Investigation et prise en charge d une épidémie de Fièvre Q Sud Drome et Nord Vaucluse mai-juin 2014

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1 Investigation et prise en charge d une épidémie de Fièvre Q Sud Drome et Nord Vaucluse mai-juin 2014 Guillaume Der Sahakian FMI Nord Vaucluse Orange-Vaison-Valréas Ophélie Boulogne Cire Sud ARS PACA Marseille JRVS PACA 17 octobre 2014

2 Zoonose Fièvre Q Appelée aussi : Coxiellose, Cox Fever, Query Fever Agent infectieux : Coxiella burnetti, BGN intracellulaire Animaux porteurs de Coxiella Burnetti : bovins, ovins, caprins voire autres mammifères, reptiles Très résistante dans l environnement : Survie : 7jours dans l eau ou lait, 5 mois dans le sol, 2 ans dans des excréments de tiques Aucun moyen efficace n existe pour éliminer une contamination de l environnement Agent potentiel de bioterrorisme Les risques d exposition et de contamination humaine sont présents et fréquents surtout pendant les mises bas et avortements Kersh GJ, et al.presence of Coxiella Burnetti DNA in the environment of the United States, 2006 to Appl 2 Environ. Microbiol. 2010;76:

3 Transmission de la maladie Transmission aérienne : bactéries aérosolisées, inhalation de poussières Distance de diffusion jusqu à 40km! (en général 4 km) Un élevage excréteur représente un risque pour l homme si : Elevage cliniquement atteint et ce durant au moins 18 mois après la survenue des avortements en série Elevage comprend au moins un animal fièvre Q testé PCR+ Avec contagiosité dans un rayon de 4km autour de l élevage Pas de preuves formelles de transmission alimentaire 3

4 Clinique humaine Caractéristiques cliniques de la forme aigue Incubation : 9 à 40 jours (21 jours en moyenne) Asymptomatique 60% Syndrome pseudo-grippal (fièvre, céphalées, myalgies), pneumopathie ou hépatite, symptômes digestifs (vomissements, diarrhée) Complications des formes aigues Toute fièvre Q aigue même asymptomatique peut se compliquer d une infection chronique en particulier de valvulopathie Terrains à risque de complications Femme enceinte : hypotrophie, prématurité, avortement Risque de forme chronique si valvulopathie, prothèses cardiaques et vasculaires 4

5 Diagnostic positif de la fièvre Q aigue Si symptomatique avec immunofluorescence indirecte phase II : IgM 50 et/ou IgG 200 ou PCR positive Un sérum négatif à 28 jours de l exposition permet d éliminer une infection aigue Une sérologie positive n est pas synonyme d infection aigue active nécessitant un traitement : 50 à 90% des cas peuvent être asymptomatiques Le Centre national de référence des Rickettsies expertise et confirme les cas humains de Fièvre Q 5

6 Traitement FQ aigue symptomatique de l adulte : Doxycycline 200mg/jour pendant 15 à 21 jours (adulte sans ou avec FDR) FQ aigue symptomatique de l enfant < 8ans : Cotrimoxazole ou Cyclines si forme compliquée Le traitement est sans intérêt après guérison spontanée ou chez les patients asymptomatiques sans FDR Cardio-Vx Forme asymptomatique + FDR : pas de recommandations à ce jour Existence d un vaccin Q Vax : CI si ATCD de FQ, grossesse, allaitement, âge < 15 ans Intérêt chez les personnels exposés? Fiche thérapeutique N 9 Fièvre Q. Afssaps, 2008, 7 pages. Disponible sur storage/original/application/16458eb68a fe9747d9e313f1a.pdf Health Protection Agency, Guidelines for action in the event of a deliberate release : Q fever. June 2010, 18 pages Disponible sur Raoult D, Treatment of Q fever. Antimicrobial agents and chemotherapy 1993; 37(9): Maltezou HC, Raoult D. Q fever in children. Lancet Infect. Dis. 2002; 2(11):

7 Valréas L alerte Service des Urgences CH de VALREAS passages par an tout venant Nord du Vaucluse Sud de la Drome 7

8 DIMANCHE 18 MAI H17 4 PNEUMOPATHIES CHEZ DES SUJETS JEUNES AUX URGENCES EN 5 JOURS 8

9 Lundi 19 Mai 9h30:15 cas de pneumopathies au total vues aux urgences de Valréas Pneumopathie associée à Cytolyse hépatique, CRP élevée, pas de polynucléose AG solubles urinaires négatifs Tavanic efficace au bout de 48h (quinolone qui marche sur les germes intra cellulaire et le pneumo) Point commun aux cas: Fréquentation il y a 3 semaines de la manifestation Drome à la ferme ouvert au public de cette région Vu l'allure clinique et épidémiologique et le contexte d'exposition agricole Suspicion de cas groupés de Fièvre Q 9

