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- Josephine Duval
- il y a 6 ans
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2 Note Fédération : Club : Licence : Photo Nom :... Prénom :...
3 Renseignements personnels Nom et prénom : Date et lieu de naissance :.. Adresse : Club ou structure:... Tél :. GSM:. Discipline pratiquée :... Catégorie :.. Niveau de pratique :.... Titre ou classement :.... Heures d activités physiques par semaine :.... Scolarité : Profession:. Objectifs sportifs:.. Note
4 Hygiène de vie Renseignements Notepersonnels Nom et prénom : Date et lieu de naissance :.. Adresse : Club ou structure:... Tél :. GSM:. Discipline pratiquée :... Titre ou classement :.... Heures d activités physiques par semaine :.... Scolarité : Profession:. Objectifs sportifs:.. Allergies alimentaires :... Hydratation :.... Sommeil :.... Tabac : Autres :.... ATCD familiaux Catégorie :.. Niveau de pratique :.... Habitudes alimentaires :... Médicaux :... Chirurgicaux:... Mort subite :.... Maladies métaboliques :... Asthme :... Autres :
5 ATCD personnels Note Antécédants cardio vasculaires: Une maladie cardiaque connue : Une hypertension artérielle : Une opération Cardio-Vx : Une maladie des vaisseaux: : Un électrocardiogramme : Un échocardiogramme : laquelle? Date du dernier: Date : Une épreuve d effort maximale : Symptômes après un effort : Date : o Malaise ou perte de connaissance : o Palpitations: o Douleur thoracique: o Fatigue inhabituelle: Antécédants neurologiques : Problèmes vertébraux ou anomalies morphologiques : Antécedant de traumatisme crânien?.... Antécédents pulmonaires : Bronchites chroniques à repetitions : Traumatismes thoraciques: Asthme et/ou allergie Tuberculose: Prenez-vous des médicaments :..
6 Antécédents ORL : Conclusion Maladies ORL répétitives : Etat de la dentition : Angine Sinusite Onne Moyenne Otite Mauvaise Chirurgie de la sphère ORL :.... Autres: o Dé icit de l audition : o Trouble de l équilibre : o Fracture du nez : o Prothèse mobile : Antécédents traumatologiques: Luxation articulaire: o L articulation:. o Date:. o Circonstance:.. o Traitement:.. Fracture: o Os fracturé:... o Date:. o Circonstance:.. o Traitement:.. Tendinopathie Signature et cachet de médecin si oui précisez o Tendon concerné: o Date:. o Circonstance:.. o Traitement:..
7 Entraînements Tests physiques Tests de Terrain : Type d entraı nement: Durée de la séance: VO2max indirect : Moyens de recuperation: Observations: Examen Clinique Biométrie Poids : PC :( Plis cutanés) : Côté droit : Côté gauche: Autres :... Nbre Séances/j/sem:... Taille : B=... ; B=... ; IMC : T=... ; T=... ; Masse maigre :. Masse grasse :... Total :... Autres :..... Poids idéal : SI=..... ; SI=..... ; SS=.. SS=.. VO2max direct :
8 Examen cardiovasculaire Examens paracliniques Radiographie pulmonaire..... Exploration fonctionnelle.... respiratoire Autres radiographies ECG de repos Echocoeur Biologie F C :... Rythme : Conduction : Axe QRS :..... Repolarisation : FC : TA : couché Debout. couché Debout. Auscultation : couché Debout. pouls périphériques :.. Examen pleuropulmonaire Inspection :... Auscultation :. Fréquence respiratoire:.. Examen locomoteur Rachis Groupage Sanguin :.. Dynamique vertébrale : Membres supérieurs Fer serique :.. Ferritine.... Urée :. Créatinine : Transaminases : Mains Tendons : Membres inférieurs Tendons : Poignet : Hanche : Genou : Cheville : Triglycerides : Epaule : Poignet : Bilirubine :... Ionogramme sanguin.... Basin : Coude : Glycémie à Jeûn :.... Hémoglobine : GB :.. GR..... Statique vertébrale : Souplesse musculaire : Pieds Tendons : Flexion dorsale ou plantaire : Tendon d Achille :
9 Examen podologique Examen Buccodentaire Caries Examen abdominal Souplesse :... Cicatrice :.. HMG :... ATM prothèses Examen Dermatologique SMG :... Hernies :. Autres :. Examen neurologique ROT :. Examen Ophtalmologique Sensibilité :... Motricité :.. Tonicité : Autres:.... Pro ilpsychologique Examen ORL
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