Rapport d observations définitives sans réponse

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1 Rapport d observations définitives sans réponse CENTRE HOSPITALIER DE LAON (Département de l Aisne) Exercices 2009 et suivants Observations délibérées le 3 mars , rue du Marché au Filé Arras cedex Téléphone : Télécopie :

2 SOMMAIRE SYNTHESE... 3 RAPPELS A LA REGLEMENTATION... 4 I. PROCEDURE... 5 II. OBSERVATIONS DEFINITIVES... 5 I - PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT... 5 A - LE POSITIONNEMENT DU CENTRE HOSPITALIER La présentation du centre hospitalier de Laon... 5 a - Les activités de l établissement... 5 b - La certification des soins Les parts de marché sur la zone d attractivité La coopération hospitalière sur le territoire... 6 B - LES AXES STRATEGIQUES DU CONTRAT PLURIANNUEL D OBJECTIFS ET DE MOYENS EN COURS D EXECUTION Le contrat d objectifs et de moyens a - Orientation n 1 Mise en œuvre du plan directeur sous réserve de l actualisation du programme d investissement... 7 b - Orientation n 2 Améliorer la permanence des soins... 7 c - Orientation n 3 Assurer la sécurité et la qualité des soins et développement de l activité ambulatoire... 8 d - Orientation n 4 Mise en place d un plan de retour à l équilibre Le contrat pluriannuel d objectifs et de moyens en cours de finalisation pour la période II - LE DIAGNOSTIC FINANCIER... 9 A - LA SINCERITE DES COMPTES : LES PROVISIONS Les provisions réglementées... 9 a - Les provisions pour renouvellement des immobilisations... 9 b - Les provisions pour compte épargne-temps Les autres provisions B - L ANALYSE FINANCIERE Les comptes d exploitation Evolution des produits et des charges du budget principal a - Evolution des produits b - Evolution des charges Evolution des produits et des charges des comptes annexes Un plan global de financement pluriannuel (PGFP) remis en cause La marge brute La capacité d autofinancement Le tableau de financement L endettement Le fonds de roulement et la trésorerie a - Le fonds de roulement b - Le besoin en fonds de roulement (BFR) C - UNE COMPTABILITE ANALYTIQUE A DEVELOPPER D - LE PLAN DE RETOUR A L EQUILIBRE La réglementation applicable Le diagnostic partagé avec l ARS III - L ORGANISATION ADMINISTRATIVE IV - LA RESTRUCTURATION DU CENTRE HOSPITALIER DE LAON A - LE PROJET INITIAL B - L EVOLUTION DU PROJET DE RESTRUCTURATION /25 -

3 Synthèse Le centre hospitalier de Laon assure la prise en charge sanitaire de la population du sud de l Aisne en ce qui concerne la médecine, la chirurgie, les soins ambulatoires et l obstétrique, avec en moyenne 900 accouchements par an. Il est, par ailleurs, un site d accueil d urgences générales, pédiatriques et gynéco-obstétriques qui enregistre plus de passages par an. L établissement comprend également des services de soins de suite et de réadaptation, une unité de soins de longue durée, un établissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes, un centre d action médico-sociale précoce ainsi qu un institut de formation en soins infirmiers. La situation financière du centre hospitalier permet de constater que le déficit du compte principal en début de période a été résorbé ; celui-ci est désormais en équilibre pour la deuxième année consécutive grâce au plan de retour à l équilibre. Tous les autres comptes de résultat annexes sont en équilibre au cours de la période. La capacité d autofinancement est positive malgré un fort endettement qui ne permet pas à l établissement de dégager une marge brute importante. L hôpital a adopté une organisation structurant l ensemble des services en pôles et contrats de pôle. Le nouveau contrat pluriannuel d objectifs et de moyens ainsi que la convention hospitalière de territoire sont en cours de formalisation structurant de cette façon plusieurs modes de coopération avec les établissements de santé du sud de l Aisne. - 3/25 -

4 Rappels à la réglementation 1. Procéder aux dotations en provision du compte 158, conformément à l instruction comptable M Adopter un projet d établissement conformément à l article L du code de la santé publique. 3. Procéder aux retraitements comptables nécessaires à la comptabilité analytique, en application de l article R du code de la santé publique. Réalisé En cours de réalisation A réaliser X X X - 4/25 -

5 I. PROCEDURE L examen de la gestion a été ouvert auprès des ordonnateurs successifs par courriers des 17 avril et 22 mai Les entretiens préalables prévus par l article L du code des juridictions financières ont eu lieu les 10 et 11 juillet 2014 avec les ordonnateurs en fonctions sur la période. La chambre, dans sa séance du 10 mars 2015, a arrêté, après avoir examiné les réponses reçues, les observations définitives suivantes. II. OBSERVATIONS DEFINITIVES I - PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT A - Le positionnement du centre hospitalier 1 - La présentation du centre hospitalier de Laon Le centre hospitalier de Laon est un établissement public de santé du territoire de l Aisne-sud, selon le découpage de l agence régionale de santé. Le site principal du centre hospitalier de Laon comporte 232 lits et 27 places et bénéficie d un plateau médicotechnique (bloc opératoire, scanner, accueil des urgences, laboratoire, pharmacie). Le centre de soins des Tuileries à Laon regroupe les activités de soins de suite et de réadaptation avec 70 lits installés, une unité de soins de longue durée de 41 lits et 39 places d hébergement pour personnes âgées dépendantes. Cette capacité d accueil est complétée par la résidence César d Estrées d hébergement pour personnes âgées dépendantes avec 87 places. Depuis 2011, l établissement a mis en place plusieurs programmes d éducation thérapeutique destinés aux patients diabétiques, en surpoids, ou atteints d une maladie cardiaque ou vasculaire. Le centre hospitalier de Laon dispose également d un centre d action médico-sociale précoce (CAMSP), s adressant aux enfants jusqu à six ans. Il prend en charge les déficits sensoriels, moteurs ou mentaux. a - Les activités de l établissement L établissement comprenait, en 2013, 494 lits et places, contre 496 en Les principales modifications concernent les services de court séjour gériatrique, de gynécologie-obstétrique et de soins intensifs de néonatalogie, pour lesquelles l établissement a tenu compte des caractéristiques des personnes accueillies et de la nouvelle localisation de la maternité. - 5/25 -

