ADHESION LE : / / DATE DE FIN d ADHESION : / / ...

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1 PHOTO Nom : Prénom : Sexe : ADHESION LE : / / DATE DE FIN d ADHESION : / / LE RESPONSABLE LÉGAL DE L'ENFANT : Père-mère-tuteur (rayer la mention inutile) Nom : Prénom: Profession :... Employeur :... Adresse : Code postal :... Ville :... L'AUTRE PARENT : père mère (rayer la mention inutile) Nom : Prénom : Profession :... Employeur :..... Adresse (si différente ): Code postal :... Ville :... Personne à prévenir en cas de problème : Nom : Prénom : Adresse : N de tél : J'autorise une intervention médicale en cas d'urgence : OUI NON RESPONSABLE LÉGAL : Tél. domicile :... Tél. professionnel : Tél. portable : Tél. du jeune : Adresse N de sécu : Centre :... N d'alloc.caf: Centre: AUTRE PARENT : Tél. domicile :... Tél. professionnel : Tél. portable : Adresse N de sécu : Centre :... N d'alloc.caf: Centre: Avez-vous des informations particulières à nous faire parvenir? (si besoin demander la fiche médical à remplir) Je soussigné , autorise mon fils ma fille à participer aux activités organisées par l Espace Jeunes. Feuille de renseignement Photocopies des vaccinations Règlement intérieur & Autorisation parentale Une photo Adhésion de 8 euros (si chèque à l ordre des ADPEP 28) (hors CCBA : 12 euros) Fiche sanitaire Date et signature des parents : Date et signature du jeune :

2 AUTORISATION PARENTALE DE DROIT A L IMAGE Je soussigné(e) Monsieur ou Madame, responsable(s) de l enfant.. autorise l Espace Jeunes à filmer ou photographier mon enfant dans un but strictement professionnel (articles de presse, photos souvenirs, mini film d animation) Fait à Le Signature des parents AUTORISATION DE DROIT A L IMAGE (Jeune) Je soussigné(e) (nom et prénom du jeune) autorise l Espace Jeunes à me filmer ou me photographier dans un but strictement professionnel (articles de presse, photos souvenirs, mini film d animation) Fait à Le Signature du jeune AUTORISATION DE SORTIE ET RETOUR NAVETTE Je soussigné(e) Monsieur ou Madame, détenteur (trice) de l autorité parentale et du droit de garde, autorise mon enfant à rentrer seul au domicile aux différents moments suivants : o Le mercredi à partir de (mettre une heure ou barré à partir de) o Les mardis et les vendredis à partir de (mettre une heure ou barré à partir de) Les vacances scolaires : o Pour le repas de midi o Le soir à partir de 16h00 o Par la navette du soir à la destination de (préciser la commune) Je reconnais avoir été informé(e) que mon enfant sera sous mon entière responsabilité et que l espace jeunes décline toute responsabilité dès lors que les parents autorisent leur(s) enfant(s) à rentrer seul. Fait à Le Signature des parents

3 DDJS 52 - mars 03 oui non oui non Code de l'action sociale et des familles Fiche sanitaire de liaison Allergies : médicamenteuses oui non asthme oui non alimentaires oui non autres oui non Préciser la cause de l'allergie et la conduite à tenir : Cette fiche permet de recueillir les informations utiles pendant l'accueil de l'enfant. Elle évite aux parents de se démunir du carnet de santé et sera rendue au terme de l'accueil. Enfant : fille garçon Date de naissance : Nom : Prénom : Adresse : Indiquer les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre. III - Recommandations utiles : Accueil : Dates du séjour : séjour de vacances accueil de loisirs séjour dans une famille Adresse : I - Vaccinations : (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant) Vaccins obligatoires Diphtérie Tétanos Poliomyélite ou DT polio ou Tétracoq B.C.G. Dernier rappel Vaccins recommandés Hépatite B Rubéole Coqueluche Autres (préciser) Date Joindre un certificat de contre-indication du vaccin dans le cas où l'enfant n'a pas été immunisé par les vaccins obligatoires. Nota : le vaccin anti-tétanique ne présente aucune contre-indication. Préciser si l'enfant porte des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc...? IV - Responsable légal de l'enfant : Nom : Prénom : Adresse pendant le séjour : Tél. domicile : travail : portable : Nom et tél. du médecin traitant (facultatif) Je soussigné, responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Signature (précédée de la mention lu et approuvé) : Date : II - Renseignements médicaux : L'enfant doit-il suivre un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (dans leurs boîtes d'origine, avec la notice, et marquées au nom de l'enfant). Attention : aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L'enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes? A remplir par le directeur du centre à l'attention de la famille Coordonnées de l'organisateur : Observations : Rubéole Varicelle Angine Scarlatine Coqueluche oui non oui non oui non oui non oui non Otite Rougeole Oreillons Rhumatisme articulaire aigu oui non oui non oui non oui non

4 Contact : PILANDON Mickael Directeur de l'espace Jeunes De la Communauté de Communes de la Beauce Alnéloise espacejeunes.ccba@orange.fr / PÉRISCOLAIRE MERCREDIS VACANCES L'Espace Jeunes est ouvert pour les adolescents de 11 / 17 ans Horaires d'ouverture : Périscolaires : - le mardi et le vendredi, de 16h30 à 18h30 - le mercredi, de 12h à 18h30 (retour aux communes en navette) Vacances : du lundi au vendredi, de 10h à 18h et en fonction du planning d activités. (retour aux communes en navette)

