Durée et arrêt du traitement par la méthadone

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Marthe Larivière
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1 Durée et arrêt du traitement par la méthadone Maroussia Wilquin Psychiatre Addictologue CH ABBEVILLE

2 La Méthadone Une dépendance assistée? et/ou Un chemin vers l abstinence?

3 Quelques questions récurrentes Combien de temps ça dure? Combien s en sortent? Combien guérissent? Est-ce un traitement à vie? Est-ce que c est vraiment bien de prendre ça aussi longtemps? Est-ce qu on arrête un jour?

4 Quelques questions récurrentes et inappropriées Combien de temps ça dure? Combien s en sortent? Combien guérissent? Est-ce un traitement à vie? Est-ce que c est vraiment bien de prendre ça aussi longtemps? Est-ce qu on arrête un jour?

5 Est-ce qu on arrête un jour? «Les opinions sont contrastées, on constate un imbroglio entre les critères scientifiques et les considérations basées sur les valeurs morales prioritaires» Jean-Pierre Jacques Flyer n 16 2 Positions Extrêmes Traitement à vie (exemple du diabète) - Une comparaison peu pertinente en addictologie Depuis toujours, des personnes mettent fin à leur dépendance (tabac, alcool, opiacés ) avec ou sans suivi médical - Une vision stigmatisante et peu aidante pour s affranchir de sa dépendance Traitement de courte durée (devant forcement être arrêté, le plus vite possible) - Une position idéologique L arrêt est réalisable pour certains, mais n est pas un objectif réaliste pour tous!

6 Jean-Pierre Jacques - Flyer 16 Quelques morceaux choisis «On reproche au traitement ce qui est à imputer à la «maladie» ; s'il y a indication de substitution, c'est bien parce que le sujet est dépendant» «Lorsqu un sujet échoue dans ses tentatives à abandonner la substitution, cela ne permet pas d en contester l indication, mais cela nous rappelle l aspect énigmatique et chronique de la dépendance» «Cette chronicité de la substitution est d'autant mieux défendable que les substituts, méthadone et buprénorphine, sont des molécules providentiellement dépourvues de toxicité médicale en usage chronique» «certains sujets infirment par leur évolution cette prétendue irréversibilité et sortent de leur dépendance»

7 La méthadone, pour quoi faire? Quand l arrêter? Quels sont les risques? Comment se passe l arrêt en pratique?

8 La méthadone, pour quoi faire?

La méthadone, une alternative au sevrage et à l idéal d abstinence Années 60 Premières expérimentations à New-York de la méthadone par Dole, Nyswander & Kreek Constat que chaque tentative de sevrage

9 La méthadone, une alternative au sevrage et à l idéal d abstinence Années 60 Premières expérimentations à New-York de la méthadone par Dole, Nyswander & Kreek Constat que chaque tentative de sevrage échouée rend la tentative ultérieure plus difficile encore, avec de surcroit une dégradation de l état de santé à Taux de rechute jusqu à 95% après un sevrage La méthadone se destine aux personnes n ayant pu arrêter l héroïne par elles-mêmes!

10 Les objectifs de la méthadone ne sont pas l abstinence (+ de références bibliographiques ) à Diminution de la mortalité, d un facteur 3 à 7 à Réduction des pratiques à risque (injection ) à Réduction des séroconversions (VIH, VHC ) à Amélioration de la santé mentale et physique à Diminution de la consommation de substances illicites à Réduction de l activité criminelle à Diminution des coûts pour la société

Les objectifs de la méthadone ne sont pas l abstinence (+ de 10 000 références bibliographiques ) En résumé, les TSO donnent du temps aux patients et aux soignants.

11 Les objectifs de la méthadone ne sont pas l abstinence (+ de références bibliographiques ) En résumé, les TSO donnent du temps aux patients et aux soignants. Le suivi au long cours est possible. Les patients meurent moins, améliorent leur état de santé et leur bien-être tout en répondant aux impératifs de santé publique (prévention du VIH, de l hépatite C, réduction des coûts d hospitalisation ) à Diminution de la mortalité, d un facteur 3 à 7 à Réduction des pratiques à risque (injection ) à Réduction des séroconversions (VIH, VHC ) à Amélioration Si l abstinence de la santé est l objectif mentale à et court physique terme, à Diminution il de faut la consommation préférer un sevrage de substances! illicites à Réduction (hospitalier de l activité criminelle ou ambulatoire) à Diminution des coûts pour la société

12 La méthadone, pour quoi faire? Quand l arrêter?

13 Les facteurs environnementaux ont une importance majeure (1/2) Exemple d un «manuel» canadien sur l arrêt de la méthadone (Flyer 41)

14 Les facteurs environnementaux ont une importance majeure (2/2) Exemple d un «manuel» canadien sur l arrêt de la méthadone (Flyer 41)

15 La méthadone, pour quoi faire? Quand l arrêter? Quels sont les risques?

16 L arrêt doit s appréhender sous l angle de la Réduction Des Risques et des Dommages (RDR&D) Le souhait du patient est la priorité! Une demande d arrêt doit être écoutée, sinon elle se fera sans accompagnement! L arrêt ne doit pas être motivé par la pression d un proche («quand est-ce que tu diminues?») ou d un professionnel de santé!