6 b - La certification des soins Selon la Haute autorité de santé, qui a procédé à une première certification de l établissement en 2009, aucune activité médicale n est dominante. Certaines font cependant l objet d une reconnaissance externe de leur qualité : les consultations d ophtalmologie et les instituts de formation. En 2011, les axes d amélioration retenus par la Haute autorité de santé étaient les suivants : respect du droit des patients, prévention des risques, prise en charge médicamenteuse, évaluation des pratiques médicales et soignantes, et management. En 2013, n apparaissent plus que des réserves concernant l information du patient en cas de dommage lié aux soins, pour le court séjour, ainsi que pour les soins de longue durée et de suite et/ou réadaptation. Une seule recommandation était maintenue, celle de la pertinence des soins. Le centre hospitalier de Laon a depuis engagé une évaluation des pratiques professionnelles (EPP) sur ce point. L ensemble de ces actions a permis à l établissement d être certifié en décembre Les parts de marché sur la zone d attractivité Bien que le centre hospitalier de Laon représente plus de 60 % des séjours réalisés sur son territoire de santé, le taux de fuite calculé par l agence technique de l information hospitalière (ATIH) permet de constater que le pourcentage des patients ayant recours à d autres établissements peut être élevé dans certaines spécialités. Activités Taux de fuite en 2012 Activité globale 35,70 % Médecine 31,30 % Médecine digestive 37,60 % Chirurgie 48,50 % Chirurgie digestive 29,90 % Chirurgie orthopédique 45,30 % Obstétrique 17,10 % Système nerveux 61,70 % Psychiatrie 38,70 % Source : ATIH/cartographie du PMSI. Le taux de fuite est particulièrement important pour la chirurgie, puisqu un séjour sur deux est réalisé en dehors de l aire de recrutement de la patientèle de Laon. Le centre hospitalier de Laon assure, dans sa zone d attractivité, une offre de soins qui répond aux besoins de la population, particulièrement en obstétrique et en médecine. Il rencontre néanmoins certaines difficultés pour maintenir son niveau d activité, notamment pour la chirurgie. 3 - La coopération hospitalière sur le territoire L établissement a développé plusieurs coopérations : celle d un groupement de coopération sanitaire (GCS) de stérilisation et d un groupement d intérêt économique (GIE) IRM-Laon. - 6/25 -

7 La convention relative à la communauté hospitalière de territoire (CHT) entre les centres hospitaliers de Soissons, Château-Thierry et Laon, est en cours de finalisation. Elle regroupera les établissements du territoire de l Aisne-sud et couvrira un bassin de habitants (chiffre 2007). Le projet de convention constitutive de la CHT prévoit que les établissements membres coopèrent dans les domaines suivants : la politique générale et la stratégie, le domaine médical et l organisation des filières, la gestion administrative, financière et logistique. Ce projet définit également des règles financières, dont celles de «transparence entre les établissements membres» et de «non concurrence entre établissements». Le centre hospitalier de Soissons (à 20 min de route de Laon) sera le recours infra régional, les centres hospitaliers de Laon et Château-Thierry (à 1 h de route de Laon) seront des recours de proximité. Si la création de cette CHT constituera une avancée, la lenteur de sa concrétisation est révélatrice des difficultés et réticences à concevoir une coopération et une mutualisation des moyens entre établissements, dont les activités sont relativement proches. B - Les axes stratégiques du contrat pluriannuel d objectifs et de moyens en cours d exécution 1 - Le contrat d objectifs et de moyens En application du code de la santé publique 1, le centre hospitalier de Laon a établi un diagnostic de sa situation, validé par l ARH, en mars a - Orientation n 1 Mise en œuvre du plan directeur sous réserve de l actualisation du programme d investissement Il s agissait de la réalisation d un pôle mère-enfant et de la restructuration du plateau technique pour un coût prévisionnel de 45 M ainsi que de l humanisation et de l amélioration de la qualité hôtelière. La réalisation n a été effective qu en b - Orientation n 2 Améliorer la permanence des soins Cet objectif concernait la filière gériatrique avec la labellisation d une consultation relative à la mémoire, la mise en place d une équipe mobile de gériatrie et l ouverture d un court séjour gériatrique. L évaluation de cet axe devait être réalisée par le nombre de consultations «mémoires», le taux de ré-hospitalisation et le taux d occupation. Selon les données communiquées par l établissement, les consultations «mémoire» ont progressé de 43,29 % entre 2009 et 2013 accompagnées d un taux de ré-hospitalisation en court séjour gériatrique extrêmement faible, de l ordre d un cas tous les deux mois. 1 CPOM : articles L à L et R à R /25 -