5 1. CONDITION D ACCÈS AUX ACTIVITÉS Ce règlement est à conserver Le jeune désirant fréquenter «l Espace Jeunes» doit être collégien ou avoir 12 ans. Aucune dérogation n est possible. Le jeune désirant avoir accès aux activités doit faire remplir par ses parents un dossier d inscription. Une inscription est valable pour la durée d une année à compter de la date d inscription. Cette inscription se fait auprès du directeur de la structure. Il est possible de s inscrire tout au long de l année. Le montant de l adhésion est défini chaque année par la commission Enfance Jeunesse de la CCBA et son règlement doit être effectué auprès du directeur de l espace jeunes. 2. INSCRIPTIONS AUX ACTIVITÉS ET FONCTIONNEMENT Activités du périscolaire a) Mardi et Vendredi L'Espace Jeunes est ouvert de 16h30 à 18h30. Aucune inscription hormis l adhésion n est obligatoire. Les jeunes viennent librement à l'espace jeunes, cependant toute sortie est définitive. b) Mercredis Deux fonctionnements selon les heures : De 12h00 à 14h00 et de 16h30 à 18h30 : les jeunes viennent librement à l espace jeunes pendant ces horaires et aucune inscription n est obligatoire hormis l adhésion. De 14h00 à 16h30 : la participation aux activités proposées est obligatoire, tout jeune ne souhaitant pas y participer est libre de partir avant le début des activités. Certaines activités peuvent nécessiter une inscription, celles-ci sont notifiées dans le programme. Le jeune a l obligation de rester pendant tout le déroulement de l activité. Lorsqu un jeune souhaite quitter la structure, sa sortie est définitive sauf avec justification écrite d une pratique associative (sport ) c) Vacances L inscription est obligatoire pour participer à toutes les activités organisées. Les jeunes ne peuvent sortir de l enceinte de l espace jeunes seulement à la fin des activités (12h30 pour ceux qui rentrent manger chez eux, 16h30 pour les autres). d) Note concernant les inscriptions L inscription est faite auprès du directeur de l espace jeunes grâce à la fiche d inscription disponible avec les plannings des mercredis ou celui des vacances. La fiche d inscription est à renvoyer à l espace jeunes. L inscription est prise en compte à la réception de celle-ci et est traitée par ordre de réception. Aucune inscription n est prise par téléphone, cependant les fiches envoyées par mail seront acceptées mais uniquement si elles sont signées. Pour certaines sorties une contribution financière supplémentaire pourra être demandée. Elle sera fixée en fonction du coût total de la sortie et devra être réglée auprès du directeur de l Espace Jeunes. Le paiement des sorties doit être fait dans la semaine qui précède la sortie, sous peine de perdre l inscription. Une fois la sortie réglée, il est impossible de se désinscrire. En cas d absence à la sortie un remboursement pourra être effectué si le motif d absence est lié à l état de santé du jeune (un certificat médical sera alors demandé il doit être fourni dans les 15 jours suivant l absence). Les jeunes ayant réservé, mais non présents lors de l activité devront justifier de leur absence et les parents ou responsables légaux seront avertis. Dans le cas d un départ anticipé, une autorisation parentale devra être présentée à l équipe d encadrement. 3. VIE DE L ESPACE JEUNES : Accès à la salle informatique et équipement de jeux vidéos Cette salle est utilisée en priorité pour des temps de recherche, pour les cours ou dans le cadre d activité encadrée. L accès à la salle informatique se fait uniquement avec l autorisation de l équipe d animation. Celle-ci est fermée pendant les temps d activités et est en accès libre sur les plages horaires suivantes : - Mardi et vendredi : de 18h à 18h30 - Mercredi et vacances : de 17h30 à 18h30 La PS3 n est autorisée qu en dehors des temps activités et sur les mêmes plages horaires que la salle informatique. Accès à la cuisine du personnel L accès à la cuisine est strictement interdit, les jeunes disposant d un frigo et d un micro-onde dans la salle détente. Le four est aussi mis à disposition pendant les vacances dans la grande salle. Accès à la réserve de matériel L accès doit obligatoirement être demandé à l équipe d animation. Règles de vie: Respecter l équipe d encadrement ainsi que les autres jeunes fréquentant la structure Respecter les conditions de fonctionnement de l Espace Jeunes Respecter les locaux et le matériel mis à disposition (toute dégradation pourra faire l objet d une demande de remboursement ) Signaler toute prise de médicaments à l équipe d encadrement, celle-ci devant faire l objet d une prescription médicale. Respecter l interdiction de fumer dans l enceinte de l Espace Jeunes (locaux, extérieurs et pendant les sorties) Être responsable de ses actes et venir dans un bon état d esprit avec l envie de s investir dans les activités proposées. Les boissons alcoolisées et produits stupéfiants ne sont pas autorisées au sein de la structure. La structure décline toute résponsabilité en cas de perte, de déterioration ou de vol d objets personnels il est vivement recommandé de ne pas laisser votre jeune en possesion d objet de valeur( portable, bijoux,argent ) 4. SANCTIONS EN CAS DE NON-RESPECT DU RÈGLEMENT : En cas de non-respect du règlement, le jeune s'expose des sanctions qui vont de l avertissement oral à l exclusion temporaire ou définitive. En signant ce règlement, j admets en avoir pris connaissance et je suis prêt à engager ma responsabilité quant à son respect. Date et signature du jeune : Date et signature des parents : a) Note concernant la restauration et les navettes L Espace Jeunes ne disposant pas d un service de restauration, les repas seront à la charge des familles. Les jeunes n ont pas la possibilité de sortir de la structure pour acheter à manger. Pendant les vacances, une navette est mise en place par la CCBA, il est nécessaire d effectuer la demande de passage auprès de l Espace Jeunes.