REMARQUES IMPORTANTES

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1 ANNEE DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION DE FONCTIONNEMENT ORDINAIRE Dénomination de l Association : Écrire le titre en entier et en lettres capitales Référence à rappeler : Les demandes de subventions doivent être adressées en double exemplaire avant la fin juin 2015 délai de rigueur au Service du Budget - CS LE MANS cedex 9 Auprès de quelle collectivité sollicitez-vous une subvention? VILLE DU MANS ou LE MANS METROPOLE S agit-il? d une première demande du renouvellement d'une demande REMARQUES IMPORTANTES Seuls peuvent obtenir une subvention les associations ou organismes à but non lucratif déclarés en Préfecture et présentant un intérêt local. Après avoir complété le présent imprimé comprenant 6 pages, l association ou l organisme joindra toutes justifications nécessaires à l instruction et à la bonne compréhension de son dossier, notamment un compte-rendu financier attestant de la conformité des dépenses affectées à l objet de la subvention quand celle-ci finance une action déterminée. CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATION Accusé de réception envoyé le : Date et cachet de réception de la demande Subvention accordée en 2015: Avis de la commission : Décision pour l'année 2016 :

2 Identification du demandeur Nom du représentant légal :... Qualité :... Nom de la personne chargée du suivi du dossier :... Qualité :... N de SIRET (n INSEE) :... N de récépissé en Préfecture :... (OBLIGATOIRE) Adresse du siège social : Code postal :... Commune :... Adresse de correspondance, si différente du siège : Code postal :... Commune :... Tél :... Fax :... Mail :... Agrément(s) et/ou reconnaissance d'utilité publique dont bénéficie éventuellement l'organisme (type, n et dates à préciser) : Fédérations et organismes auxquels est éventuellement affiliée l'association : Nombre d'adhérents à l'association : Nombre de salariés permanents de l'organisme : soit en équivalent temps plein (ETP) : dont emplois aidés : Nombre de bénévoles : Évaluation des mises à disposition gratuites (locaux, matériel, personnels) dont bénéficie l'association : * par la collectivité : * par d'autres organismes : Évaluation des dons en nature dont bénéficie l'association : Synthèse du projet pour lequel la subvention est sollicitée (objectifs poursuivis, déroulements des actions, publics visés ) :

3 Tableau à compléter obligatoirement par l'association COMPTE DE RESULTAT Définitif exercice N-1 Prévisionnel exercice N en cours Prévisionnel exercice N +1 Vente de produits ou de prestations Subventions d'exploitation - dont Conseil Général de la Sarthe - dont État - dont Région - dont Communauté de communes - dont Commune - dont autres Autres produits de gestion courante Cotisations Reprises sur amortissements et provisions Produits financiers Produits exceptionnels TOTAL DES PRODUITS Achats Autres charges externes et services extérieurs (locations, réparations, assurances ) Impôts et taxes Rémunération du personnel Charges sociales Autres charges de gestion courante Dotations aux amortissements et aux provisions Charges financières Charges exceptionnelles TOTAL DES CHARGES EXCEDENT OU DEFICIT

4 Attestation A remplir si vous estimez ne pas avoir reçu plus de ou d aides publiques, selon le cas, au cours de vos trois derniers exercices Conformément à la décision 2012/21/UE de la commission européenne du 20 décembre 2011 et au règlement (UE) no 360/2012 de la commission du 25 avril 2012 qui étend l exemption des aides accordées sous forme de compensation de service public à une même entité sur une période de trois exercices fiscaux dont le montant total n excède pas (de minimis spécifique aux services d intérêt économique général-sieg-) Je soussigné(e),... représentant(e) légal(e) de l'association, (nom et prénom) Atteste que l association n a pas bénéficié d un montant total d aides publiques spécifiques supérieur à sur trois exercices. Fait, le... à... Signature Le règlement de la Commission (CE) n 1998/2006 du 15 décembre 2006, concernant l application des articles 106 et 107 du traité sur le fonctionnement de l Union européenne aux aides de minimis excluant les aides dont le montant total par entreprise sur une période de trois exercices fiscaux n excède pas est toujours applicable («de minimis général»). A compléter obligatoirement par toute association sportive Enfants Licenciés (saison 2014/2015) Hommes Femmes ans Adultes dont + de 60 ans Total licenciés.. Nombre de salariés :... dont... titulaires du Brevet d'état Nombre total d'heures mensuelles rémunérées :... Emploi bénéficiaire d'un dispositif spécifique : OUI NON (rayer la mention inutile) Si OUI, lequel :

5 Déclarations sur l'honneur Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toute demande (initiale ou renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n'est pas le représentant légal de l'association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d'engager celle-ci. Je soussigné(e),... représentant(e) légal(e) de l'association, (nom et prénom) - certifie que l'association est régulièrement déclarée ; - certifie que l'association est en règle au regard de l'ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ; - certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l'ensemble des demandes de subventions introduites auprès d'autres financeurs publics ainsi que l'approbation du budget par les instances statutaires ; - demande une subvention de :... Toute subvention supérieure ou égale à entraîne un conventionnement obligatoire à établir avec la collectivité (décret du 06 juin 2001) - précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire ou postal de l'association : Nom du titulaire du compte :... Banque :... Domiciliation :... Code Banque Code Guichet Numéro de compte Clé RIB Fait, le... à... Signature Attention Toute fausse déclaration est passible de peines d emprisonnement et d amendes prévues par les articles et du Code Pénal. Le droit d accès aux informations prévues par la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s exerce auprès du Service ou de l établissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier. Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à la gestion des subventions versées. Conformément à la loi «Informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au Service du Budget, Hôtel de Ville, CS Le Mans cedex 9. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant

6 Pièces à joindre au dossier pour toute demande de subvention Vous devez joindre : Avis de situation au répertoire national des entreprises et de leurs établissements (SIRET) (contact : INSEE tél : ) Récépissé de déclaration de l'association à la préfecture, si première demande Liste des administrateurs et leur fonction ; composition du bureau Copie du procès verbal de la dernière assemblée générale Compte-rendu de l'emploi de la subvention de l'année précédente (1) Statuts à jour de l'association, si première demande ou modification intervenue Derniers comptes annuels certifiés (2) et approuvés par l'assemblée générale y compris le bilan avec avoirs et valeurs mobilières de placement Un relevé d'identité bancaire (RIB) libellé au nom de l'association Budget détaillé de l'exercice en cours Budget du prochain exercice (2016) Le cas échéant, échéanciers de remboursement des emprunts contractés Une enveloppe libellée à l'adresse à laquelle l'accusé de réception de la demande de subvention sera envoyé (1) Lorsque la subvention est affectée à une action déterminée, il doit s agir d un compte-rendu financier (cf modèle en ligne sur le site internet (2) L'article L du Code de Commerce impose à toute association qui reçoit annuellement des autorités administratives ou des établissements publics à caractère industriel et commercial, une ou plusieurs subventions dont le montant global est supérieur à (seuil fixé par décret du 21 mars 2006) de : - établir chaque année un bilan, un compte de résultat et une annexe - nommer au moins un commissaire aux comptes et un suppléant - publier, dans des conditions déterminées par décret, ses comptes annuels et le rapport du commissaire aux comptes Pièces à fournir a postériori Si subvention pour un objet ou une action spécifique donnant lieu à une convention : Dans le cadre d un contrôle : Compte rendu financier concernant l action subventionnée et tout autre document mentionné dans la convention Tous documents demandés dans le cadre d un audit par les représentants de la collectivité relatifs au fonctionnement de l association et aux résultats de l activité

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