8 c - Orientation n 3 Assurer la sécurité et la qualité des soins et développement de l activité ambulatoire La réalisation de cet objectif impliquait l ouverture d un service médico-chirurgical de 22 places et le développement de la chirurgie ambulatoire. Un service de 26 places est actif depuis le 15 septembre En outre, d après les statistiques affichées dans le schéma régional d organisation des soins (SROS), l activité de chirurgie ambulatoire de l établissement a connu un développement positif pour atteindre 33,2 % de l ensemble des séjours chirurgicaux 2. d - Orientation n 4 Mise en place d un plan de retour à l équilibre Face à la dégradation de la situation financière de l établissement, le contrat pluriannuel d objectifs et de moyens (CPOM) comportait un plan de retour à l équilibre. Ce plan mettait notamment en évidence un besoin en fonds de roulement supérieur à 4 M. Ce n est qu à partir de 2012 que les investissements et le plan de retour à l équilibre ont pu être mis en œuvre. Si les orientations stratégiques, visant à améliorer la permanence des soins et à en assurer la sécurité et la qualité, ont été mises en œuvre, celles concernant le plan directeur et le plan de retour à l équilibre n ont pas été suivies d effet dans les délais prévus. 2 - Le contrat pluriannuel d objectifs et de moyens en cours de finalisation pour la période Ce nouveau contrat, bien que préparé par l établissement en lien avec l ARS, n a pas encore été signé, contrairement aux dispositions de l article L du code de la santé publique. Il reprend, dans ses orientations stratégiques, les grandes lignes de la future communauté hospitalière de territoire, dont la convention est en attente de signature également. Les orientations stratégiques de ce futur CPOM sont les suivantes : mettre en place un projet médical de territoire par filière de soins, développer les pôles d excellence, renforcer le maillage immédiat et de proximité en affirmant le rôle de plateforme de coordination du centre hospitalier. A défaut de CPOM, l ARS a procédé, depuis 2012, par lettre de mission afin de fixer des lignes directrices à l établissement. Ce mode opératoire ne repose sur aucun fondement juridique. La chambre souligne la nécessité de régulariser cette situation qui perdure depuis près de trois ans. 2 SROS région Picardie Tableau évolution du nombre de séjours chirurgicaux 2009/2010/2011 (page 213). - 8/25 -

9 II - LE DIAGNOSTIC FINANCIER A - La sincérité des comptes : les provisions Les établissements publics de santé sont tenus de constituer trois types de provisions : les provisions réglementées (comptabilisées en application de dispositions législatives ou réglementaires), les provisions pour risques et charges (destinées à couvrir des passifs certains dont l échéance ou le montant n est pas précisément fixé), et les provisions pour dépréciation des actifs. 1 - Les provisions réglementées a - Les provisions pour renouvellement des immobilisations Cette provision est, selon les termes de l instruction codificatrice n M21 du 16 janvier 2007, «fondée sur le principe d une allocation anticipée d aides destinées à la couverture des surcoûts d exploitation générés par les nouveaux investissements, sous forme de dotations budgétaires supplémentaires versées par l assurance maladie. [ ] En cours d exécution de l opération, à partir du moment où les crédits budgétaires ne suffisent plus à faire face aux surcoûts constatés en titre 4, l établissement procède à des reprises sur la provision réglementée pour couvrir lesdits surcoûts». Le centre hospitalier de Laon a bénéficié d aides anticipées importantes sur la période de contrôle et a effectué des provisions sur le compte 142 en 2011 et Il a également procédé à des reprises sur provisions de façon régulière de 2009 à Cependant aucune dotation n a été provisionnée en 2009 et 2010 malgré des aides à la contractualisation s élevant à et , faussant de cette façon les résultats comptables. (en euros) Comptes Libellés Provisions réglementées 142 pour renouvellement des immobilisations , , , , ,32 Dotation aux provisions SD pour renouvellement des immobilisations 0,00 0, , ,00 0,00 Reprises sur les provisions SC pour le renouvellement des immobilisations , , , , ,29 Source : comptes financiers. L exercice 2011 semble traduire une volonté de se conformer à nouveau aux obligations de conversion en provisions, puisque les aides à la contractualisation ont été intégralement provisionnées. Dans le cadre d un diagnostic préparatoire à la certification de ses comptes, le centre hospitalier a procédé à la reconstitution des montants du provisionnement au compte 142 de 2002 à 2012, en figeant la situation au 31 décembre En reconstruisant un plan financier correspondant aux travaux d extension, le centre hospitalier a calculé (ou plutôt déduit) que le taux de financement du projet par l ARS, au 31 décembre 2012, était de 27,05 %. - 9/25 -

