Stratégies thérapeutiques de prise en charge de l hypertension artérielle essentielle. Audrey Castet-Nicolas Laboratoire de Pharmacie Clinique

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1 Stratégies thérapeutiques de prise en charge de l hypertension artérielle essentielle Audrey Castet-Nicolas Laboratoire de Pharmacie Clinique Module cardio-vasculaire DFGSP3 S1 16 octobre

2 Généralités Prévalence selon l Etude Nationale Nutrition Santé (ENNS, ) (18-74 ans): 34% chez les hommes 28% chez les femmes soit 13 millions estimés d'hypertendus en France Prévalence augmente fortement avec l'âge (65-74 ans): 70% chez l'homme 65% chez la femme BEH n 49-50, 2008 HTA souvent méconnue Souvent non traitée ou insuffisamment contrôlée 58% femmes et 42% hommes hypertendus sont correctement contrôlés (étude ENNS) Facteurs de risque: consommation élevée de sel, d'alcool, exposition au stress, L'HTA est un facteur de risque cardiovasculaire majeur: AVC, insuffisance coronarienne, IC, IDM artériopathie des membres inférieurs, IRC, déclin cognitif, décès Mais facteur de risque cardiovasculaire en partie modifiable importance d une prise en charge efficace 2

3 Généralités HTA essentielle (aucune étiologie identifiée) HTA secondaire (10% des cas) Causes d HTA secondaires: rénales: IRC, néphropathie unilatérale, HTA rénovasculaire surrénales: hyperaldostéronisme primaire, phéochromocytome, syndrome de Cushing grossesse: HTA gravidique HTA iatrogène: AINS, œstrogènes, corticoïdes, ciclosporine, tacrolimus, dérivés de l'ergot de seigle, vasoconstricteurs nasaux, 3

4 Définition PAS 140 mm Hg et/ou PAD 90 mm Hg mesurées au cabinet médical et confirmées sur plusieurs consultations SFHTA recommande de mesurer la PA en dehors du cabinet médical pour confirmer l HTA avant d instaurer un traitement médicamenteux (automesure ou MAPA), sauf en cas d HTA sévère PA (mm Hg) Systolique Diastolique Optimale < 120 et < 80 Normale et/ou Normale haute et/ou Grade 1 (débutante) et/ou Grade 2 ( modérée) et/ou Grade 3 (sévère) 180 et/ou 110 Systolique isolée 140 et < 90 Recommandations Société Française d Hypertension Artérielle (SFHTA), janvier

5 Objectifs tensionnels Obtenir un contrôle tensionnel dans les 6 premiers mois Objectif tensionnel: 130 < PAS < 139 mm Hg et PAD < 90 mm Hg, y compris chez les diabétiques et les patients avec maladies rénales Objectifs plus ambitieux proposés à certains patients après avis spécialisé PAS < 150 mm Hg, sans hypotension orthostatique chez le sujet > 80 ans Recommandations Société Française d Hypertension Artérielle (SFHTA), janvier

6 Mise en place du traitement antihypertenseur Avant instauration traitement: le niveau de risque cardiovasculaire du sujet doit être estimé en prenant en compte les facteurs de risque cardiovasculaire 6

7 Principaux facteurs de risque cardiovasculaire HTA Sexe masculin Age - Homme > 55 ans; Femme > 65 ans ATCD familiaux de maladie CV précoce (avant 55 ans père, avant 65 ans mère) Tabagisme Diabète ou glycémie à jeun élevée ( g/l) Dyslipidémie TG > 1.5 g/l ou CT > 1.9 g/l ou LDL > 1.15 g/l ou HDL : H < 0.4 g/l ; F < 0.46 g/l ESH, 2013 Obésité abdominale (périmètre abdominal 102 cm chez l homme et 88 cm chez la femme) ou obésité (IMC 30 Kg/m2) Absence d activité physique régulière Consommation excessive d alcool (>3 verres vin/jour chez l homme et 2 chez la femme) SCORE: Systematic Coronary Risk Evaluation, recommandé entre 40 et 65 ans (Fiche Mémo HAS, évaluation du risque cardio-vasculaire, février 2017) 7

