Ischémie Mésentérique et Syndrome de Défaillance Multiviscérale. Jonathan Etcheverry DESC de réanimation médicale 05/12/2007

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1 Ischémie Mésentérique et Syndrome de Défaillance Multiviscérale Jonathan Etcheverry DESC de réanimation médicale 05/12/2007

2 Définitions

3 SDMV Dysfonction multiple d organes Entité clinico biologique Gravité / pronostic 7 défaillances d organe 5 paramètres physiologiques validés Pao2/FiO2 Créatininémie Bilirubinémie NFS Score de Glasgow Défaillance gastrointestinale lésionnelle Tran and al.- CCM 1990

4 Ischémie Mésentérique Inadéquation apport / demande en O2 20 à 35 % du DC (70-90 % : muqueuse) TC AMS AMI Occlusive Non occlusive SIRS - sepsis Choc hypovolémique Choc cardiogénique

5 Ischémie mésentérique en réanimation Défaillance hémodynamique à haut risque d ischémie non occlusive Susceptibilité de la vascularisation splanchnique Précocité de la souffrance muqueuse Participe et entretient le SIRS et le SDMV Majore la morbi-mortalité Splanchnic ischémia and multiple organ failure Jonathan L and al. 1- translocation bactérienne + endotoxines 2- immunodépression 3- hyper perméabilité membranaire 4-Défaillance d organe = > SDMV

6 Physiopathologie

7 Microcirculation villositaire Contre-courant artérioveineux Gradient de PO2 Adaptation physiologique Redistribution débit sanguin local vers muqueuse Majoration extraction en O2 PaO2<40 mmhg : métabolisme anaérobie

8 Ischémie Reperfusion 15 min : apoptose des cellules villositaires < 6 h : persistance des cellules cryptiques > 6h : nécrose transmurale Perforation et péritonite F Tamion and al. Réanimation 2003

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10 Diagnostic et prise en charge

11 Difficultés diagnostiques ischémie mésentérique Clinique Tableau digestif aspécifique Abdomen distendu Diarrhée / vomissement Silence auscultatoire Terrain à risque Biologique Acidose métabolique Hyperlactatémie Hyperleucocytose D - lactates VPP:70 % VPN:96 % Seuil : 20mg/ml Monitorage de la pression intra - abdominale Radiologique TDM APC Épaississement pariétal et défaut de ré haussement des anses Iléus / sd occlusif Pneumatose pariétale Aéroportie

12 TDM APC Syndrome occlusif Pneumatose pariétale Épaississement pariétal Aéroportie

13 P.e.c Thérapeutique - Ischémie non occlusive Réanimation Expansion volémique SNG et repos TD +/- alimentation parentérale Correction des désordres hydro électrolytiques et acido basique Antibioprophylaxie Amines protectrices à faible dose» Dobutamine» Dopexamine Contrôle hyperpression intra abdominale Chirurgie Résection Anastomose

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15 Enjeu en réanimation

16 Monitorage de la perfusion Mésentérique Tonométrie gastrique «the only organ specific monitor of tissue dysoxia currently available» Gap CO2 Tonocap : PimCO2 Marqueur + précoce d hypoxie tissulaire gapc02 > 18 mmhg : marqueur pronostic de morbi-mortalité majorée (SDMV) Conférence d actualisation SFAR 2003 O Bastien

17 Monitorage de la perfusion Mésentérique Capnographie sublinguale Simple Non invasive PslCO2 Gradient PslCO2 PaCO2 Très bonne corrélation PslCO2 / PimCO2 Chest 2001 : Paul E Marik

18 Conclusion Intérêt du dépistage et du monitorage de l ischémie mésentérique Nécessité d étude validant les mesures de la capnographie sublinguale comme objectif thérapeutique «Splanchnic thérapy»

19 Bibliographie 1 ) Syndrome de défaillance Multiviscérale Conférence d actualisation SFAR 1996 P Charbonneau 2 ) Ischémie mésentérique Conférence d actualisation SFAR 1997 B Vallet and al. 3 ) Conduite à tenir devant une suspicion d ischémie mésentérique aigüe Réanimation 2001 F Bartholin and al. 4 ) Ischémie-reperfusion mésentérique lors des états de choc Réanimation 2003 F Tamion and al. 5 ) Monitorage de la perfusion tissulaire Conférence d actualisation SFAR 2003 O Bastien 6 ) The gut as the motor of multiple system organ failure Splanchnic ischémia and multiple organ failure Jonathan L and al. 7 ) Studies in splanchnic ischemia and multiple organ failure Splanchnic ischémia and multiple organ failure - Richard G and al. 8 ) Sublingual capnography : a clinical validation study Chest 2001 : Paul E Marik 9 ) Gastric tonometry Intensive Care Med 2001 G Lebuffe, B Vallet