10 Prise en charge de l épidémie Lundi 19 mai : suspicion forte de fièvre Q envoi des prélèvements au CNR pour confirmation diagnostique et adaptation thérapeutique Appel des centres hospitaliers locaux, du centre 15 et des médecins des environs de Valréas Mercredi 21 mai : confirmation par le CNR de séropositivité FQ Le 22 mai : Communiqué de presse du CH de Valréas Le 23 mai : courrier de l ARS aux généralistes et services d urgence du nord Vaucluse et sud Drome 10

11 Investigation épidémiologique Définition de cas Cas signalé : Toute personne résidant ou séjournant dans le sud de la Drome ou le nord du Vaucluse dans le mois précédant la date de début des signes et ayant présenté entre le 1 er mai 2014 et le 12 juin 2014 une symptomatologie infectieuse sans étiologie retrouvée Cas probable : Cas signalé qui présente un Sd pseudogrippal avec fièvre > 38,5 sans autre étiologie retrouvée et une augmentation des transaminases ou une anomalie évocatrice à la radiographie pulmonaire Cas confirmé : Cas signalé qui présente une confirmation sérologique IgM phase II >= 50 (ou IgM phase II >= 80 avec titre des Ac totaux >=320) et/ou IgG phase II >=200 et/ou une PCR positive 11

12 Courbe épidémique cas ont été signalés à l ARS et à la Cire Sud. Les investigations ont permis d identifier : Exposition suspectée Avril 45 cas confirmés 13 cas probables Mai Juin Cas confirmés Cas probables 12

13 Répartition géographique des cas probables et confirmés 13

14 Caractéristiques des 45 cas confirmés Caractéristiques socio-démographiques Age médian = 34,6 ans (min max = 15,1 75,4) Sexe ratio H/F = 0,61 17 enfants (9,9 ans (1,1 14,6)) et 28 adultes (38,7 ans (15,1 75,4)) Caractéristiques cliniques Tous les cas sont symptomatiques à prédominance respiratoire (sauf 3 co-exposés asymptomatiques) Un seul cas présentait un FdR de complication 32 passages aux urgences et 6 hospitalisations Confirmation biologique 1 ière sérologie : délai médian = 7 jours (4-11) 2 ième sérologie de confirmation : au total 43 sérologies positives 5 PCR positives dont 2 avec sérologies négatives 14

15 Principales expositions retrouvées chez les 45 cas confirmés Expositions n Animaux d élevage ( moutons et/ou vaches et/ou chèvres) Manifestation «La Drome de ferme en ferme» Ferme X 40 Animaux domestiques (chats et/ou chiens) Consommation de lait cru ou de fromage frais

16 Investigation vétérinaire Enquête dans la ferme X Exposition probable de plusieurs centaines de personnes lors de la manifestation «de ferme en ferme» Lors de la période des agnelages Investigations microbiologiques 4 PCR positives pour la Fièvre Q sur 15 (écouvillons vaginaux), 1 fortement positive ( bactéries / écouvillon) 14 sérologies positives / 15 Mesures de contrôle Fermeture de la ferme au public Antibioprophylaxie + vaccination de l élevage Stockage du fumier sous bâche 16

17 Bilan et proposition 93 cas signalés 45 cas confirmés de Fièvre Q Ferme X : source de contamination identifiée Nb inhabituel de femmes et d enfants dû au recrutement «Manifestation de ferme en ferme» Vraisemblable sous-évaluation du nombre réel de cas malgré l instauration d un dépistage par les MG et hôpitaux Possibilité de complications cardio-vasculaires et femmes enceintes Proposition de prévention en amont Contrôles vétérinaires préventifs vis-à-vis des établissements d élevage lors d ouvertures extraordinaires au public 17

18 Synergie des équipes hospitalières et de l ARS-Cire dans la prise en charge de cette épidémie Ressenti des équipes aux urgences Réactivité locale Réactivité de l ARS avec réponses adaptées Réactivité du CNR avec résultats rapides ( Pr Fournier) Efficacité du système Point d amélioration: mise à disposition de moyens en local? Un numéro dédié? 18