8 Stratification des niveaux de risque cardio-vasculaire Risque de survenue à 10 ans d un événement cardiovasculaire fatal ou non PA /90-99 PA / PA 180/110 0 FDR associé Risque faible 1 à 2 FDR associés Risque moyen Risque moyen 3 FDR et/ou AOC et/ou diabète Risque élevé Risque élevé Risque élevé Maladie CV établie / rénale AOC: atteinte d'un organe cible: microalbuminurie, hypertrophie ventriculaire gauche Maladie CV ou rénale: IR (DFG<60ml/min/1,73m2 ou protéinurie>500mg/j), AIT, AVC, insuffisance coronarienne, artériopathie des membres inférieurs et aorto-iliaque Risque faible: 6 mois de traitement non médicamenteux puis début du traitement médicamenteux Risque moyen: 1 à 3 mois de traitement non médicamenteux puis début du traitement médicamenteux Risque élevé: début du traitement médicamenteux et traitement non médicamenteux 8

9 Mesures hygiéno-diététiques 2 objectifs: diminuer la PA et contrôler les facteurs de risque cardio-vasculaire Normalisation de l apport sodé (6-8g/j max) Limitation de la consommation d alcool (3 verres vin homme et 2 chez femme) Réduction du poids en cas de surcharge pondérale Pratique d une activité physique régulière, adaptée à l état clinique du patient (exemple 30 min environ, au moins 3 fois par semaine, en endurance) Arrêt du tabac Régime alimentaire riche en légumes, fruits, riche en poisson et pauvre en graisses saturées (graisses d origine animale) Fiche mémo HAS Prise en charge de l HTA de l adulte, sept

10 Objectif du traitement antihypertenseur Réduire la mortalité totale et cardiovasculaire et prévenir la survenue d événements cardiaques et/ou vasculaires 10

11 Mise en place du traitement antihypertenseur Pour débuter le traitement, la monothérapie est la règle en première intention Association d emblée préférable si PA initiale est de grade 2 ou 3 ou si risque CV est élevé ou très élevé (HAS, ESH) Privilégier médicaments à demi-vie longue, permettant une baisse efficace de la PA sur 24h tout en diminuant le nombre de prises sur 24h amélioration de l observance 11

12 Choix des antihypertenseurs HTA essentielle non compliquée: SFHTA 2013, ESH classes d antihypertenseurs ont démontré leur efficacité en termes de réduction globale de la mortalité/ morbidité cardiovasculaire: - diurétiques thiazidiques - antagonistes calciques (AC) - inhibiteurs de l enzyme de conversion (IEC) - antagonistes des récepteurs à l angiotensine 2 (ARA 2 ou sartans) - (bêtabloquants) Les bêtabloquants apparaissent moins efficaces que les autres classes pour la prévention des AVC non efficients en l absence de complications cardiovasculaires Les autres classes n ont pas démontré de bénéfice sur la mortalité cardio-vasculaire: alphabloquants, antihypertenseurs centraux, vasodilatateurs périphériques Inhibiteur de la rénine «aliskiren»: - avant octobre 2017: 2 ème intention car n a pas prouvé de réduction de morbi/mortalité; Contreindiqué avec IEC ou sartans chez diabétique ou si IR (DFG< 60 ml/min/1.73m2) et association non recommandée chez les autres patients - après le 7 octobre 2017: déremboursement et arrêt de commercialisation 12

13 Choix des antihypertenseurs en première intention Choix du traitement est fonction des indications préférentielles de certaines classes dans des situations cliniques particulières de l existence de comorbidités contre-indiquant certains antihypertenseurs de la tolérance aux différentes molécules Initiation d un traitement par IEC ou ARA2 associée à une meilleure persistance en termes d efficacité et de tolérance que l initiation du traitement par un diurétique ou un bêtabloquant - antagonistes calciques en position intermédiaire (SFHTA 2013) IEC privilégiés en première intention par rapport aux ARA 2 dans le traitement de l HTA essentielle (ANSM, mars 2013: données récentes de morbi-mortalité; bénéfice démontré des IEC sur mortalité totale) Réserver les ARA 2 aux patients ayant une toux sous IEC 13