10 Dans le cadre de la préparation à la certification de ses comptes, l établissement a procédé, en décembre 2014, à des écritures correctives qui répondent aux demandes formulées par l ARS. b - Les provisions pour compte épargne-temps Le décret n du 19 janvier 2004 précise les règles de financement du compte épargne-temps (CET) dans la fonction publique hospitalière. Le principe retenu est celui de la mise en provision des crédits attribués à ce titre et la reprise chaque année des crédits nécessaires à la couverture des charges inhérentes au financement des droits à congés acquis, au remplacement des agents faisant valoir leurs droits à congés épargnés ou aux charges résultant des transferts des comptes épargne-temps des agents en mutation. Les droits attachés au CET représentent une charge potentielle pour l établissement et obligent celui-ci à inscrire les crédits nécessaires au compte 143 «Provisions réglementées pour charges de personnel liées à la mise en œuvre du compte épargne-temps». Le compte 143 présente un solde créditeur depuis l exercice Il est alimenté régulièrement par les mouvements sur le compte de dotation (68743). Sur les cinq années contrôlées, deux reprises ont été effectuées, en 2012 et en (en euros) Comptes Libellés SC 143 CET , , , , ,93 Dotation aux provisions SD pour charges de personnel , , , , ,20 CET SC Reprise sur provisions pour charges de personnel CET 0,00 0,00 0, , ,94 Source : comptes financiers. Fin 2013, le solde du compte 143 est de 2,274 M. Il est suffisant au regard de la dette sociale existante. L établissement provisionne à échéances régulières pour le compte épargnetemps des agents et procède aux anticipations des différents mouvements de personnels correspondant. 2 - Les autres provisions Comptes Libellés SC 158 SD Autres provisions pour charges Dotations aux provisions pour risques et charges Reprises sur provisions SC pour risques et charges Source : comptes financiers , , , , , , , , , , , , , , ,00 Pour le centre hospitalier de Laon, une part importante de cette provision correspond aux crédits alloués au titre des carences ambulancières, qui ne peuvent être assimilés à des provisions. Suite à l audit de 2013 dans le cadre de la fiabilisation des comptes, l établissement a décidé de comptabiliser ces crédits, à l avenir, en «Produits constatés d avance». La chambre relève que le compte 158 est utilisé pour provisionner le paiement d heures supplémentaires. - 10/25 -

11 Or, les heures supplémentaires constituent un élément de rémunération et suivent le même traitement comptable que la rémunération principale. Les droits acquis à la clôture de l exercice donnent lieu à la comptabilisation de charges à payer (compte 428). C est donc à tort que le centre hospitalier de Laon a constitué une provision pour le paiement d heures supplémentaires. La chambre rappelle que, selon l instruction comptable M21, les provisions enregistrées au compte 158 doivent correspondre à la remise en l état d un site, aux provisions pour reconstruction. B - L analyse financière Le centre hospitalier de Laon disposait au 31 décembre 2013 d un budget consolidé de 91,3 M en recettes et 89,8 M en dépenses. Outre le compte principal (CRPP), le budget comprend cinq comptes de résultats annexes (CRPA) : - la dotation non affectée (DNA) : lettre A ; - l établissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) : lettre E ; - l unité de soins de longue durée (USLD) : lettre B ; - le centre d action médico-sociale précoce (CAMSP) : lettre P ; - l institut de formation en soins infirmiers (IFSI) : lettre C. 1 - Les comptes d exploitation Les comptes financiers font apparaître dans un premier temps une forte dégradation des résultats comptables du budget principal et de ce fait du résultat consolidé sur la période entre 2009 à 2011, puis une amélioration tangible à partir de En Dépenses de fonctionnement CRPP H , , , , ,69 CRPA A , , , , ,30 CRPA B , , , , ,05 CRPA E , , , , ,54 CRPA P , , , , ,36 CRPA C , , , , ,62 Total des dépenses , , , , ,56 Recettes de fonctionnement CRPP H , , , , ,53 CRPA A , , , , ,60 CRPA B , , , , ,12 CRPA E , , , , ,94 CRPA P , , , , ,82 CRPA C , , , , ,25 Total des recettes , , , , ,26 Résultats cumulés , , , , ,70 Source : comptes financiers. - 11/25 -

12 Les résultats par comptes d exploitation En CRPP H , , ,61 0, ,84 CRPA A , , , , ,30 CRPA B , , , , ,07 CRPA E , , , , ,40 CRPA P 4 014, , , , ,46 CRPA C , , , , ,63 Résultats consolidés , , , , ,70 Source : comptes financiers. 2 - Evolution des produits et des charges du budget principal Les taux d évolution sont donnés base 100 en Les chiffres 2014 sont issus de l EPRD et non du compte financier de l établissement. a - Evolution des produits Les recettes globales augmentent peu durant la période considérée, passant de 78,9 M à 80,7 M, soit une augmentation de 2,3 %, avec un pic à 85,9 M en Malgré cette faible évolution globale, les produits du titre 3 «Autres produits» progressent quant à eux de 34 % entre 2009 et 2013 en raison principalement de l enregistrement des subventions du fonds d intervention régional (FIR) au titre 3 et non plus au titre 1. Titre 1 Titre 2 Titre 3 Total des produits En Produits versés par Autres produits activité Base l assurance maladie hospitalière Base Autres produits Base Base , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,00 - Source : comptes financiers sauf 2014 (EPRD). Les produits hors tarification à l activité (T2A) versés par l assurance maladie fluctuent sous l effet d évolutions contrastées pour s établir à 9,7 M en Compte Dotation annuelle de financement (DAF) , , , , , Missions d intérêt général (MIG) , , , , , Aide à contractualisation (AC) , , , , ,00 Total , , , , ,00 Source : comptes financiers. La dotation annuelle de financement (DAF) est relativement stable sur la période, tandis que les missions d intérêt général (MIG) sont en baisse depuis Les aides à la contractualisation (AC) chutent fortement en 2013, passant de en 2012 à en /25 -

