Les pharmaconutriments azotés

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1 Les pharmaconutriments azotés DESC réanimation Laurène Trapes Décembre 2007

2 Définition AA Deux rôles : Nutritionnel : apport azoté Propriétés métaboliques et immunitaires régulatrices à doses plus fortes

3 Définition Acide amines essentiels Ex : lysine AA conditionnellement indispensables Glutamine Arginine Taurine Glycine Alpha cétoglutarate d ornithine Nutrition : Apports azotés nécessaires + pharmaconutriment

4 Support nutritionnel : rappels Nutrition artificielle si incapacité prévue de s alimenter de plus de 5 à 10 jours Nutrition entérale de préférence dans les 24/48 heures Nutrition parentérale si CI à la NE Atrophie de la muqueuse digestive Suralimentation Hyperglycémie Augmentation des complications infectieuses Mortalité augmentée chez les patients instables JPEN vol27 No5

5 Relations entre les pharmaconutriments QuickTime et un décompresseur TIFF (LZW) sont requis pour visionner cette image. Nutr Clin Metabol 2001 ; 15 :

6 Rôle de la dénutrition et des pharmaconutriments QuickTime et un décompresseur TIFF (LZW) sont requis pour visionner cette image. Nutr Clin Metabol 2001 ; 15 :

7 Glutamine 50% AA libres de l organisme Augmentation des besoins en situation de stress (jusqu à 50% de déplétion) Produite au niveau des muscles Consommée par le TD, les reins, les cellules immunitaires

8 Glutamine Mode d action (études animales et humaines): Substrat énergétique des cellules à renouvellement rapide Entérocytes : limite perméabilité TD, diminue atrophie muqueuse (voie IV ou PO)gastroenterology1994;107: lymphocytes : préservation du taux d IgA Sécrétion de cytokines anti-inflammatoires Précurseur du glutamate incorporé dans le glutathion Transporteur de NH4+. Régulation acido-basique Précurseur des bases puriques et pyrimidiques Régulateur du volume cellulaire (swelling)

9 Glutamine Mode de préparation : Instable en solution surtout lors stérilisation Peu soluble dans l eau Dipeptiven : alanyl-gln. Libération par les peptidases (sang, membranaires)

10 Glutamine Étude prospective, randomisée en double aveugle. D richard. Nutrition1997 vol 13 Réanimation Nutrition parentérale 84 patients Résultats : Survie à 3 semaines identique Amélioration de la survie à 6 mois.(0,57 vs 0,33) Diminution du coût d hospitalisation en USI et globale de 25 et 15% respectivement Rôle dans la prévention des décès tardifs dus aux complications d une hospitalisation prolongée

11 Glutamine Recommandations canadiennes pour le support nutritionnel chez les patients ventilés Métanalyse d études randomisées chez des patients ventilés Par voie entérale, utilisation réduite aux brûlés et traumatisés. Données insuffisantes pour la recommander en réanimation pas d effet sur la mortalité, tendance a diminuer les infections Par voie IV, recommandée chez les patients de réanimation. Données insuffisantes pour recommander un apport IV associé àune NE jpen 2003.vol27. No5

12 Glutamine Étude contrôlée randomisée en double aveugle multicentrique. Dr Dechelotte Crit care med 2006vol 34 Patients de réanimation Nutrition parentérale> 5 jours Ttt 5 à 10 jours 114 patients Résultats : Moins de complications (0,41 vs 0,61) surtout infectieuses (0,45 vs 0,71) En particulier pulmonaires (10 vs19) Tendance à une durée de ventilation moindre (2jours vs5) Pas d incidence sur la mortalité à6 mois Moins d hyperglycémie, moins de recours à l insuline

13 Glutamine Rôle de la voie d administration Iv versus po 70% d extraction lors du premier passage splanchnique si po Am J Physiol 278 (2000), pp. E593E602 Effet saturable Am J Physiol 278 (2000), pp. E593E602 Nécessité de fortes doses Nécessité d études effet doses

14 Arginine Précurseur du NO et dérivés Réponse inflammatoire et immunitaire Précurseur des polyamines Contrôle de la division et différenciation cellulaire Amélioration de la réponse immunitaire Stimule la sécrétion de GH Amélioration du bilan azoté Amélioration de la cicatrisation

15 Arginine QuickTime et un décompresseur TIFF (LZW) sont requis pour visionner cette image. QuickTime et un décompresseur TIFF (LZW) sont requis pour visionner cette image.

16 Arginine Pb : étude sur des mélanges complexes Notion de nutraceutique Nutr Clin Metabol 2001 ; 15 : Effets prouvés en chirurgie en post op et pré op.

17 Arginine Bénéfice de l augmentation du NO? NNE et HTAP dans le sepsis, choc septique à résistances hautes chez l enfant Dysfonction cardiaque due au TNF et NO dans le sepsis Agents oxydants : effets antimicrobiens et vasodilatateurs. Excès : SDMV Ccmed 2003 ; 31 :

18 Arginine Recommandations canadiennes pour le support nutritionnel chez les patients ventilés 2 études de niveau 1 pas d effet sur la mortalité et les infections 12 études de niveau 2 : effets retrouvés Après métanalyse : l arginine ne doit pas être utilisée chez les patients de réanimation Augmentation potentielle de la mortalité surcoût important d un traitement jpen 2003.vol27. No5

19 Arginine Confirmation de ces résultats depuis Excès de mortalité? G Bertolini int car med.29(2003): : Randomisée, multicentrique, contrôlée Sepsis sévère 39 patients décès 44% vs 14% pour EN enrichi vs PN. Arrêt prématuré de l étude NE enrichie vs standard : pas de différence sur des patients de réanimation H Kieft int car med.31(2005): Randomisée, multicentrique, contrôlée, double aveugle 597 patients Pas de différence sur la mortalité, complications, durée d hospitalisation, coût, durée ventilation

20 Taurine Deuxième AA le plus important AA essentiel chez enfant, Nné, stress Fonctions (études animales) Conjugaison des acides biliaires, production et régulation des sels biliaires Homéostasie calcique Propriétés anti oxydantes et immunomodulatrices Neuromodulation, fonctions rétiniennes Besoins d études complémentaires

21 Alpha cétoglutarate d ornithine Fonctions Précurseur de la glutamine et de l arginine Précurseur de la proline AA limitant dans la synthèse du collagène Stimule la sécrétion d insuline : anabolisant Améliore la cicatrisation Manque d études significatives

22 Conclusion Concept purement alimentaire de la nutrition obsolète Efficacité de la GLN Absence de consensus pour les autres A approfondir Doses optimales Associations de pharmaconutriments Patients cibles