17 Le sevrage rend plus vulnérable au risque d overdose Strang et al. 137 personnes inscrites dans un programme de sevrage (recevant ou non un traitement par méthadone) 37 parvenus à une abstinence totale 5/37 (13,5%) sont décédés (aucun décès chez les patients toujours en traitement) «Les patients considérés comme guéris car devenus abstinents, sont ceux qui ont le risque de mortalité par overdose le plus élevé lors d une reconsommation»

Une mortalité post-sevrage supérieure à celle d un usager d héroïne (Cornish et al. Etude sur plus de 5000 patients) Une mortalité multipliée par 4 dans les semaines suivant l arrêt du traitement!

18 Une mortalité post-sevrage supérieure à celle d un usager d héroïne (Cornish et al. Etude sur plus de 5000 patients) Une mortalité multipliée par 4 dans les semaines suivant l arrêt du traitement! Une mortalité supérieure à celle liée à la consommation d héroïne! Cornish et al. Risk of death during and after opiate substitution treatment in primary care: prospective observational study in UK General Practice Research Database. BMJ 2010;341:c5475 doi: /bmj.c5475

«L évolution extrêmement fréquente vers un

prétendument «désintoxiqués» des opiacés,

tout prise d opiacé (héroïne et méthadone).

19 «L évolution extrêmement fréquente vers un éthylisme sévère parmi les patients prétendument «désintoxiqués» des opiacés, héroïne ou méthadone» Jean-Pierre Jacques Maremmani et al. (2014) Discussion autour du cas d un patient ayant développé une alcoolo-dépendance majeure après arrêt de tout prise d opiacé (héroïne et méthadone). Les prises d alcool ont totalement régressé après réintroduction d une substitution opiacée

20 La méthadone, pour quoi faire? Quand l arrêter? Quels sont les risques? Comment se passe l arrêt en pratique?

traitement Mais l arrêt doit probablement s envisager quand le

nombreuses méthodes, non validées, sont évoquées par les usagers

21 Pas de recette miracle! Aucun consensus sur le moment à partir duquel on peut arrêter le traitement Mais l arrêt doit probablement s envisager quand le risque de reconsommation et donc d overdose, est le plus faible De nombreuses méthodes, non validées, sont évoquées par les usagers (forums), dans la littérature scientifique, dans les médias La méthode chinoise L Ultra Rapid Detox La réduction progressive

22 La diminution graduelle semble être la méthode la plus efficace, la plus sûre L arrêt en pratique à La diminution graduelle (il n y a pas d urgence!!) X mg 40 mg 1 Diminution par pallier de 5 à 10 mg, toutes les 1 à 2 semaines 30 mg 20 mg 10 mg 2 A 20 mg, diminution plus progressive 3 Diminution de plus en plus graduelle pour limiter le manque 0 mg L objectif de la réduction graduelle à Limiter le risque de rechute Lorsque la posologie est la plus basse : Survenue de signes de manque (douleurs, insomnies...) à C est à ce moment que les facteurs environnementaux doivent être considérés à Il est nécessaire que le patient soit pleinement informé

23 Comme la mise en place du traitement, l arrêt de la méthadone est une indication médicale qui nécessite le consentement et le désir du patient En complément Se rappeler que le premier mois après l arrêt du traitement expose particulièrement le patient au risque d overdose L arrêt du MSO ne signifie pas l arrêt du suivi dans sa globalité Le suivi médico-psycho-social peut être poursuivi après le sevrage! La reprise du MSO n est pas un échec, d autant plus si elle permet d éviter une rechute dangereuse!

24 En résumé L objectif de cette réflexion n est ni de promouvoir, ni de dissuader l arrêt du traitement Il est essentiel d évaluer les facteurs de réussite et de difficultés propres à chacun Reconsommation avec risque accru de décès Prise compensatoire d alcool ou de benzodiazépines

25 En résumé L arrêt du traitement n est ni une urgence, ni une obligation. Ce doit être avant tout un souhait du patient et de lui seul En pratique, l arrêt est un processus progressif et nécessite une pleine adhésion du patient Enfin, se rappeler que «Si l abstinence est possible pour certains, elle n est pas un objectif réaliste pour tous» (Jean-Pierre Jacques)

26 Tout comme l instauration du traitement, l arrêt doit se placer sous l angle de la RDR&D! MSO CSAPA PES Généraliste RDR = Soin SCMR Hébergement social Pharmacien CAARUD

Supports d informations et bibliographie pour accompagner la demande

méthadone plus difficile à arrêter que l héroïne?

27 Supports d informations et bibliographie pour accompagner la demande d arrêt Flyer 41 Questionnaire sur l arrêt du traitement Flyer 55 La méthadone plus difficile à arrêter que l héroïne? Fiche Patient Arrêt de la méthadone (disponible sur demande à revue.leflyer@gmail.com) Guide «comment prévenir les overdoses» & Plaquette méthadone 14 points Pour informer sur le risque d overdose à l issue de la période de sevrage

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