13 b - Evolution des charges De 2009 à 2011, les charges ont augmenté globalement de façon plus importante que les produits. Un point d équilibre est atteint en 2012, les charges étant égales aux produits. A compter de 2013, le montant des produits est supérieur aux charges. En Titre 1 global Titre 2 Titre 3 Titre 4 Total des charges Charges à Charges à Charges Charges de caractère Base caractère Base Base d amortissement Base personnel hôtelier et médical et de provisions général Base , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,00 - Source : comptes financiers sauf 2014 (EPRD). A partir de 2012, les charges de personnel (titre 1 dans son ensemble) ainsi que les charges à caractère hôtelier et général (titre 3) sont maîtrisées. Le total des charges de personnel est inférieur en 2013 de au montant de De même, les charges à caractère hôtelier (titre 3) baissent de sur la même période. Ces deux évolutions sont particulièrement marquées à partir de l exécution du plan de retour à l équilibre. L état prévisionnel des recettes et des dépenses 2014 permet de constater une légère reprise des charges de personnel dans leur ensemble (titre 1) de Selon l établissement, l augmentation de ces dépenses de personnel en 2014 serait essentiellement due à des mises aux normes de certains services tels que ceux de réanimation, de surveillance continue, bien que ce rattrapage ne fasse pas encore l objet d un chiffrage précis. Les charges à caractère hôtelier (titre 3) baisseraient à nouveau en 2014 de Les charges à caractère médical (titre 2) ainsi que les charges financières correspondant aux amortissements et provisions (titre 4) connaissent une évolution moins linéaire, l année 2012 correspondant au montant maximum sur la période. Dès 2013, une baisse que confirmerait l état prévisionnel des dépenses et des recettes (EPRD) 2014, avec des montants inférieurs à ceux de 2013 de pour les charges à caractère médical et de pour les charges financières (titre 4) est constatée. Le centre hospitalier a produit des efforts, dans le cadre du plan de retour à l équilibre, lui permettant de rétablir l équilibre budgétaire depuis 2012, l augmentation des dépenses en 2014 ne devrait pas remettre en cause le résultat du compte principal pour cet exercice. - 13/25 -

14 3 - Evolution des produits et des charges des comptes annexes Le tableau ci-dessous présente les montants des produits et charges des comptes annexes (CRPA) par année. En Dépenses de fonctionnement CRPA A - DNA , , , , ,30 CRPA B - USLD , , , , ,05 CRPA E - EHPAD , , , , ,54 CRPA P - CAMPS , , , , ,36 CRPA C - IFSI , , , , ,62 Total des dépenses , , , , ,87 Recettes de fonctionnement CRPA A - DNA , , , , ,60 CRPA B - USLD , , , , ,12 CRPA E - EHPAD , , , , ,94 CRPA P - CAMPS , , , , ,82 CRPA C - IFSI , , , , ,25 Total des recettes , , , , ,73 Source : comptes financiers. Ces comptes ne présentent pas de fortes variations sur la période de contrôle. Ils sont, de surcroît, globalement excédentaires. 4 - Un plan global de financement pluriannuel (PGFP) remis en cause En 2009, le PGFP 3 tel qu adopté par l établissement montrait que les emprunts ne suffisaient pas à faire face à un besoin de fonds de roulement de plus de 8 M. En 2011, le PGFP n a pas été approuvé par l ARS jugeant que «le déséquilibre budgétaire majeur traduisait une situation très difficile». En revanche, les documents comptables 2012, EPRD et PGFP, ont été approuvés par l ARS. 5 - La marge brute Le taux de marge brute permet de mesurer la marge que l établissement dégage sur son exploitation courante pour financer ses charges financières, d amortissements et de provisions. Le taux de marge brute du centre hospitalier de Laon fluctue entre 1,65 et 8,43 %, pour se fixer, en 2013, à 5,74 %. Sachant que la valeur cible de la marge brute retenue par l agence régionale de santé (ARS) de Picardie est 7 à 8 %, on peut considérer ce taux comme insuffisant. 3 PGFP 2009 onglet PGFP FRNG TRES. - 14/25 -

15 6 - La capacité d autofinancement La CAF mesure la capacité de l établissement, d une part, à se désendetter et, d autre part, à financer ses investissements. En Résultat de l exercice , , , , ,70 + Valeur comptable des éléments d actifs cédés (C675) 2 943, , ,85 0, ,40 + Dotations aux amortissements, dépréciations et provisions (C68) , , , , ,92 - Produits des cessions d éléments d actifs (C775) 0, , , ,00 418,06 - Quote-part des subventions virées au résultat de l exercice , , , , ,40 (C777) - Reprises sur dépréciations et provisions (C78) , , , , ,23 CAF brute , , , , ,33 Remboursement de la dette hors réaménagement , , , , ,30 CAF nette , , , , ,03 Source : comptes financiers. La capacité d autofinancement nette de l établissement est positive entre 2009 et Le tableau de financement Depuis 2002, l établissement est engagé dans un important programme d investissements, dont le financement repose de manière croissante, et quasi exclusive, sur les emprunts. Financement de l investissement En CAF brute , , , , ,33 - Remboursement de la dette , , , , CAF nette , , , , ,03 - Investissements débits des c/21 21 et , , , , ,09 Excédent (+) ou Besoin (-) de financement des , , , , ,06 investissements + Produits des cessions d éléments d actifs (C775) 0, , , ,00 418,06 + Apports et subventions de l année (inclus c/10682) , , , , ,10 + Emprunts (c/16) , , , ,76 0 Total financement de l investissement , , , , ,16 Apport (+) ou Prélèvement (-) sur fonds de roulement , , , , ,90 Taux d emprunt sur les investissements 80,48 % 90,39 % 93,94 % 299,66 % 0 % Source : comptes financiers. - 15/25 -