14 Choix thérapeutiques en fonction du profil du patient (1) Diabète IR Microalbuminurie Sujet âgé Maladie coronarienne Insuffisance cardiaque systolique Artériopathie périphérique Grossesse (SFHTA ) IEC ou ARA2 (nephroprotecteurs et antiprotéinuriques) IEC ou ARA2, diurétiques thiazidiques ou de l anse (si IR sévère) Diurétiques thiazidiques antagonistes calciques BB, AC Diurétique thiazidique, diurétiques de l anse, IEC (ou ARA2), BB, antialdostérone IEC, AC (!! BB Cind) Nicardipine, nifédipine, alphaméthyldopa, labétalol ESH

15 Choix thérapeutiques en fonction du profil du patient (2) En résumé, selon Fiche mémo HAS Prise en charge de l HTA de l adulte, sept

16 Adaptation du traitement antihypertenseur Si l objectif tensionnel n est pas atteint après quatre semaines d une monothérapie, une bithérapie est recommandée pour améliorer le contrôle tensionnel 16

17 Associations d antihypertenseurs Les antihypertenseurs de différentes classes peuvent être associés si mécanismes d action différents et complémentaires l effet antihypertenseur de l association est supérieur à celui de chacun des composants l association a un profil de tolérance favorable, les mécanismes d action complémentaires réduisant les effets indésirables de chaque composant L association de deux antihypertenseurs dans la même spécialité améliore l observance, même si la dose fixe limite la flexibilité de la titration L association de 2 bloqueurs du système rénine-angiotensine (IEC, ARA2, inhibiteur de la rénine) n est pas recommandée voire dangereuse (ANSM, mars 2013) L association bétabloquant - diurétique augmente le risque de diabète 17

18 Associations préférentielles d antihypertenseurs ARA II IEC Diurétique thiazidique Inhibiteur calcique (DHP+++) ESH 2013, SFHTA

19 Adaptation du traitement antihypertenseur Au-delà de la bithérapie, l association des médicaments comportera un bloqueur du SRA (ARA2 ou IEC ou IDR) avec un diurétique thiazidique et un antagoniste calcique En cas d HTA non contrôlée à 6 mois: Les posologies et l observance seront vérifiées Recours à l avis d un spécialiste Chez le sujet > 80 ans: maximum 3 antihypertenseurs 19

20 Conseils aux patients Informer sur la thérapeutique et son administration Réexpliquer l objectif (normaliser les valeurs tensionnelles) et l intérêt (réduction significative des risques cardio-vasculaires) du traitement Inciter le patient à respecter les mesures hygiéno-diététiques Inciter à l observance du traitement mais aussi à celle du suivi biologique Respecter les impératifs de moments de prise quand ils existent Lorsque la prise est unique, la réaliser le matin 20

21 Cas clinique Madame L., âgée de 57 ans, consulte pour des céphalées * Antécédents: Appendicectomie dans l enfance Tabagisme Consommation régulière et modérée d alcool Antécédents familiaux: hypertension artérielle chez son père, compliquée d AVC Traitement depuis 2 ans pour une dyslipidémie par Simvastatine Zocor, 20 mg/jour 2 enfants * Histoire de la maladie: L histoire de sa maladie débute il y a environ 8 mois avec la survenue de céphalées à prédominance matinale et pour laquelle elle a pris de l Ibuprofène mais sans succès malgré une prise régulière depuis quelques mois A l examen, cette patiente mesure 170 cm et pèse 82 kg Au cours de cette consultation, la PA mesurée 3 fois est retrouvée respectivement à , , mm Hg, le pouls est régulier à 80 battements / mn et l Ibuprofène est arrêté Les consultations suivantes, échelonnées sur 6 à 8 semaines et les examens pratiqués confirment le caractère permanent de l HTA HTA grade 2 (modérée) (PAS: et/ou PAD: ) 21

22 Profil du patient - Cette patiente présente-t-elle des facteurs de risque cardiovasculaire? HTA Age - Homme > 55 ans - Femme > 65 ans ATCD familiaux de maladie CV précoce (avant 55 ans père, avant 65 ans mère) Tabagisme Diabète ou glycémie à jeun élevée ( g/l) Obésité abdominale (périmètre abdominal >102 cm chez l homme et 88 cm chez la femme) ou obésité (IMC 30 Kg/m2) IMC madame L: 28.4 kg/m2 surpoids Dyslipidémie TG > 1.5 g/l ou CT > 1.9 g/l ou LDL > 1.15 g/l ou HDL : H < 0.4 g/l ; F < 0.46 g/l Absence d exercice physique régulier Consommation excessive d alcool (> 3 verres vin/jour chez l homme et 2 chez la femme) 22

