POLITIQUE JEUNESSE DEPARTEMENTALE «ACTIONS CITOYENNES» DEMANDE DE SUBVENTION AU TITRE DE L ANNEE 2014

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1 POLITIQUE JEUNESSE DEPARTEMENTALE «ACTIONS CITOYENNES» DEMANDE DE SUBVENTION AU TITRE DE L ANNEE 2014 TITRE DE L ASSOCIATION Adresse du siège social. Numéro SIRET Code APE ou NAF : Téléphone Date et n de récépissé de déclaration à la Préfecture :.. /.. /. Numéro : Date d insertion au Journal Officiel :.. /.. /. Agrément Personne en charge du dossier Nombre de membres de l association : Qualité Identité Domiciliation Contact Téléphone / mail Président Trésorier Secrétaire MONTANT DE LA SUBVENTION SOLLICITEE :.

2 LE PROJET INTITULE DU PROJET : DATES DU PROJET :. DIAGNOSTIC TERRITORIAL ET FAISABILITE DU PROJET TERRITOIRE D INTERVENTION : DESCRIPTIF DU PROJET : OBJECTIFS DU PROJET :

3 CALENDRIER DU PROJET : NOMBRE DE JEUNES IMPLIQUES DANS LE PROJET. PUBLIC CIBLE : PARTENARIATS : EVALUATION Citoyenneté Objectifs Actions menées Résultat attendu Indicateurs Outils utilisés Conduite de projet Partenariats Impacts sur l environnement des jeunes

4 BUDGET PREVISIONNEL DU PROJET DEPENSES RECETTES Désignation obtenu Demande année N-1 Demandé année N Désignation obtenu Demande année N-1 Demandé année N Achats Charges externes Ventes de produits et produits statuaires Cotisations - billetterie Ventes diverses Autres services extérieurs Subventions Personnel extérieur Rémunération d'intermédiaires Publicité, publications Transport de biens Déplacements, missions Frais postaux Etat Conseil Régional Conseil Général E.P.C.I (Communauté Urbaine, Communauté d'agglomération, Communauté de communes ) Pays - Syndicat mixte Impôts - Taxes Taxes sur les salaires Autre Charges de personnel Autres produits de gestion courants Salaires et appointements Produit d'activités Charges de Sécurité sociale Autres charges sociales Charges financières Produits financiers Intérêt des emprunts Autres charges financières Charges exceptionnelles Dotation aux amortissements Bilan du projet certifié conforme (Signature du Président ou Trésorier) Page 1/3

5 COMPTE DE RESULTAT DE L'ASSOCIATION Charges directes affectées à l'association 60 - Achat Prestations de services Achats matières et fournitures en Ressources directes affectées à l'association 70 - Vente de produits finis, prestations de services, marchandises Autofinancement 74 - Subventions d'exploitation en Autres fournitures Union Européenne 61 - Services extérieurs Etat: Locations immobilière Entretien et réparation Assurance Documentation Divers 62 - Autres services extérieurs Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publication Déplacement, missions Services bancaires, autres 63 - Impôts et taxes Impôts et taxes sur rémunération Autres impôts et taxes 64 - Charges de personnel Ministère de. Ministère de. Conseil Régional Service. Conseil Général Service. Communauté Urbaine / Communauté d'agglomération Communauté de communes Pays - Syndicat mixte Commune (s): Organismes sociaux (CAF.) Autres privés Rémunérations des personnels Charges sociales Autres charges de personnel 65 - Autres charges de gestion courante 75 - Autres produits de gestion courante Cotisations, dons ou legs (monétaire) 66 - Charges financières 76 - Produits financiers 67 - Charges exceptionnelles 68 - Dotation aux amortissements Charges indirectes Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres Total des charges indirectes CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES 78-Reports (ressources non utilisées sur l'année N ainsi que les précédentes années) Ressources indirectes Total des produits indirects 86 - Emplois des contributions volontaires en nature 87 - Contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole Bénévolat Prestations en nature Dons en nature RESULTAT DE L'EXERCICE (DEFICIT OU EXCEDENT) Compte de résultat de l'association certifié conforme (Signature du Président ou Trésorier) page 2/3

6 BILAN FINANCIER DE L'ASSOCIATION ACTIF ACTIF IMMOBILISE PASSIF CAPITAUX PROPRES Immobilisations incorporelles Frais d'établissement Avances et acomptes Immobilisations corporelles Terrains Constructions Avances et acomptes Immobilisations financières Participations créances Prêts ACTIF CIRCULANT Stock en cours Marchandises Matière première Subventions à recevoir Avances et acomptes versés sur commande Capital / Fonds associatif Subvention d'investissement Réserve Report à nouveau Résultat de l'exercice AUTRES CAPITAUX Provisions pour risques et charges Dette Fournisseurs et compte rattachés Dettes fiscales et sociales Autres dettes Avances et acompte reçus sur commandes Emprunts à moins d'un an Produits constatés d'avance Créances d'exploitation Créances client Valeurs mobilières de placement Disponibilité Caisse Charges constatées d'avance Charges à répartir sur plusieurs exercices Bilan financier de l'association certifié conforme (Signature du Président ou Trésorier) page 3/3

7 PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT AU DOSSIER - Copie des statuts de l association (s il s agit d une première demande), - Copie de la déclaration de l Association au Journal Officiel (s il s agit d une première demande), - RIP ou RIB de la structure (Ce compte doit obligatoirement être ouvert au nom de l Association et non à celui d un de ses membres. Il doit correspondre à l appellation exacte de l Association telle que déclarée en Préfecture), - Rapport moral de l association sur l année N-1, - Copie de l immatriculation au répertoire SIRENE et n SIRET de l Association, - Le dossier devra être transmis accompagné d un courrier de demande de subvention à l attention de «Monsieur le Président du Conseil Général du Nord». A retourner a l Hôtel du Département Direction Sport Jeunesse - Service Jeunesse 51, rue Gustave Delory Lille cedex Avant le 30 mai 2014 Il ne sera donné aucune suite aux dossiers incomplets Je soussigné,..., Président de l Association, engage celle-ci à satisfaire aux contrôles réglementaires découlant de l attribution d une subvention (justification de l emploi des fonds accordés, compte financier en fin d exercice, présentation de toute facture ou pièce comptable sur demande de la collectivité). A ; le. Le Président

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