16 Sur la période , le centre hospitalier de Laon a financé ses investissements majoritairement par l emprunt. L endettement a ainsi été multiplié par trois sur la période, passant de 21 M à 61 M. De 2009 à 2012, 16 nouveaux emprunts ont été contractés par le centre hospitalier. Aucun n a été souscrit en En Remboursement de la dette (en capital) , , , , ,56 Dette au 31/12/N (1) , , , , ,97 CAF de l exercice (2) , , , , ,33 Durée apparente de la dette (1/2) 4,10 16,89 7,74 8,03 11,35 Source : comptes financiers. Parallèlement à cet endettement croissant, le ratio de dépendance financière est passé de 57,7 % en 2009 à 65 % en Ce ratio mesure le poids de l endettement dans l ensemble des ressources stables ou capitaux permanents de l établissement. Selon une circulaire de la direction de l hospitalisation et de l organisation des soins (DHOS), la limite admise est de 50 %. Cependant, ce ratio est à examiner en regard du taux de vétusté des bâtiments qui a baissé significativement de 61,2 % en 2009 à 31,3 % en Le poids important de la dette est lié principalement aux investissements et au projet d extension de l hôpital. 8 - L endettement A la fin de l exercice 2013, la dette de l établissement est composée de 35 emprunts et se répartit entre divers prêteurs : Part de la dette en % Caisse d Epargne 4,52 Caisse des dépôts et consignations 0,10 CRAM 0,36 Crédit Agricole 1,17 Crédit Agricole CIB* 46,37 Dexia Crédit Local 43,86 Société Générale 3,62 Total 100,00 *CIB : Corporate investissement bank. Source : compte financier La dette se décompose en : - 25 emprunts à taux fixe représentant 51,75 % du montant du capital restant dû ; - 6 emprunts à taux variable couvert ou avec barrière 4 représentant 21,58 % du montant du capital restant dû ; - et 4 emprunts à taux variable représentant 26,68 % du capital restant dû. 4 Un taux variable couvert ou barrière comporte une option dans laquelle le taux conditionné par la fluctuation de l indice, est plafonné par rapport à un seuil fixé à l avance. La barrière est déterminée à l avance et fait automatiquement basculer le taux variable en fixe. - 16/25 -

17 Selon la Charte «Gissler» 5, les emprunts du centre hospitalier de Laon relèvent des catégories 1A ou 1B et sont donc sans risque pour l établissement. Ainsi, s agissant des emprunts à taux variable, le taux correspond à l Euribor 1 mois + une marge différente selon les dates de réalisation, comme l indique le tableau suivant : Les deux contrats de financement, signés en 2007, avaient une date limite de tirage fixée au 31 décembre Date de réalisation Prêteur Capital initial (en ) Emprunts - Taux variables Durée Capital restant Année dû au 31/12/2013 d extinction (en ) 14/12/2012 Dexia ,37 01/01/2023 Euribor 1M + 0,0185 % 1A 14/12/2012 Dexia ,63 01/01/2038 Euribor 1M + 0,0185 % 1A 21/12/2012 Dexia ,79 01/01/2028 Euribor 1M + 0,0185 % 1A Crédit Agricole 21/12/ CIB , ,30 01/01/2037 Euribor 1M + 0,03 % 1A Taux Risque L établissement a souscrit, en 2007, deux contrats de financement de 30 M chacun, l un auprès de Dexia, l autre auprès du Crédit Agricole du Nord-Est (devenu Crédit Agricole CIB) présentant des conditions relativement semblables. Dexia CA du Nord-Est Montant Date 26/12/ /12/2007 Phase mobilisation A chaque tirage marge 0,1 0,03 Remboursement en phase de mobilisation Possible Possible Terme phase mobilisation 1/01/ /12/2013 Phase amortissement Marge mensuelle sur intérêts en % Euribor 6 0,0185 0,03 TAG 1, 3 ou 6 mois 0,03 0,03 TAM 0,03 0,03 Taux fixe 0,02 0,03 Taux effectif global (TEG) 4,61 4,63 Intérêt de retard 3 % 1 % Source : CH de Laon Contrat Crédit Agricole du Nord-Est et contrat Dexia. 5 6 La charte Gissler permet une meilleure compréhension des produits proposés aux collectivités en les classant selon une matrice à double entrée : le chiffre (de 1 à 5) traduit la complexité de l indice servant au calcul des intérêts de l emprunt et la lettre (de A à E) exprime le degré de complexité de la formule de calcul des intérêts. La circulaire NOR IOCB C du 25 juin 2010 définit une catégorie «Hors Charte» (F6) qui regroupe tous les produits les plus risqués que les établissements signataires se sont engagés à ne plus commercialiser. L emprunt classé 1E dispose d un indice simple (Euribor) mais d une formule de calcul complexe, pouvant conduire à une multiplication du taux d intérêt par un chiffre allant jusqu à 5. Euribor : Taux interbancaire en euros, calculé par la fédération bancaire de l Union Européenne. TAG : Taux annuel glissant calculé par l association française des banques. TAM : Taux annuel monétaire, publié par la Caisse des dépôts. - 17/25 -