23 Quels examens complémentaires doivent être réalisés? Bilan initial: glycémie à jeun lipides (cholestérol total, LDL et HDL, triglycérides) ionogramme sanguin créatinine plasmatique avec estimation du DFG, bandelette urinaire avec recherche de protéinurie et d hématurie, dosage de la microalbuminurie ECG Evaluation du retentissement: échographie cardiaque justifiée si signes ou symptômes cardiaques doppler des troncs supra-aortiques ou des artères ilio-fémorales est réalisé si suspicion d atteinte fond d œil n est recommandé que dans les HTA de grade 3 ou en cas de poussée hypertensive 23

24 Madame L., suite * Le bilan biologique est le suivant: Créatininémie: 92 µmol/l Glycémie: 0,8 g/l (N: 0,7-1 g/l) Uricémie: 430 µmol/l (N femme: µm) Cholestérol: 2 g/l (N: 1,6-2 g/l) Clairance de la créatinine: 77 ml/min selon CG DFG estimé à 55 ml/min/1,73m2 selon MDRD ou 60 ml/min/1,73m2 selon l équation CKD-EPI IR légère (60-89 ml/min/1,73m2) * L auscultation cardiaque est normale ainsi que l examen vasculaire 24

25 Quelle est l origine de l HTA? HTA d origine iatrogène? Non, céphalées persistantes avec ou sans Ibuprofène HTA secondaire? Non Diagnostic d HTA essentielle 25

26 Madame L. (suite) * Le traitement suivant est proposé: Mesures hygiéno-diététiques et Lercan 5mg (Lercanidipine), un cp par jour Analyse de la prescription et validation de la stratégie thérapeutique PA / FDR associé Risque faible 1 à 2 FDR associés Risque moyen PA / Risque moyen 3 FDR et/ou AOC et/ou diabète Risque élevé Risque élevé Maladie CV établie / rénale PA 180/110 Risque élevé Risque élevé: début du traitement médicamenteux et traitement non médicamenteux 26

27 Antagonistes calciques Lercan : AC classe dihydropyridines S opposent à l entrée du calcium dans les cellules musculaires lisses atériolaires Effet périphérique (différent vérapamil, diltiazem) Contre-indications Angor instable IDM (< 1 mois) IR sévère Cl < 10ml/min IH sévère Effets indésirables Liés à vasodilatation: rougeur faciale, céphalées, palpitations cardiaques, hypotension, œdèmes des jambes Nausées, asthénie, hypertrophie gingivale (nifédipine, lacidipine) Surveillance: PA, FC, apparition d œdèmes des membres inférieurs AC pouvant être prescrits en monoprise dans HTA: Amlodipine, félodipine LP, isradipine LP, lacidipine, lercanidipine, manidipine (DHP longue durée d action, 3è génération ou formes LP) 27

28 Madame L. (suite) * Quelques semaines plus tard, la posologie est augmentée à 10 mg/jour en 1 prise * Quelques jours plus tard, la patiente consulte de nouveau son médecin en raison de l apparition d œdèmes des membres inférieurs, associés à une réapparition des céphalées * Devant la persistance des ces symptômes, le médecin décide de changer de traitement et prescrit Acuitel 20 mg (quinapril), 1 comprimé par jour Analyse de la prescription et validation de la stratégie thérapeutique 28

29 IEC Inhibiteurs enzyme de conversion de l angiotensine I en angiotensine II (puissant vasoconstricteur) Diminution des résistances périphériques puis de la volémie Indiqués dans HTA essentielle et IC congestive 1 ou 2 prises par jour, indifféremment du repas, instauration à doses progressives (surtout si déplétion hydrosodée préalable) Posologie à adapter si IR, mais IEC non contre-indiqués Surveillance: contrôle de la PA, urée, créatinine, kaliémie Pas d effet défavorables sur le métabolisme des glucides, lipides et acide urique mais majoration effet hypoglycémiant chez diabétique traité avec insuline ou sulfamides hypoglycémiants Déconseillés avec diurétiques hyperkaliémiants, sels K+ Précaution d emploi avec AINS, salicylés forte dose: IR aigüe chez sujets à risque (âgé, déshydraté) par diminution de la filtration glomérulaire Hydrater le malade et surveiller la fonction rénale en début de traitement 29

