post chimiothérapie Surveillance d aplasie Post traitement chirurgical Prise en charge psychologique et sociale* Surveillance radiothérapie* (* associé à un autre mode de prise en charge) 20

21 Post traitement chirurgical Pour un prise en charge pour une durée limitée, la surveillance: des sutures ; des pansements et/ou de la cicatrice à la suite immédiate d une chirurgie. Suivi ergo Suivi psycho social (si besoin) Suivi nutritionnel et passage diététicienne (si besoin)

22 Soins palliatifs Pansements complexes et soins de stomie (> 30 min) Traitement intra-veineux Chimiothérapie anticancéreuse Surveillance post chimiothérapie Surveillance d aplasie Post traitement chirurgical Rééducation orthopédique* Rééducation neurologique* Soins de nursing lourds* (> 2 heures/j) Assistance respiratoire* Nutrition parentérale* Nutrition entérale* Prise en charge de la douleur* (sauf PCA morphine) Prise en charge psychologique et sociale* Surveillance radiothérapie* (* associé à un autre mode de prise en charge) 22

23 Rééducation orthopédique / neurologique Projet spécifique au patient et à sa pathologie orthopédique et/ou neurologique: Kinésithérapie au minimum 5 fois par semaine suivi ergothérapie (installation, adaptation du domicile, aides techniques, ) Suivi psycho social (si besoin) Suivi nutritionnel et passage diététicienne (si besoin) Point à domicile par un MPR si besoin et accord du médecin traitant

24 Soins palliatifs Pansements complexes et soins de stomie (> 30 min) Traitement intra-veineux Chimiothérapie anticancéreuse Rééducation orthopédique* Rééducation neurologique* Soins de nursing lourds* (> 2 heures/j) Assistance respiratoire* Nutrition parentérale* Nutrition entérale* Prise en charge de la douleur* (sauf PCA morphine) Prise en charge psychologique et sociale* Surveillance radiothérapie* Surveillance post chimiothérapie Surveillance d aplasie Post traitement chirurgical (* associé à un autre mode de prise en charge) 24

25 Soins de nursing lourds La prise en charge quotidienne supérieure à 2 heures, chez des malades dépendants ou très dépendants (indice de Karnowski <50%) la réalisation d aspirations trachéales ou l utilisation d aérosols pluriquotidiens sont inclus dans les soins de nursing lourds. Par «supérieure à 2 heures» on entend la durée de présence de l équipe soignante, quel que soit son effectif. Suivi ergo Suivi psycho social (si besoin) Suivi nutritionnel et passage diététicienne (si besoin)

26 Soins palliatifs Rééducation orthopédique* Rééducation neurologique* Soins de nursing lourds* (> 2 heures/j) Assistance respiratoire* Nutrition parentérale* Nutrition entérale* Prise en charge de la douleur* Pansements complexes et soins de stomie (> 30 min) Traitement intra-veineux Chimiothérapie anticancéreuse (sauf PCA morphine) Prise en charge psychologique et sociale* Surveillance radiothérapie* Surveillance post chimiothérapie Surveillance d aplasie Post traitement chirurgical (* associé à un autre mode de prise en charge) 26

27 Assistance respiratoire comporte le suivi médico infirmier du patient, la maintenance des appareillages, Les soins éducatifs du patient et de l entourage. inclut la ventilation invasive et la ventilation non invasive. ne peut être codé comme mode principal que si l assistance respiratoire est mécanisée. Suivi ergo Suivi psycho social (si besoin) Suivi nutritionnel et passage diététicienne (si besoin)

28 Soins palliatifs Rééducation orthopédique* Rééducation neurologique* Soins de nursing lourds* (> 2 heures/j) Assistance respiratoire* Nutrition parentérale* Nutrition entérale* Prise en charge de la douleur* Pansements complexes et soins de stomie (> 30 min) Traitement intra-veineux Chimiothérapie anticancéreuse (sauf PCA morphine) Prise en charge psychologique et sociale* Surveillance radiothérapie* Surveillance post chimiothérapie Surveillance d aplasie Post traitement chirurgical (* associé à un autre mode de prise en charge) 28

29 Alimentation entérale / parentérale Suivi médical et biologique de l alimentation et la mise en place des soins infirmiers la surveillance du patient, La surveillance de la voie d abord, La fourniture et maintenance des pompes, L éducation du patient et de son entourage Suivi nutritionnel avec passage d une diététicienne Suivi ergo Suivi psycho social (si besoin)