18 9 - Le fonds de roulement et la trésorerie L évolution des postes du bilan est présentée dans le tableau ci-dessous : Bilan fonctionnel En Immobilisations incorporelles , , , , ,45 Immobilisations corporelles , , , , ,17 Immobilisations financières , , , , ,43 Emplois stables , , , , ,05 Apports , , , , ,97 Excédents affectés à l investissement , , , , ,43 Subventions d investissement , , , , ,22 Emprunts et dettes (sauf ICNE) , , , , ,13 Amortissements , , , , ,38 Ressources stables , , , , ,13 Fonds de roulement investissement , , , , ,08 Emplois stables d exploitation (art. 58) , , , , ,26 Ressources stables d exploitation , , , , ,42 Fonds de roulement d exploitation , , , , ,16 FDRNG net global positif , , , , ,24 Biens d exploitation , , , , ,47 Dettes d exploitation , , , , ,38 Besoin en fonds de roulement d exploitation , , , , ,09 Dettes hors exploitation , , , , ,66 Besoin en fonds de roulement , , , , ,43 Trésorerie , , , , ,81 Source : comptes financiers. L évolution des postes du bilan met en évidence l importance des investissements au travers des immobilisations corporelles. De ce fait, les emplois stables ont progressé de 40 % sur la période de contrôle. Les ressources stables d investissement (apports, excédents affectés à l investissement, subventions, emprunts et amortissements) évoluent elles aussi de manière importante : + 54 %, principalement grâce aux emprunts. Le besoin en fonds de roulement étant issu des flux relatifs à l exploitation, il est positif comme pour la plupart des hôpitaux en raison des délais d encaissement des créances. La trésorerie de l établissement bénéficie des écarts chronologiques entre la contraction des deux emprunts de 30 M et celle du paiement des immobilisations. En 2012 et 2013, la trésorerie est de 18 M. - 18/25 -

19 a - Le fonds de roulement Le fonds de roulement d investissement, qui mesure l excédent des ressources stables sur l actif immobilisé, est positif depuis Le fonds de roulement d exploitation (FRE) mesure la différence entre les ressources stables liées à l exploitation (en particulier la réserve de trésorerie, les résultats et les provisions pour risques et charges d exploitation) et les créances stables (article 58 principalement). FRE Réserve de trésorerie , , , , ,91 Réserve de compensation , , , , ,49 Excédents affectés aux charges d exploitation 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Report à nouveau , , , , ,50 Provisions réglementées , , , , ,25 Résultat comptable , , , , ,70 Provisions pour risques et charges , , , , ,16 Autres provisions 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Dépréciation des stocks et comptes , , , , ,41 Ressources stables d exploitation , , , , ,42 Emplois stables (art. 58) , , , , ,26 Source : comptes financiers. Ce fonds de roulement d exploitation est positif et en progression sur la période. Il est néanmoins grevé par 9,2 M de déficits cumulés. Ce déficit cumulé constate l appauvrissement passé de l établissement. L une des solutions possibles pour l apurer serait de mobiliser la réserve de trésorerie, mais celle-ci, de 3,2 M, est insuffisante pour combler le déficit. Par ailleurs, la nécessité de corriger les erreurs sur les reprises de provisions du compte 142 amplifiera ce déficit cumulé de plus de 3 M supplémentaires sur l exercice L évolution du fonds de roulement net global, somme du fonds de roulement d investissement et du fonds de roulement d exploitation, est en progression sur la période de contrôle et s établit à 27,896 M au 31 décembre b - Le besoin en fonds de roulement (BFR) Le BFR est la différence entre l actif circulant (principalement stocks et créances) et le passif exigible (principalement dettes fournisseurs, dettes sociales et fiscales et avances reçues). Il mesure le besoin de financement engendré par l exploitation courante de l établissement. Le centre hospitalier de Laon a vu son besoin en fonds de roulement multiplié par deux entre 2009 (5,7 M ) et 2012 (11,5 M ). En 2013, il est encore de 9,3 M. Cette forte évolution s explique par un actif circulant stable, c est-à-dire les créances sur les tiers. Parallèlement, les dettes d exploitation baissent régulièrement depuis /25 -