30 IEC Contreindications absolues Œdème angioneurotique Grossesse (2 et 3è trimestre) Contre-indications relatives Hyperkaliémie Sténose bilatérale de l artère rénale Grossesse (1 er trimestre) Principaux effets indésirables Angioœdème (rare), éruptions cutanées Toux sèche persistante (10-20% des patients) Céphalées, asthénie Hypotension (orth. ou non) Augmentation urée et créatinine plasmatique (surtout si traitement par diurétiques, IR) Hyperkaliémie 30

31 Madame L. (suite) * Au mois de janvier suivant, la patiente se plaint à plusieurs reprises d une toux sèche, irritative, persistante, non calmée par les antitussifs classiques. Elle retourne consulter le médecin. * Celui-ci modifie le traitement, d'autant plus que la tension artérielle est toujours supérieure aux valeurs normales : 160/90 mm Hg Le traitement suivant est instauré : Hytacand, 1 comprimé par jour (Candésartan (8 ou 16mg)+ hydrochlorothiazide (12.5mg)) Sartans ou ARA 2: Antagonistes des récepteurs AT1 de l angiotensine II Même profil de tolérance que les IEC excepté la toux Contre-indications: HS 2e et 3e trimestres de la grossesse (et déconseillés au 1 er trimestre) Insuffisance hépatique sévère et/ou cholestase 31

32 Diurétiques thiazidiques Effet natriurétique responsable d une diminution de la volémie et des résistances périphériques Vasodilatation Augmentation élimination rénale du K et Mg et augmentation réabsorption Ca Indications: œdèmes, hypertension artérielle Administration de préférence le matin afin d éviter les levers nocturnes Bonne hydratation surtout chez la personne âgée Surveillance ionogramme, fonction rénale, glycémie chez le diabétique et uricémie chez le goutteux Contre-indications absolues IR sévère (<30 ml/min) HS (sulfamide) Anurie Contre-indications relatives Grossesse Sténose bilatérale de l artère rénale Hypokaliémie Principaux effets indésirables Hypokaliémie (surveillance) Hyperuricémie Hyperglycémie Perturbation profil lipidique (augmentation cholestérol et TG) Hypercalcémie Hypomagnésémie Hyponatrémie, déshydratation, hypotension orthostatique 32

33 Madame L. (suite) * Ce traitement s avère toujours peu efficace (PA : 155/90) * Le traitement suivant est alors instauré : Hytacand, 1 comprimé par jour Sectral 400 mg (acébutolol), 1 comprimé par jour Zocor 20 mg, 1 comprimé par jour Trithérapie 33

34 Bêta-bloquants Sectral : BB cardiosélectif avec activité sympathomimétique intrinsèque modérée Attention: peut masquer les symptômes d hypoglycémie chez le diabétique Ne pas interrompre le traitement brutalement surtout si cardiopathie ischémique Principales contre-indications Asthme et BPCO sévères IC non contrôlée Phénomène de Raynaud et troubles artériels périphériques (formes sévères) Bradycardie, Hypotension BAV 2 et 3è degré Allaitement Principaux effets indésirables Troubles digestifs Bronchospasme IC, bradycardie Syndrome de Raynaud, refroidissement extrémités Asthénie, dépression Elévation enzymes hépatiques Perte libido 34

35 Dépistage et suivi des complications En l absence de complication décelée, le suivi comporte chez le patient équilibré: consultation tous les 3 à 6 mois (ou tous les 3 mois en cas de risque cardio-vasculaire élevé): mesure de la PA, interrogatoire et examen cardio-vasculaire chaque année: - ionogramme sanguin, créatininémie et estimation du DFG tous les 3 ans: - glycémie, exploration d anomalies lipidiques et ECG 35

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