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1 FORMULAIRE DE PRÉSENTATION D'UN PROJET DE RECHERCHE AVEC DES ÊTRES HUMAINS 1 Comité d éthique de la recherche du Cégep de La Pocatière (CÉRCLP) Information générales A. Nom du chercheur principal et affiliation(s) : Département(s) ou organisation(s) : B. Nom des co-chercheurs et affiliation (s il y a lieu) : C. Titre du projet de recherche : D. S agit-il d une version révisée d un projet déjà soumis au Comité d éthique de la recherche portant sur des sujets humains? Si oui, précisez le numéro de certificat : E. Dates approximatives de la durée du projet et de l intervention auprès des participants à la recherche : Durée du projet : De : à : Durée de l intervention : De : à : F. Sources de financement : Si oui, donnez le(s) nom(s) de(s) l organisme ou de la (des) source(s) de financement: 1 L utilisation des termes génériques masculins ne porte aucun préjudice, elle permet d alléger le texte. Formulaire fortement inspiré de celui de l Université du Québec à Rimouski

2 G. Votre projet a-t-il été soumis à un autre comité d éthique de la recherche?: Si oui, veuillez nous faire parvenir une copie du certificat dès sa réception. H. 1. Le projet de recherche se déroulera-telle dans un autre pays que le Canada?: 2. L intervention auprès des participants se réalisera-t-elle dans un autre pays que le Canada? Informations spécifiques au protocole de recherche 1. Décrivez les participants de la recherche a) Quelles sont les caractéristiques des participants à la recherche (nombre, âge, sexe, étudiants-es, personnel d entreprise, etc.)? b) Où et comment seront-ils recrutés? Si le recrutement de personne à personne est utilisé (par téléphone ou en personne), décrivez le protocole avec précision. Si les participants sont payés ou doivent recevoir quelque forme de rétribution, donnez les détails. c) Est-ce que le projet fait appel à des personnes mineures ou déclarées inaptes? Si oui, expliquez :

3 2. Donnez une brève description de la nature du projet dans une langue non technique : 3. Expliquez, avec précision, ce qui sera demandé à chaque participant (lieu de l enquête, stimuli, matériel, paramètres évalués et par qui, tâches, instructions, interventions des chercheurs, tests, questionnaires, entrevues, nombre de séances et temps requis). Prenez soin de mentionner si vous utilisez des méthodes visant à tromper le sujet. (Si vous utilisez des tests, questionnaires ou formats d entrevues, annexez une copie). 4. a) Identifiez tout risque prévisibles pour les participants ou à leurs proches :

4 4. b) Si certains risques ont été identifiés, sont-ils réellement nécessaires?. 4. c) Quelles précautions seront prises en vue de minimiser ces risques? 5. Le devoir de consentement éclairé est un principe incontournable en ce qui a trait au respect des droits des participants à des recherches. Les participants potentiels doivent normalement être informés de la nature des objectifs de la recherche, ainsi que de tout risque inhérent au projet, et ce, avant qu ils ne s y impliquent. Leur consentement doit être donné librement, en toute connaissance de cause et avant leur participation. Ils doivent être avertis qu ils sont libres de se retirer de l enquête à tout moment. Dans les cas où toutes les informations sur le projet de recherche ne peuvent être révélées ou expliquées aux participants, le chercheur principal doit démontrer que les exigences de la Politique institutionnelle sur la recherche avec les êtres humains du Cégep de La Pocatière seront satisfaites. a) Des explications complètes sur la nature de la recherche seront-elles fournies aux participants avant l obtention de leur consentement? b) Aurez-vous recours à des consentements de tuteurs ou de curateurs 2 (ex. : dans le cas d enfants ou d adultes déclarés inaptes)? c) Si oui, expliquez qui donnera le consentement et comment le droit des participants ou le refus de participer sera protégé? 2 N oubliez pas de fournir votre formulaire de consentement.

5 d) Votre formulaire de consentement éclairé 3 est-il inclus dans votre demande? e) Dans le cas où vous n avez pas prévu utiliser un formulaire de consentement dans le cadre de votre recherche, expliquez la ou les raisons pour lesquelles vous n y avez pas recours : f) Les institutions et les individus participants demeureront-ils anonymes? g) Les données resteront-elles confidentielles? h) Sous quel format et pour combien de temps les données obtenues seront-elles conservées? i) Si les données ne sont pas anonymes, comment obtiendrez-vous leur permission? 6. Allez-vous effectuer un suivi auprès des participants à la fin de la recherche? Si oui, comment allez-vous procéder? 7. Y a-t-il autre(s) chose(s) que nous devrions savoir lors de l examen de votre demande? 3 Si vous avez besoin d aide dans la rédaction d un formulaire de consentement éclairé, contactez Martin Bérubé, conseiller pédagogique aux enseignants # 2203 ou

6 Après avoir complété le formulaire de présentation d un projet de recherche avec des êtres humains et pris connaissance de la Politique institutionnelle sur l éthique de la recherche avec les êtres humains du Cégep de La Pocatière, je déclare, au meilleur de ma connaissance, que ce projet de recherche y est conforme. Je m engage par la présente à avertir le Comité d éthique de la recherche avec les êtres humains si j apporte des changements à ce projet et au protocole impliquant des sujets humains. Je m engage également à informer le Comité d éthique de la recherche si tout risque dans ce projet se présentait en cours de recherche. Dans un tel cas, la recherche sera interrompue afin de permettre une évaluation des risques encourus qui détermineront l arrêt ou la poursuite du projet. EN FOI DE QUOI, j ai signé à le Signature du chercheur principal

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