20 Besoin en fonds de roulement Biens d exploitation Stocks et en-cours , , , , ,35 Créances pivot sauf art , , , , ,49 Créances sur hospitalisés , , , , ,82 Créances diverses , , , , ,04 Créances sur département 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Créances mutuelles , , , , ,82 Créances en ANV , ,31 0,00 0,00 0,00 Autres débiteurs 9 385, , , , ,81 Charges constatées d avance 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Dépenses à classer 7 293, , , , ,14 Total des biens (1) , , , , ,47 Dettes d exploitation Avances reçues , , , , ,72 Dettes fournisseurs et comptes rattachés , , , , ,93 Dettes fiscales et sociales , , , , ,73 Total des dettes d exploitation , , , , ,38 Dettes hors exploitation Dettes sur immobilisations , , , , ,69 Recettes à classer , , , , ,23 Fonds déposés par les hospitalisés , , , , ,00 Produits constatés d avance 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Autres , , , , ,74 Total des dettes hors exploitation , , , , ,66 Total des dettes (2) , , , , ,04 Besoin en fonds de roulement (1-2) , , , , ,43 Source : comptes financiers. Le besoins en fonds de roulement (BFR) représente 55,7 jours de charges courantes en 2012 selon les chiffres d Hospidiag, ce qui place le centre hospitalier de Laon très au-dessus de la moyenne des 20 % d établissements de même catégorie ayant le plus fort BFR (46,5 jours). Le niveau élevé de ce besoin en fonds de roulement se traduit pour l établissement en difficultés pour financer le cycle d exploitation. C - Une comptabilité analytique à développer Le centre hospitalier n a fait qu impulser un début de démarche analytique en 2011, sans s appuyer sur les résultats obtenus pour orienter ses choix de gestion. Il n est pas en mesure de quantifier l efficience médico-économique de ses décisions. Les salles de bloc opératoire, pour lesquelles une étude précise était envisagée, en sont l exemple. La chambre rappelle que la comptabilité analytique est une obligation pour les établissements de santé. - 20/25 -

21 D - Le plan de retour à l équilibre En mai 2012, l établissement a signé avec l ARS de Picardie un plan de retour à l équilibre visant essentiellement le compte principal dans ses parties médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) ainsi que le service de soins de suite et de réadaptation (SSR). Les comptes de résultats annexes (USLD, EHPAD, IFSI, CAMSP, DNA) ne sont pas concernés par le plan de retour à l équilibre. Ils ont leurs financements et leur dynamique d équilibre propres. 1 - La réglementation applicable Le retour à l équilibre est une obligation légale et réglementaire, au regard des articles L et D du code de la santé publique, qui fixent les seuils financiers au-delà desquels un établissement doit présenter des mesures de retour à l équilibre. En effet, un plan de redressement est mis en application lorsque le directeur de l ARS le demande, soit parce qu il estime que la situation l exige, soit que l un ou plusieurs des critères de déséquilibre financier sont remplis : - pour les établissements dont le compte de résultat principal présente un résultat déficitaire supérieur à 3 % du total des produits du compte de résultat principal de l exercice ; - pour les établissements dont le compte de résultat principal présente un résultat déficitaire et dont la capacité d autofinancement 7 représente moins de 2 % du total des produits, toutes activités confondues ; - pour les établissements dont la capacité d autofinancement est insuffisante pour couvrir le remboursement en capital contractuel des emprunts figurant dans le tableau de financement 8. Le centre hospitalier de Laon était dans une situation entraînant le franchissement de ces seuils dès Il a enregistré, depuis 2006, des déficits d exploitation représentant un montant cumulé de plus de 9 M en Le diagnostic partagé avec l ARS Le diagnostic réalisé début 2012 évoque, suite au constat de déficit cumulé, un risque de surendettement et de difficultés en tant qu hôpital de proximité pour assurer un service public de santé. Selon le plan de retour à l équilibre signé par l établissement, trois grands domaines ont été identifiés comme devant concourir à l équilibre financier : - la qualité de la prise en charge pour créer une situation de confiance et renforcer l attractivité de l établissement ; - l amélioration de la productivité ; - l ajustement des dépenses aux recettes. 7 8 Capacité d autofinancement déterminée selon l article R Article R du code de la santé publique «Le résultat des comptes prévisionnels est repris dans le calcul de la capacité d autofinancement qui apparaît dans le tableau de financement». - 21/25 -

22 A partir du déséquilibre budgétaire constaté en 2011 de 1,75 M et de 9,4 M en cumulé, le centre hospitalier de Laon a signé avec l ARS, en mai 2012, un plan de retour à l équilibre articulé autour de six axes opérationnels : - le positionnement stratégique ; - l attractivité et la qualité ; - la performance médico-économique et l efficience ; - les organisations ; - les finances, facturation, bilan et patrimoine ; - les ressources humaines. Des réalisations ont pu être chiffrées pour les différents axes opérationnels retenus, ainsi que le montre le tableau de l état d avancement évaluant la situation en septembre Le montant total des actions d économies mises en œuvre à cette date est de , complété par une augmentation de recettes de , due à l amélioration de la chaîne de facturation et de recouvrement, et à la revalorisation des actes et consultations externes (ACE). Economies Augmentation recettes Total Axe 1 - Positionnement stratégique PDES Axe 2 - Attractivité et qualité Axe 3 - Performance médico-éco Examens anapath Chaîne de facturation Axe 4 - Les organisations Réorganisation des services Axe 5 Finances, facturation, bilan Axe 6 - Ressources humaines Maîtrise de la masse salariale Total Source : centre hospitalier de Laon - bilan du plan de retour à l équilibre. Les informations communiquées par l établissement en 2014 permettent d actualiser les économies effectivement réalisées pour les différents axes : - Axe 1 «Positionnement stratégique» : la première action concerne la permanence des soins, les économies réalisées sont de sur les gardes et astreintes (chiffrage initial : ). - Axe 2 «Attractivité et qualité» : cet axe ne comporte pas d estimation financière. - Axe 3 «Performance médico-économique» : regroupe les actions qui ont pour but d améliorer la valorisation de l activité médicale, la fluidité de la gestion des lits, les durées moyennes de séjour. Une diminution du nombre d examens biologiques et radiologiques permettant une première économie de a été enregistrée. - 22/25 -