30 Soins palliatifs Rééducation orthopédique* Rééducation neurologique* Soins de nursing lourds* (> 2 heures/j) Assistance respiratoire* Nutrition parentérale* Nutrition entérale* Prise en charge de la douleur* Pansements complexes et soins de stomie (> 30 min) Traitement intra-veineux Chimiothérapie anticancéreuse (sauf PCA morphine) Prise en charge psychologique et sociale* Surveillance radiothérapie* Surveillance post chimiothérapie Surveillance d aplasie Post traitement chirurgical (* associé à un autre mode de prise en charge) 30

31 Surveillance radiothérapie Surveillance des effets secondaires à court terme d une radiothérapie : gestion des réactions locales (dermites, mucite, effets secondaires hématologiques, surveillance neurologique, effet antalgique ). Suivi ergo (si besoin) Suivi psycho social (si besoin) Suivi nutritionnel et passage diététicienne (si besoin)

32 Autres traitements Il s agit de prises en charge de patients nécessitant un suivi médico-soignant spécifique pour des traitements exceptionnels ex : évacuation pleurale (PLEURIX), ponction d ascite, lorsqu ils sont réalisés dans un contexte justifiant une hospitalisation Suivi psycho social (si besoin) Suivi ergo (si besoin) Suivi nutritionnel et passage diététicienne (si besoin)

33 Rééducation orthopédique* Rééducation neurologique* Soins palliatifs Pansements complexes et soins de stomie (> 30 min) Soins de nursing lourds* (> 2 heures/j) Traitement intraveineux Chimiothérapie anti-cancéreuse Surveillance post chimiothérapie Surveillance d aplasie Post traitement chirurgical Assistance respiratoire* Nutrition parentérale* Nutrition entérale* Prise en charge de la douleur* (sauf PCA morphine) Prise en charge psychologique et sociale* Surveillance radiothérapie* (* associé à un autre mode de prise en charge) 33

34 34

35 Schéma d admission en H- A- D A domicile, EHPA(D) ou ESMS A l'hôpital! Prescrip0on Médicale d HAD Par médecin hospitalier! signalement auprès du secrétariat de l HAD ou demande effectuée sur TRAJECTOIRE! ÉVALUATION au lit du pa0ent en présence de sa famille par l'infirmière coordinatrice dans les 24h (accord du pa0ent)! Accord médecin coordonnateur! prise de contact avec le médecin traitant pour accord! admission et prise en charge pluri- professionnelle et coordonnée dans les 48h au plus tard 35 Prescrip0on Médicale d HAD Par médecin de ville

36 Les critères d exclusion L absence ou le refus du médecin traitant Environnement social et/ou géographique inadapté Le refus du patient et/ou de son entourage proche 36

37 L équipe HAD autour du pacent une directrice un médecin coordonnateur Un responsable un médecin MPR une responsable adjointe des aides soignantes des infirmières coordonnatrices une assistante sociale des ergothérapeutes un psychologue une secrétaire des infirmières DE un interne en pharmacie 37

38 Prise en charge globale Médecin traitant médecin coordonnateur médecin hospitalier paramédicaux libéraux: infirmiers, kiné réseaux / bénévoles aides à domicile: aides ménagères, auxiliaires de vie, garde malade assistante sociale psychologue ambulancier diétéccienne aides soignants 38 ergothérapeute pharmacien biologiste radiologue

39 Le suivi réunion d équipe quotidienne réunion de synthèse hebdomadaire évaluation et suivi régulier 39

40 Réunion d équipe quo0dienne 4 0

41 Le suivi réunion d équipe quotidienne réunion de synthèse hebdomadaire évaluation et suivi régulier 41

42 Le dossier partagé accessible à tous les soignants du patient 42

43 Modalités de sortie de l H-A-D Fin des soins et/ou Relais libéral Relais centre de soins Relais Réseau Hospitalisation 43

44 La permanence et la continuité des soins Assurée 24h/ 24h, 7j/7 par une astreinte: IDE «mobile»: En cas d urgence: Le médecin traitant et/ou le centre 15 En cas d hospitalisation, le transfert est organisé vers le service d où le patient provenait tout en respectant son choix 44

45 45

46 Merci de votre attention 46

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